城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表

申請單位（蓋章）：

申請時間：

填寫說明

一、本表可用鋼筆、水性筆或在電腦上填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)的意向。

三、最后一欄由社會保險事業(yè)局負(fù)責(zé)填寫。

-1-

藥店名稱

營業(yè)面積

藥店成立時間面積辦公室面積

倉庫面積

營業(yè)執(zhí)照號法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）

所有制形式郵政編碼

單位地址

聯(lián)系人聯(lián)系電話

藥品經(jīng)營許可證號

單位開戶銀行及賬號

高級職稱中級職稱初級職稱

藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)

人

貝

構(gòu)

營業(yè)人員數(shù)

成

其他人員數(shù)

-2

申

請

內(nèi)

法定代表人簽字（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）（蓋章）

容

年月日

社審批意見：

保

局

（蓋章）

意

見年月日

附件2

AA市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店

申請材料清單

1.《AA市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表》；

2.關(guān)于申請AA市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店的請示；

3.AA市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店考核評估表（自評）；

4.《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企

業(yè)許可證》（經(jīng)核準(zhǔn)經(jīng)營的藥店提供）、《營業(yè)執(zhí)照》和法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證

復(fù)印件；

5.所經(jīng)營的藥品品種、價格、產(chǎn)地、商品名清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（報財務(wù)

報表）；

-3-

6.零售藥品管理制度；

7.《零售藥店人員花名冊》、《藥師執(zhí)業(yè)資格證弓》和依法繳納社會保險費(fèi)的證明

材料；

8.營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證或租賃合同等相關(guān)資料原件及復(fù)印件；

9.《委托書》或《介紹信》及報送申請材料人員的身份證復(fù)印件；

10.零售藥店地址方位平面圖（標(biāo)明所在區(qū)域周邊路段名稱、標(biāo)志性建筑物名稱）

及零售藥店經(jīng)營場所內(nèi)部布局?jǐn)[設(shè)示意圖（用A4紙制作）。

以上屬證件類的驗證件原件，交復(fù)印件。

附件3

零售藥店人員花名冊

單位名稱（蓋章）：

藥類人員

姓名性^身份證號參保信息號專業(yè)'職稱

手寫簽樣

-4-

附件4

關(guān)于申請AA市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點(diǎn)零售藥店的請示

（示范文本）

XXX社會保險事業(yè)局：

我藥店始建于XXXX年XX月，屬于XX（全民、股份制、私營）所有制藥店，位

于AA市XX路XX號，藥店建筑面積XX平方米,經(jīng)營面積XX平方米，藥店工作人員

XX人，其中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員X人、藥店營業(yè)人員XX人、其他人員X人。我藥店嚴(yán)

格按照《藥品管理法》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行經(jīng)營管理，藥店的經(jīng)營范圍以《藥品經(jīng)營

許可證》核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍為準(zhǔn)，藥品品種齊全，設(shè)有藥師負(fù)責(zé)處方審核和指導(dǎo)群眾購藥，

上一年度藥店經(jīng)營收入XX萬元，支出XX萬元。我藥店的基本條件符合基本醫(yī)療保險

定點(diǎn)零售藥店的規(guī)定，為方便基本醫(yī)療保險參保人員就近購藥，現(xiàn)特向你局申請承擔(dān)

AA市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)，成為定點(diǎn)零售藥店后，我藥店將按照城鎮(zhèn)

基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定執(zhí)行。

聯(lián)系人:XXXXXXXX;聯(lián)系電話:XXXXXXX手機(jī)：XXXXXXXXXXXXX

藥店名稱：XXXXXXXXXXX

XXXX年XX月XX日

-5-

附件5

AA市城鎮(zhèn)職工延本醫(yī)疔保險定點(diǎn)零售藥店考核評估表

零售藥店：檢查日期：

分

停號項目評審內(nèi)容考核辦法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分

值

1.《藥品經(jīng)營許可

證》、《GSP認(rèn)證書》、查證照資料證照不全、不在有效期內(nèi)的,一票否決.

《營業(yè)執(zhí)照》

2.如實填報上一年

一票查財務(wù)報表填報統(tǒng)計月數(shù)不足12個月的，一票否決.

度業(yè)務(wù)收支報表

1否決

項目3.擺放日用百貨、副

食品、化妝用品等商查現(xiàn)場擺放日用百貨、副食品、化妝用品等商品，一票否決.

品.

4.市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)

查現(xiàn)場、查資H建筑面積小于規(guī)定面積或經(jīng)現(xiàn)場測顯，百業(yè)面積小于規(guī)定

級約心面枳應(yīng)分別

-6-

達(dá)到100、70、50圓枳10%的，不符合要求，一票否決.

平方米以上

5.從遞交申請材料

之日前的一年內(nèi)，未

受到食藥監(jiān)、物價、有被食藥監(jiān)、物價、工商等管理部門實施停業(yè)整頓處罰的，

工商等管理部門停相關(guān)部匯提供處罰證明材料用人單位有欠薪、欠繳社會保瞼斐超過3個月以上行為的，

業(yè)整頓處罰的，用人一票否決。

單位沒有欠薪和欠

繳社會保險的^為

6.企業(yè)經(jīng)營誠信情通過企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)有被列入經(jīng)營異常名錄或者嚴(yán)重違法企業(yè)名單的企業(yè)，依

況查詢法予以一票否決.

7.無假藥、劣質(zhì)藥品

在營業(yè)場所存放或直現(xiàn)場及征求食藥監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)有假劣藥品、過期藥品或銷售的，一票否決.

銷售

8.藥品進(jìn)銷貨臺賬

齊全記錄清晰，進(jìn)貨查原始憑證、記錄進(jìn)貨臺賬、渠道不清的，一票否決.

渠道正期

-7-

9.藥店必頒有一名

具有執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)無執(zhí)業(yè)藥師或執(zhí)業(yè)藥師為兼職或掛名的，證照不在有效期

直證照費(fèi)料

業(yè)藥師，并不得S外內(nèi)，一票否決

單位兼職或掛名

1.《藥品經(jīng)營許可

證》、《GSP認(rèn)證書》、

查現(xiàn)場證照未按規(guī)定懸掛顯示位皆的，一項扣3分，扣完為止.3

《營業(yè)執(zhí)照》按規(guī)定

懸掛顯示位置

2.藥店從業(yè)人員有

基礎(chǔ)查人員名冊、培訓(xùn)記錄資料、

從業(yè)培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)從業(yè)人員無從業(yè)培訓(xùn)記錄的，1人扣1分；3

管理培訓(xùn)考勤表

2資料.

（28

分）3.具有符合行業(yè)管

理的規(guī)章制度，并裝查資第L查制度，看主要內(nèi)

內(nèi)容不全扣1分，未上墻扣1分，扣完為止2

訂成冊，部分按要求容是否凝

上墻

4.如實填報上一年

查財務(wù)報表不如實提供報表的，扣4分4

度業(yè)券收支報表資

-8-

料（財務(wù)扳表）

5.按規(guī)定與職工簽

訂勞動合同，依法按查合同書、社會保險登記、

1人未簽合同的扣2分，一人未參保的扣4分，扣完為止8

時足額為員工繳納職工參保憑據(jù)

社會保險費(fèi)

6.藥品標(biāo)價簽是否

符合規(guī)范、內(nèi)容是否

藥品標(biāo)價簽不符合規(guī)定、內(nèi)容不全、沒有一藥一簽、沒有

齊全、是否一藥一

強(qiáng)現(xiàn)場及征求物價部門明碼標(biāo)價，或精售價格高于明碼標(biāo)價的，每一藥品扣4分，8

金、是否有涂改藥品

扣完為止

銷售是否應(yīng)明碼標(biāo)

價

市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級

藥店營業(yè)面積較標(biāo)準(zhǔn)面積每少1平方米扣0.5分（不足1

基礎(chǔ)藥店面積應(yīng)分別達(dá)

查現(xiàn)場平方米的按1平方米計算）以實地測量面積為準(zhǔn)，扣完為5

康到100、70、50平

3止

（20方米及以上

分）

1.藥品管理符合行

查現(xiàn)場不符合要求，每項扣1分，扣完為止3

業(yè)規(guī)范，營業(yè)場所應(yīng)

-9-

通風(fēng)干燥,防水、防

火、防盜

2.藥店具有較完善

的信息化管理設(shè)備，具有與社保信息系統(tǒng)連接的能力，無城出設(shè)施設(shè)備的扣3

查現(xiàn)場,查資料3

具有單獨(dú)與金保工分

程連接平臺的能力

3.租賃合同剩余時租賃合同剩余時間不足3年以上的,每少一年扣3分，扣

直租賃合同6

間應(yīng)在3年以上完為止

4.藥店室內(nèi)干凈、整

潔，布局合理，藥品

查現(xiàn)場不符合要求，每項扣1分，扣完為止3

擺則!范整齊，無藥

品亂堆亂放現(xiàn)象

服務(wù)1.非處方藥品

狀況(OTC)和處方藥品

4查藥店的藥品經(jīng)營品種清單隨機(jī)抽查10個藥品,每少1個藥品扣2分，扣完為止8

服務(wù)備藥率應(yīng)滿足參保

能力人員的基本需求.

10-

（42

2.具備實時上傳藥

分）

品購進(jìn)、銷俵、儲存查看與藥監(jiān)局的聯(lián)網(wǎng)情況，不能上傳藥品購進(jìn)、捎售、儲存雌的扣6分，未及時上

12

數(shù)據(jù)的能力，藥品浩抽直藥店銷售的藥品傳的每次扣2分，無藥品清單或不全的扣6分，扣完為止

單完備.

3.處方藥品按規(guī)定

處方藥，不按處方規(guī)定銷售處方藥1例扣6分，不按規(guī)定

銷售,處方按規(guī)定保6

保存處方的扣2分，扣完為止

存抽直1年的部分處方

4具有24小時售藥

服務(wù)的能力，有售藥查現(xiàn)場,查計劃，聽介紹無設(shè)置計劃或無告知聯(lián)系方式的扣2分2

服務(wù)的聯(lián)系方式

5.營業(yè)人員服務(wù)熱

了解群眾對服務(wù)滿意情況，有不滿意的，一人次扣2分，

情，按規(guī)定若裝，穿直現(xiàn)場4

不按要求若裝或未掛牌上崗，一人次扣2分，扣完為止

鼓整齊，掛虎上崗

6.營業(yè)時間每班必

須有一名藥師（含執(zhí)營業(yè)時間藥師不在崗的扣10分，無能力安排提供藥事咨詢

查現(xiàn)場，查看平時記錄10

業(yè)藥師、中藥師）在服務(wù)的扣5分，扣完為止

冏鞏業(yè)，有為腕客提