《創(chuàng)傷總論》課件

2025/1/271創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)教研室何創(chuàng)造

2021.7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故，死亡40人，200人受傷2025/1/272

2021年8月26日凌晨陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生的特大交通事故共造成36人遇難。2025/1/273

2021年8月20日，重慶市合川區(qū)路段發(fā)生一兩車碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受傷。2025/1/2742025/1/275

2025/1/276熱壓傷2025/1/277撕脫傷2025/1/278壓榨傷2025/1/2792025/1/2710主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評估創(chuàng)傷的處理定義創(chuàng)傷是指機械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機體損傷〔廣義〕。創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙〔狹義〕。2025/1/2711分類2025/1/27122025/1/2713

按傷后皮膚完整性分類

開放傷〔皮膚破損〕擦傷、撕裂傷、刺傷、軋傷、切割傷、砍傷等。

根據(jù)傷道類型再分為：貫穿傷：既有入口又有出口者盲管傷：只有入口沒有出口者切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽狀損傷反跳傷：入口和出口在同一點

閉合傷〔皮膚保持完整無開放性傷口〕

挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折以及閉合性內(nèi)臟傷等。2025/1/27142025/1/2715

按受傷部位分類

顱腦傷頜面?zhèn)i部傷胸〔背〕部傷腹〔腰〕部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷

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2025/1/27172025/1/2718

2025/1/2719主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評估創(chuàng)傷的處理2025/1/2720

創(chuàng)傷后機體迅速產(chǎn)生局部和全身性防御反響，維持機體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。輕微創(chuàng)傷以局部反響為主，全身反響較輕或持續(xù)時間短。嚴重創(chuàng)傷局部反響重，全身反響明顯且持續(xù)時間長。局部反響創(chuàng)傷性炎癥反響充血---血管擴張滲出---白細胞〔中性粒細胞、巨噬細胞〕、纖維蛋白原—纖維蛋白(填充)細胞增生---成纖維細胞、肌纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、其他細胞。創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。炎癥反響強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈。2025/1/27212025/1/2722全身反響創(chuàng)傷性全身反響是致傷因素作用于機體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強，并由此引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程。是一種非特異性應(yīng)激反響。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化2025/1/2723代謝變化創(chuàng)傷后機體總體上處于一種分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為根底代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加、尿素氮排出增加〔負氮平衡〕水、電解質(zhì)代謝紊亂〔水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣、磷代謝異?！?。2025/1/2724免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷可影響機體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。2025/1/27252025/1/2726主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的處理2025/1/2726組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合〔一〕組織修復(fù)的根本過程局部炎癥反響階段：在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，?？沙掷m(xù)3－5天。主要是血管和細胞反響、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。目的是去除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定根底。2025/1/2727

細胞增生分化和肉芽組織生成階段：成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)〔主要為膠原〕和形成新生血管，并共同構(gòu)成肉芽組織。2025/1/2728

組織塑形階段：主要包括膠原纖維交聯(lián)增加、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛細血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少等。2025/1/2729

〔二〕創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合〔原發(fā)愈合〕組織修復(fù)以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。2025/1/2730

二期愈合〔疤痕愈合〕以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。2025/1/2731

〔三〕不利于愈合的因素感染有異物或失活組織多血液循環(huán)障礙組織不能連接如骨折制動不夠；傷口裂隙過大、有死腔；組織層次對合不良等。2025/1/2732

全身性因素〔1〕營養(yǎng)不良〔2〕藥物影響〔3〕免疫力低下疾病的影響2025/1/27332025/1/2734主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評估創(chuàng)傷的處理2025/1/2734臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、傷口、創(chuàng)面、運動障礙、器官功能障礙。

全身表現(xiàn)：

體溫變化、循環(huán)和呼吸、尿量、體重及其他改變。2025/1/2735

并發(fā)癥：〔1〕感染：常見?！?〕休克早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至發(fā)生感染性休克?！?〕脂肪栓塞綜合征2025/1/2736

〔4〕應(yīng)激性潰瘍〔5〕凝血功能障礙〔6〕器官功能障礙急性腎功能衰竭、ARDS、心臟和肝功能損害等。2025/1/2737診斷詢問受傷史〔1〕受傷的情況了解致傷原因可明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度。了解受傷的時間和地點，以及受傷時的體位等。2025/1/2738

〔2〕傷后表現(xiàn)及其演變過程神經(jīng)系統(tǒng)損傷：有無意識喪失、持續(xù)時間及肢體癱瘓情況胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等。

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腹部損傷：最先疼痛的部位，疼痛的程度和性質(zhì)及疼痛的范圍擴大等情況。傷后的處理情況：包括現(xiàn)場急救、所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶時間。2025/1/2740

〔3〕傷前情況是否飲酒，了解有無相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病等，是否長期使用糖皮質(zhì)激素？2025/1/2741

體格檢查輔助檢查〔1〕實驗室檢查〔2〕穿刺和導(dǎo)管檢查〔3〕影像學(xué)檢查2025/1/27422025/1/2743主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評估創(chuàng)傷的處理2025/1/2743創(chuàng)傷的評估及時準確的創(chuàng)傷評估有助于客觀反映傷情、預(yù)測轉(zhuǎn)歸及評估治療效果。常用的評估方法有：格拉斯歌昏迷評分〔GCS〕、創(chuàng)傷評分〔TS〕、GRAMS評分、修訂創(chuàng)傷評分〔RTS〕、急性創(chuàng)傷指數(shù)〔ATI〕、簡明創(chuàng)傷定級法評分〔AIS〕、Hannover多發(fā)傷評分〔HPTS〕、損傷嚴重度評分〔ISS〕、創(chuàng)傷及損傷嚴重度評分〔TRISS〕等。2025/1/2744創(chuàng)傷評分〔traumascore,TS〕ChampionHR于1981年首次提出，最初目的是用于戰(zhàn)場傷員分類。計分方法：以格拉斯哥昏迷評分〔GCS〕為根底，結(jié)合心血管和呼吸來進行評定的方法。除GCS總分以外，尚包括：①呼吸頻率〔respiratoryrate,RR〕為15秒內(nèi)呼吸次數(shù)乘以4；

②呼吸幅度〔respiratoryexpansion,RE〕：淺為胸部呼吸運動或換氣明顯減弱；困難為輔助肌肉或肋間肌均有收縮③收縮期血壓〔systolicbloodpressure,SBP〕④毛細血管充盈情況〔capillaryrefilling,CR〕：回流正常為壓前額或唇粘膜后2秒內(nèi)再充盈，超過2秒為緩慢。將5項積分相加為創(chuàng)傷評分。

分類工程程度記分總分A呼吸頻率〔次/min)10-24425-353>352<10100A=B呼吸困難無1有0B=C收縮期血壓〔kPa)>1249.33～12.0036.67～9.202<6.671測不到0C=D毛細血管再充盈正常2遲緩1無0D=E昏迷評分〔GCS〕14～15511～1348～1035～723～41E=

TS總分=A+B+C+D+ETS的意義：TS的總分為16分，分值越低，傷情越重。TS為14～16分者，生理變化小，存活率高〔96%〕。TS為1～3分，生理變化大，死亡率高〔>96%)。TS為4～13分，生理變化顯著，搶救效果亦顯著常以TS<12分作為重傷的標準。TS的靈敏度為63%～85%，特異性75～99%，準確度為98.7%。

TS在不同程度上依據(jù)傷后生理指標的改變來反響創(chuàng)傷的嚴重程度，主要在院前起到事故現(xiàn)場急救和揀送作用。但由于TS僅使用生理參數(shù)，未使用解剖學(xué)因素，未考慮病人年齡及傷前的健康狀況，因而不能區(qū)分少數(shù)嚴重的創(chuàng)傷。CRAMS評分

CRAMS記分法由GormicanSP于1980年提出，采用循環(huán)、呼吸、腹部、運動和語言其5個參數(shù)，按輕、中、重度異常分別賦值2、1和0分，CRAMS總分值為五個工程相加的總和。CRAMS評分記分工程210

循環(huán)毛細血管充盈正常毛細血管充盈緩慢無毛細血管充盈 收縮壓≥100mmHg或收縮壓在≤100mmHg或收縮壓≤100mmHg

呼吸正常費力、淺或R>35次/min無自主呼吸胸腹均無觸痛胸或腹部有觸痛梿枷胸、板狀腹或深 的胸腹穿透傷運動正常〔能按指令做動作〕只對疼痛刺激有反響無反響

言語正?！矊Υ饐栴}〕言語錯亂、語無倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音

CRAMS總分為10分，9～10分為輕度；7～8分為重度；≤6分為極重度。靈敏度為83%～91.7%，特異性為49.9%～89.9%。1985年ClemmerTP等又對其進行了修正，使其準確度更高。CRAMS分值越低，死亡率越高。分值≥7分屬輕傷，死亡率0.15%，≤6分為重傷，死亡率為62%，重傷者應(yīng)該轉(zhuǎn)送I級創(chuàng)傷中心，而輕傷者那么可轉(zhuǎn)II和III級創(chuàng)傷中心。

修訂后的CRAMS簡便易用，將生理指標和解剖部位相結(jié)合，是國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分體系中應(yīng)用最多的方法。KilbergL等使用其來預(yù)測創(chuàng)傷結(jié)局，認為≤4分的重傷患者如果被送往I級創(chuàng)傷中心，那么生存率明顯增加。主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評估創(chuàng)傷的處理2025/1/2754創(chuàng)傷患者搶救的原那么生命支持維持生命同時明確損傷及并發(fā)癥充分止血防止進一步腦干及脊髓損傷預(yù)防并發(fā)癥2025/1/2755早期搶救的模式程序2025/1/2756

現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的主要目的：降低死亡率減少并發(fā)癥、后遺癥早期救命第一、治傷第二“三邊原那么〞：邊搶險、邊急救、邊診斷2025/1/2757

根底創(chuàng)傷生命支持basictraumalifesupport,BTLS高級創(chuàng)傷生命支持advancedtraumalife