老年患者的出凝血障礙

2019/10/111老年人的出凝血問題老年人生理性止血功能變化SeminThrombHemost

2014;40:621–633.臨床出血與血栓性疾病.

2018出血傾向血栓傾向血管脆性↑動脈粥樣硬化血小板功能增強凝血纖維蛋白原↑因子VII、V、VIII、IX、vWF↑D二聚體↑抗凝AT、HC-II↓纖溶tPA、PAI↑流變學大分子纖維蛋白原↑紅細胞變形性↓老年人非生理性止血功能變化SeminThrombHemost

2014;40:621–633.臨床出血與血栓性疾病.

2018出血傾向血栓傾向血管脆性↑各種獲得性血管性病變動脈粥樣硬化血小板血小板減少或功能缺陷心肺肝腎疾病、腫瘤功能增強凝血VK缺乏、因子抑制物纖維蛋白原↑因子VII、V、FVIII、vWF、FIX↑

D二聚體↑抗凝抗凝治療AT、HC-II↓纖溶tPA、PAI↑流變學大分子纖維蛋白原↑紅細胞變形性↓初篩試驗：血小板計數(shù)、外周血涂片、凝血四項（PT、APTT、TT、纖維蛋白原）、D二聚體血小板數(shù)一般不隨年齡改變，血小板聚集功能？纖維蛋白原每10歲升高0.25g/L，其他凝血因子？D二聚體：≥50歲患者采用年齡調(diào)整的臨界值，年齡×10（μg/LFEU）60歲以后每10歲增加100mg/L4老年人止血功能評估SeminThromb

Hemost

2014;40:634–639. JAMA2014;

311:

1117–1124. 臨床出血與血栓性疾病.

20185老年血栓性疾病老年人血栓類型全覆蓋動脈血栓心肌梗塞(MI)缺血性腦梗塞(CI)外周血管病(PAD)靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成(DVT)肺血栓栓塞(PE)老年人VTE發(fā)生率顯著升高老年人VTE年發(fā)病率升高3-4倍，可達1%約60%的VTE事件發(fā)生于70歲以上人群JThrombHaemost2010;8:

2105–112.老年人VTE高發(fā)的危險因素傳統(tǒng)危險因素高凝狀態(tài)制動腫瘤合并疾?。喝缧乃?、腦卒中、COPD、DM絕經(jīng)后激素替代治療年齡特異性危險因素肌肉泵功能↓靜脈功能不全內(nèi)皮細胞功能障礙9老年人動脈血栓栓塞發(fā)病率明顯高于中青年動脈粥樣硬化為首惡房顫為腦血栓栓塞的重要危險因素癥狀往往不典型，易延誤診斷10老年患者抗血栓治療的基本原則老年人抗血栓治療的出血風險高于中青年：高齡增加抗凝治療相關出血風險年齡大出血(%

p.a.)致死性出血(%

p.a.)<400.60.1240-491.00.2050-591.50.3060-692.20.44>693.20.64AnnInternMed.

2004;141:745-752.BloodRev.

2006;20:173-8.高齡與抗凝治療的出血風險危險因素

分數(shù)

危險分層

高血壓1

腎和肝功能各1分

<3

低危異常

卒中史1

≥3

高危出血史或1

出血傾向INR波動大1

年齡>65y1

藥物/酗酒各1分危險因素分數(shù)危險分層肝腎疾病10-1

低危2-3

高?！?

高危酗酒1惡性腫瘤1年齡>75y1血小板減少或功能異常1再出血風險2未控制的高血壓1貧血1遺傳因素（CYP2C9基因多態(tài)性）1過度跌倒危險1卒中1HEMORR2HAGES評分

HAS-BLED評分

Chest2010;138:

1093–1100.AmHeartJ2006;151:

713–19.老年人抗凝治療深部出血的危險因素顱內(nèi)出血消化道出血

SeminThrombHemost

2014;40:688–694.上消化道：HP感染、合用ASA或NSIADs下消化道：憩室病、缺血性腸炎、血管發(fā)育不良、息肉、腫瘤等腦白質(zhì)疏松癥腦淀粉樣血管病腦微出血14老年人抗血栓治療的基本原則老年人抗血栓治療的出血風險高于中青年：治療前和治療中時時權衡出血與血栓的風險盡量不采用溶栓治療從低強度開始，例如：抗凝：華法林初始INR可1.5-2.0（老年人對華法林敏感性↑）抗血小板：阿司匹林從50-75mg起？首選氯吡格雷？血小板抑制率目標值？降低老年人抗凝治療出血風險積極控制血壓臨床和實驗室密切監(jiān)測，定期隨訪與指導降低跌倒風險減少合并用藥：盡量避免合用抗血小板藥，限制NSAIDs的使用增減藥物種類或劑量警惕相互作用華法林抗凝：加強INR監(jiān)測消化道出血預防：治療HP感染；高?；颊哂鑀PI預防；定期排查隱性出血16老年出血性疾病膠原丟失/脂肪組織萎縮→血管脆性增加

多見于陽光暴露部位，如前臂

常遺留色素沉著

無特殊治療

血管性紫癜：老年性紫癜淀粉樣變性冷球蛋白血癥血管炎Cushing綜合征…血管性紫癜：其他機制所致老年血小板減少癥藥物相關血小板減少癥近期用藥史評估原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）除外繼發(fā)淋巴增殖性疾病除外CTD骨髓檢查：意義大于非老年患者原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）成人ITP診斷時中位年齡56歲，隨年齡增長其發(fā)病率↑USAUKJapanFranceDanmark老年ITP出血風險增高血小板<30×109/L的5年出血風險：48%（>60歲）比

2.2%（<40歲）老年ITP的診斷單純血小板減少；除外基礎疾病

隨訪觀察

MDS

ITP

+有_無治療指征？

+骨髓涂片

+

染色體

±M_DS

FISH

?Predor

IVIg

有效老年ITP的治療指證血小板計數(shù)<

30×109/L30-50×109/L治療出血表現(xiàn)？

既往出血史？

合并癥？

有無合并抗栓治療？

跌倒風險？

>75歲？

+>50×109/L且無出血_隨訪觀察老年ITP的治療一線糖皮質(zhì)激素治療：藥物選擇：Pred

or

HD-Dex？慎用HD-Dex療程：短期使用緊急治療：激素

±IVIg（有效性降低，腎毒性增大，慎用大劑量）

±

血小板輸注（不推薦預防性輸注）rhTPO或TPO-RABlood.2016;127:

296–302.老年ITP的治療二線治療

達那唑：適用于出血輕微者

老年女性優(yōu)于男性？男性前列腺疾病慎用？監(jiān)測PSA？起效相對延遲rhTPO/TPO-RA利妥昔單抗：感染高?；颊呱饔闷⑶谐g：有效率↓

并發(fā)癥↑其它免疫抑制劑：AZA、CsA、MMF等老年血小板減少癥藥物相關血小板減少癥近期用藥史評估原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）除外繼發(fā)淋巴增殖性疾病除外CTD骨髓檢查：意義大于非老年患者骨髓增生異常綜合征（MDS）外周血涂片！骨髓檢查老年人血小板功能障礙抗血小板藥物及NASIDs：詳細詢問用藥史?。∧I功能不全/尿毒癥異常蛋白血癥骨髓增生性腫瘤（MPN）老年人凝血障礙性疾病基本不再考慮先天性凝血性疾?。韧鶑臒o出血傾向者）首先排除藥物所致：抗凝、中藥、鼠藥，病史！再除外疾病相關：肝病、VK缺乏等，病史！易漏診慢性凝血因子消耗：慢性DIC失代償、動脈瘤少見原因：獲得性凝血因子抑制物，如獲得性血友病A老年人凝血障礙性疾病臨床特征既往無出血傾向皮膚易青紫、瘀斑皮下組織和肌肉出血，肌肉出血（腰大肌、大腿肌群）常因出血量較大至貧血臟器出血雖少見，卻是致死