有機(jī)磷中毒課件

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷與治療

現(xiàn)狀一、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我國非常多見。二、有機(jī)磷農(nóng)藥自殺是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題。三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是所有中毒事件中最常見的一種。

有機(jī)磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，易揮發(fā)，有特征性的大蒜臭味，除敵百蟲外，一般難溶于水。毒性分類劇毒類

對硫磷（1605、一掃光）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷等

高毒類

甲胺磷、敵敵畏、氧樂果、稻瘟凈等

中度毒類

敵百蟲、樂果、三唑磷、毒死蜱等

低毒類

馬拉硫磷（馬拉松）、氯硫磷、殺螟松等病因生產(chǎn)性中毒：皮膚、呼吸道使用性中毒：皮膚、呼吸道生活性中毒：自服、誤服吸收和代謝經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收肝臟濃度最高在肝臟內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化一般氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后24小時(shí)內(nèi)通過腎由尿排泄，48小時(shí)后可完全排除體外發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)口服中毒10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2—6天發(fā)病。臨床表現(xiàn)可有接觸部位的局部損害，如皮膚粘膜的炎癥、水泡、剝脫等。膽堿能危象：是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加?；颊叨嗪?、瞳孔縮小、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，尿頻、大小便失禁，支氣管痙攣和分泌物增加，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫，心跳減慢。毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）

煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

肌張力增強(qiáng)、肌纖維震顫，肌束顫動、心率加快、甚至全身抽搐，可因呼吸機(jī)麻痹死亡。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭昏、頭痛、眼花、疲乏無力、神志模糊，甚至抽搐、昏迷?？梢蛑袠行院粑ソ咚劳?。

中間綜合征（IMS）在急性中毒膽堿能危象控制之后，遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前，稱“中間綜合征”。發(fā)生率在7%左右。發(fā)病機(jī)制可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。主要表現(xiàn)為腦神經(jīng)3-7和9-12支配的肌肉，屈頸肌、四肢近端肌肉以及呼吸機(jī)力弱和麻痹。

中間綜合征（IMS）一般發(fā)生在中毒后24～96h，患者在神志清楚的情況下，出現(xiàn)部分或全部上述肌肉無力或麻痹。表現(xiàn)為不能抬頭、雙下肢抬舉困難、不能睜眼和張口、吞咽困難、聲音嘶啞、復(fù)視等，嚴(yán)重時(shí)，呼吸機(jī)麻痹，呼吸衰竭。IMS一般持續(xù)2-3天，個(gè)別長達(dá)1月。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)急性中毒癥狀消失后2～4周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛、呈對稱性感覺異常，常伴四肢無力、肌肉萎縮等。一般下肢病變重于上肢。6-12月逐漸恢復(fù)。

主要死因呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、肺水腫、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。

實(shí)驗(yàn)室檢查血膽堿酯酶活力降低，一般在70%以下。血膽堿酯酶活力對判斷中毒程度、療效和預(yù)后很重要，但血膽堿酯酶活力值與中毒程度、療效和預(yù)后并不是成完全平行關(guān)系。

診斷及鑒別診斷根據(jù)有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣體或嘔吐物或皮膚等部位有特異性的大蒜味，有膽堿能危象的臨床表現(xiàn)，結(jié)合及時(shí)測定的試驗(yàn)室檢查結(jié)果，一般不難診斷。毒物接觸史不明確的，實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷就更加重要。需要與中暑、食物中毒、急性胃腸炎、腦炎、腦干出血或梗死以及其他農(nóng)藥中毒等鑒別。特別與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別，后者無大蒜味。目前農(nóng)藥復(fù)配應(yīng)用較多，可同時(shí)存在混合中毒問題，應(yīng)予以注意。

急性中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，血膽堿酯酶活力可作參考指標(biāo)。輕度中毒：M樣癥狀為主中度中毒：M+N樣癥狀重度中毒：M+N樣癥狀，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸機(jī)麻痹、腦水腫

治療（一）迅速清除毒物，阻止未吸收的毒物繼續(xù)吸收（二）特效解毒藥的應(yīng)用（三）對癥治療

迅速清除毒物

阻止未吸收的毒物繼續(xù)吸收催吐洗胃導(dǎo)瀉和灌腸利尿排毒血液凈化療法催吐對神志清楚且能合作者，讓患者先飲溫水300-500ml，然后自己用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物全部嘔出為止。藥物：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐應(yīng)盡早進(jìn)行，一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)有效。洗胃時(shí)，患者左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，洗胃液一般用溫水，每次灌洗量為300-400ml，一般成人共需洗胃液5-10L。直到洗出液清亮無大蒜味為止，最好保留胃管，間隔2h左右可多次重復(fù)洗胃。有機(jī)磷中毒可用2%碳酸氫鈉洗胃（敵百蟲除外）或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃（對硫磷忌用）?；杳曰颊咭讓?dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)先氣管插管再洗胃。導(dǎo)瀉和灌腸導(dǎo)瀉藥物以硫酸鈉為佳硫酸鈉20-40克，加水20ml，觀察30分鐘無效，生理鹽水500ml口服。尚可考慮甘露醇口服。對腐蝕性毒物中毒或患者極度虛弱時(shí)，導(dǎo)瀉和灌腸是禁忌的。灌腸適用于口服中毒超過6小時(shí)，導(dǎo)瀉無效時(shí)。方法：1%肥皂水5000ml，連續(xù)多次灌腸。利尿排毒靜脈輸液增加尿量促進(jìn)毒物排出。速尿血液凈化療法重癥有機(jī)磷中毒早期應(yīng)用，但一定要在徹底洗胃的前提下進(jìn)行。可選擇血液灌流+血液透析血液灌流+腹膜透析特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)膽堿酯酶復(fù)活劑抗膽堿藥阿托品膽堿酯酶復(fù)活劑常用：氯解磷定、碘解磷定對解除煙堿樣毒作用較為明顯對敵百蟲、敵敵畏療效較差對樂果、馬拉松療效可疑中毒24小時(shí)后，磷?；憠A酯酶老化率已達(dá)97%，對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用首劑足量抗膽堿藥阿托品緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸中樞抑制阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部羅音消失、心率加快阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留阿托品輕度中毒開始2-4mg皮下注射，每1-2小時(shí)1次阿托品化后,0.5mg皮下注射，每4-6小時(shí)1次中度中毒5-10mg靜推，之后，1-2mg，每半小時(shí)靜推1次阿托品化后,0.5-1mg皮下注射，每4-6小時(shí)1次重度中毒10-20mg靜推，之后，2-5mg，每10-30分鐘靜推1次阿托品化后,0.5-1mg皮下注射，每2-6小時(shí)1次碘解磷定【規(guī)格】20ml：0.5g【用法用量】用葡萄糖注射液或生理鹽水20～40ml稀釋后，于10～15分鐘內(nèi)緩慢注射。成人常用量：輕度中毒：首次劑量0.5，必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次。中度中毒：首次劑量1.0，以后每2小時(shí)給藥0.5，共3次。重度中毒：首次劑量1.0～2.0，30分鐘后視病情可再1.0，以后，每小時(shí)0.5，6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。氯解磷定注射液【規(guī)格】

2ml：0.5g【用法用量】

輕度中毒：0.5肌注

2小時(shí)后重復(fù)1次中度中毒：1.0肌注或靜推之后：0.5肌注或靜推，每2小時(shí)1次，共3次。重度中毒：1.0-2.0緩