鼻咽癌的診治研究進展

鼻咽癌的診治研究進展★鼻咽癌是我國、東南亞及北非地區(qū)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率男性高達27.49/萬,女性達10.51/萬遺傳因素環(huán)境因素病毒因素★家族聚集★免疫遺傳：研究發(fā)現(xiàn)NPC與人類類白細胞抗原（HLA）相關(guān)★種族易感：黃種人高于白種人遺傳因素★研究發(fā)現(xiàn)第一代美籍華人NPC發(fā)病率是當(dāng)?shù)鼐用竦?0倍，第二代為15倍，第三代有再下降趨勢，但仍高于當(dāng)?shù)鼐用??！锉茄拾┑南陆抵饕墙琴|(zhì)化鱗癌減少，而未分化癌的發(fā)病率則維持穩(wěn)定，提示減少的鼻咽癌發(fā)病主要與吸煙和其它環(huán)境因素改善有關(guān)★動物實驗證明鎳元素可促進亞硝胺鹽誘發(fā)NPC，同時研究還證明NPC女性患者頭發(fā)中錳元素高于正常人2.4倍，男性NPC患者只有鎳元素顯著升高，是健康人的1.68倍環(huán)境因素病毒因素★EB病毒：1964年Epstein和Barr在研究非洲兒童惡性淋巴瘤時發(fā)現(xiàn)★1970年,從鼻咽癌患者中發(fā)現(xiàn)EBV-DNA，尤其是未分化的鼻咽癌(NPC)。鼻咽癌好發(fā)部位：咽隱窩及頂后壁咽隱窩：咽鼓管圓枕后方與咽后壁之間有一凹陷。←臨床癥狀癥狀頸部淋巴結(jié)鼻部癥狀耳部癥狀腦神經(jīng)癥狀涕中帶血、倒吸血痰、鼻塞耳鳴、耳鼻塞感、聽力下降ⅡⅢⅣⅤⅥⅨⅩⅫ頭痛、面部麻木、復(fù)視、上瞼下垂、視力下降軟腭癱瘓、進食返嗆、聲嘶、伸舌偏斜分型結(jié)節(jié)型

黏膜下型

潰瘍型

影像學(xué)鼻咽腫物較小且局限時，僅表現(xiàn)為一側(cè)咽隱窩稍變淺或兩側(cè)略不對稱，CT診斷有一定困難，可采用增強掃描

MRI檢查可以確定腫瘤的部位、范圍及對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況。對放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌，可以鑒別放療后組織纖維化和復(fù)發(fā)的腫瘤。

[1]倪晨曦，鼻咽癌(NPC)患者局部侵犯情況的CT診斷與MRI診斷效果比較[J]，中外醫(yī)療2015（28）：193-194.鼻咽部位CT檢出率為51.9%(27/52),MRI檢出率為67.3%(35/52),MRI檢查對鼻咽部位的檢出率明顯高于CT檢查(χ2=4.2647,P=0.0389<0.05)；顱底部位CT檢出率為13.5%(7/52),MRI檢出率為40.4%(21/52),MRI在診斷鼻咽癌時對顱底部位的檢出率明顯高于CT檢查(χ2=6.1386,P=0.0013<0.05)[1]。鼻咽癌的CT與MRI的診斷效果對比CT的主要優(yōu)勢在于擁有較高的組織密度分辨能力，組織影像不會出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，能夠清晰地顯示出鼻咽部軟組織的侵犯情況，具有較高的臨床診斷價值。MRI

的主要優(yōu)勢在于擁有良好的軟組織分辨力，可通過多參數(shù)、多方位成像來顯示病灶處情況有著清楚的腫瘤界限，有利于放射治療的照射范圍的準(zhǔn)確定位?！颳HO病理分型（2005年版）有以下幾種類型：Ⅰ型角化型鱗狀細胞癌Ⅱ型分化型非角化癌Ⅲ型未分化型非角化癌病理92分期UICC/AJCC分期T1鼻咽腔內(nèi)鼻咽腔內(nèi)T2鼻咽腔、口咽、咽旁間隙SO線以前侵犯軟組織a.侵及口咽和/鼻腔

b.侵及咽旁T3咽旁間隙SO線以后、顱底、翼腭窩，單一前組或后組顱神經(jīng)損害累及骨質(zhì)和/或副鼻竇T4前后組顱神經(jīng)損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩顱內(nèi)受侵和/累及顱神經(jīng)、下咽、顳下窩、眼眶及咀嚼肌間隙N0未捫及腫大淋巴結(jié)NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm，活動單側(cè)、鎖骨上窩以上淋巴結(jié)≤6cmN2下頸淋巴結(jié)直徑4~7cm雙側(cè)、鎖骨上窩以上淋巴結(jié)≤6cmN3鎖骨上淋巴結(jié)或直徑＞7cma：淋巴結(jié)＞6cmb:鎖骨上窩淋巴結(jié)M0無遠處轉(zhuǎn)移MX:無法評估M0:無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移M1:遠處轉(zhuǎn)移臨床分期92分期UICC/AJCC分期ⅠT1N0M00:TisN0M0T1N0M0ⅡT2N0-1M0，T0-2N1M0a:T2aN0M0b:T1-2N0M0，T2bN0M0ⅢT3N0-2M0，T0-3N2M0T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳa:T4N0-3M0，T0-4N3M0b：AnyTAnyNM1a:T4N0-2M0b:AnyTN3M0c:AnyTAnyNM1

放療首選放療解剖位置位置隱蔽，位于顱底，眾多重要血管和神經(jīng)生物學(xué)特性非角化性鱗癌舌咽，迷走，副神經(jīng)頸外動脈分支、頸內(nèi)動脈靜外靜脈化療誘導(dǎo)化療PF方案同期放化療PF方案放療1-5周輔助化療姑息化療靶向治療早期鼻咽癌的局部控制率達到９０％以上，但中晚期鼻咽癌的遠處轉(zhuǎn)移率仍高達３０％。生物靶向治療是鼻咽癌治療瓶頸的突破口。[2][2]孫燕，石遠凱臨床腫瘤內(nèi)科手冊［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００９：７１８－７１９．免疫治療治療手段主要包括：①應(yīng)用確定的ＣＴＬ多肽或ＥＢ病毒ＣＴＬ抗原以誘發(fā)免疫反應(yīng)或者回輸在體外被激活的ＣＴＬ細胞進行治療。②非特異性免疫治療巨噬細胞吞噬抗原傳遞給淋巴細胞③腫瘤疫苗治療 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院曾毅院士研制EB病毒疫苗在動物試驗階段取得良好效果，其研制的鼻咽癌疫苗在2012年經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上臨床試驗研究，目前結(jié)果尚未公布。單克隆抗體表皮生長因子受體抑制劑

西妥昔單抗早已被ＦＤＡ批準(zhǔn)可用于治療鼻咽癌，有利于無進展生存期及總生存期，但對于一線化療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，加用雖然有一定的臨床效果但不良反應(yīng)較重，５０％的患者出現(xiàn)３～４級毒副反應(yīng)。[3]2010NCCN年中國版頭頸部腫瘤實踐指南已將尼妥珠單抗作為聯(lián)合放療治療鼻咽癌的方案之一[3]CHUADT.NICHOLLSJM.SHAMJS．Progonsticvalueofepidermalgrowthfactorreceptorrxpressioninpatientswithadvancedstagenasopharyngealcarcinomatreatedwithinduttionchemotherapyandradiotherapy［Ｊ］．InJRadiatOncolBiolPhys，59：11-20．血管生長因子抑制劑在６７％的鼻咽癌患者中過表達，血管生長因子的過表達還與較高的局部復(fù)發(fā)率和死亡率有關(guān) 為期３年的Ⅱ期多機構(gòu)臨床試驗（ＲＴＯＧ０１５６）入組的４６例１８歲以上中晚期鼻咽癌患者，結(jié)果表明貝伐單抗在無進展生存期、總生存期皆顯示出了一定優(yōu)勢。另外，貝伐單抗聯(lián)合其他靶向藥物治療鼻咽癌的研究也在進行中，這些證據(jù)都支持抗治療鼻咽癌。[4][4]LEENY，ZHANGQ，PFISTERDG．Additionofbevacizumabtostandardchemoradiationforlocoregionalyadvanednasopharyngealcarcionma(RTOG0615)：aphase2multi-institutionaltrial[J]．LancetOncol,2012,13：172-180．酪氨酸激酶受體抑制劑

用于晚期頭頸部鱗狀細胞癌的Ⅱ期治療,患者耐受性好,有效率高。2014年ASCO報道了Ⅲ期臨床試驗研究,旨在針對阿法替尼相較于甲氨蝶呤應(yīng)用于復(fù)發(fā)性和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細胞癌患者的療效和安全性進行評估。此項在１９個國家納入４８３例患者的全球性臨床試驗的結(jié)果中顯示，阿法替尼成為相較于化療能夠延緩之前治療失敗的頭頸部鱗狀細胞癌患者的腫瘤生長的首個TKI。[5][5]DUN