門診與住院病歷書寫管理制度

門診與住院病歷書寫管理制度第一章總則第一條目的和依據本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院門診與住院病歷的書寫管理，確保醫(yī)療文書的準確、完整和規(guī)范，以提高醫(yī)療質量和保障患者的合法權益。本制度依據《中華人民共和國衛(wèi)生法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理方法》等相關法律法規(guī)，以及國家、行業(yè)和本院的有關規(guī)定。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診和住院部的全部醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、技師等。第二章門診病歷書寫管理第三條病歷書寫責任門診醫(yī)生應當親自書寫和簽名患者的門診病歷，并保證該病歷的準確性和完整性。門診病歷中的診斷、治療方案、用藥等內容應當明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達方式。第四條書寫要求門診病歷應當使用統(tǒng)一的病歷本，確保病歷的規(guī)范和統(tǒng)一、門診病歷應當依照診療流程的次序進行書寫，包含主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內容。門診病歷中的診斷應當明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達方式。門診病歷中的用藥信息應當認真記錄，包含藥物名稱、劑量、用法、頻次等。第五條簽名與審核門診醫(yī)生應當在病歷上簽名，并注明簽名的時間和職稱。門診病歷經過主治醫(yī)生的簽名后，還需經科主任或副主任醫(yī)師審核簽字，確保病歷的準確性和完整性。第六條修改和增補門診病歷一經簽名，不得隨便修改，如有修改和增補，應當注明修改和增補的時間、原因和責任人，并經相應醫(yī)生或主管科室簽字。對于門診病歷中的錯誤或漏寫，應及時向主治醫(yī)生或科主任報告并進行修改和增補。第七條病歷歸檔和保管門診病歷應按規(guī)定的時間和地方進行歸檔，確保病歷的安全和完整性。門診病歷的保管責任人應當做好病歷的保密工作，確?；颊叩膫€人隱私不被泄露。第八條病歷查閱和打印各科室的醫(yī)務人員有權查閱患者的門診病歷，但應依照權限和需要進行查閱。門診病歷的打印應遵從正式的程序，由指定人員負責，確保病歷的真實完整。第三章住院病歷書寫管理第九條病歷書寫責任住院醫(yī)生應當親自書寫和簽名患者的住院病歷，并保證該病歷的準確性和完整性。住院病歷中的診斷、治療方案、用藥等內容應當明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達方式。第十條書寫要求住院病歷應當使用統(tǒng)一的病歷本，確保病歷的規(guī)范和統(tǒng)一、住院病歷應當依照診療流程的次序進行書寫，包含主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內容。住院病歷中的診斷應當明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達方式。住院病歷中的用藥信息應當認真記錄，包含藥物名稱、劑量、用法、頻次等。第十一條簽名與審核住院醫(yī)生應當在病歷上簽名，并注明簽名的時間和職稱。住院病歷經過主治醫(yī)生的簽名后，還需經主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審核簽字，確保病歷的準確性和完整性。第十二條修改和增補住院病歷一經簽名，不得隨便修改，如有修改和增補，應當注明修改和增補的時間、原因和責任人，并經相應醫(yī)生或上級主管醫(yī)師簽字。住院病歷中的錯誤或漏寫，應及時向主治醫(yī)生或上級主管醫(yī)師報告并進行修改和增補。第十三條病歷歸檔和保管住院病歷應按規(guī)定的時間和地方進行歸檔，確保病歷的安全和完整性。住院病歷的保管責任人應當做好病歷的保密工作，確?；颊叩膫€人隱私不被泄露。第十四條病歷查閱和打印各科室的醫(yī)務人員有權查閱患者的住院病歷，但應依照權限和需要進行查閱。住院病歷的打印應遵從正式的程序，由指定人員負責，確保病歷的真實完整。第四章責任和懲罰第十五條違反制度的懲罰對于有意不依照本制度規(guī)定書寫病歷的醫(yī)務人員，將會視情節(jié)輕重予以警告、記過、降職、革職等相應處理，并視情況追究其法律責任。對于因書寫不規(guī)范或錯誤病歷導致醫(yī)療事故或患者損害的責任人，將會依照法律法規(guī)進行相應的追責和賠償。第十六條特殊情況的處理對于特殊情況下因急救等原因導致病歷書寫不完整或不規(guī)范的情況，應及時報告并做好后續(xù)增補工作，確保患者權益不受侵害。第五章附則第十七條本制度的解釋權本制度由醫(yī)院管理負責人負責解釋，并依據實際應用情況進行適當的調整和修改。第十八條