某醫(yī)院感染培訓(xùn)管理管控規(guī)章制度

石臺(tái)縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理管控管控制度匯編

（內(nèi)部資料）

石臺(tái)縣人民醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)

石臺(tái)縣人民醫(yī)院感染管理管控管控辦公室編

前B

醫(yī)院感染的發(fā)生與否直接影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全和

身心健康。近年來(lái)，全國(guó)一些省、市相繼發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給人們留下

了極其深刻的教訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院的信譽(yù)也產(chǎn)生了惡劣的影響。因此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管

理管控管控，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理管控管控考核

體系中的重要指標(biāo)。

當(dāng)前，由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌株的不斷增長(zhǎng)，各種侵入性診斷和治

療手段的增加，使醫(yī)院感染的傳染源、傳播途經(jīng)和易感人群等都發(fā)生了顯著的變

化，醫(yī)院感染的特點(diǎn)也隨之發(fā)生了變化。針對(duì)性采取有效措施，預(yù)防和控制醫(yī)院

感染的發(fā)生十分必要。為此，我們根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理管控管控辦法》（以

下簡(jiǎn)稱(chēng)辦法），《安徽省實(shí)施〈醫(yī)院感染管理管控管控辦法》細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)細(xì)則）

等規(guī)范性文件，結(jié)合我院的工作實(shí)際，重新整理編寫(xiě)了《石臺(tái)縣人民醫(yī)院醫(yī)院感

染管理管控管控制度匯編》，同時(shí)廢棄以前與院感管理管控管控制度相違制度。

希望全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真閱讀，并嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行。

由于醫(yī)院感染學(xué)進(jìn)步很快，加上編寫(xiě)水平、經(jīng)驗(yàn)及時(shí)間有限，難免有疏漏甚

至錯(cuò)誤之處，懇請(qǐng)批評(píng)指正。

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室

目錄

醫(yī)院感染管理管控管控核心制度

一、醫(yī)院感染管理管控管控組織及各級(jí)各類(lèi)組織和人員職責(zé).......................1

（一）醫(yī)院感染管理管控管控組織............................................1

（―）各級(jí)各類(lèi)組織和人員職責(zé)......................................1

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)職責(zé).....................................1

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室職責(zé)......................................2

3、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室主任職責(zé).................................2

4、醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職醫(yī)師職責(zé)..................................3

5、醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職護(hù)師職責(zé)..................................3

6、醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職檢驗(yàn)師職責(zé).............................3

7、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組職責(zé)...........................3

8、科室主任在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職赍..........................4

9、科室護(hù)士長(zhǎng)在W院感染管理管控管控工作中職責(zé)........................4

10、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé).........................................4

11、兼職監(jiān)控護(hù)師職責(zé).........................................5

12、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé).......................5

13、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理管控管控管理管控管控工作中職

責(zé).....................5

14、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé).........................5

】5、藥事管理管控管控委員會(huì)、藥劑科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職

責(zé).........6

16、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職貢..........................6

17、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)......................6

18、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職員..........................6

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度.................................................6

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度.............................................7

四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度.....................................7

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制...............................7

（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告.....................................7

（三）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施...................................7

附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理管控管控制度....................................8

附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制

六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度...............................8

附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

七、消毒隔離制度.....................................................9

八、消毒藥械管理管控管控制度..................................................9

九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理管控管控制度..................................10

十、手衛(wèi)生管理管控管控制度...................................................11

十一、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范..............................................11

十二、生物安全管理管控管控制度..............................................12

十三、醫(yī)療廢物管理管控管控制度..............................................12

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度....................................13

附1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

附2：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

十五、重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制.......................13

重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制..................................13

（-）感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制..............................13

（二）門(mén)、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制..................................14

（三）普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制..................................15

（四）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制......15

（五）產(chǎn)房'母嬰同室'新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制...................16

（六）ICU的醫(yī)院感染預(yù)防與控制.....................................17

（七）血液透析室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制..............................18

（八）手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制..................................18

（九）消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制.............................20

（十）輸血科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制..................................21

（十一）導(dǎo)管室（含介入治療）醫(yī)院感染預(yù)防與控制...................21

（十二）檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制.......................22

（十三）口腔科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制.............................22

（十四）內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制.............................23

重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制................................24

（一）下呼吸道感染.................................................24

（二）泌尿道感染...................................................25

（三）手術(shù)部位感染.................................................25

（四）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染..........................................26

（五）胃腸道感染...................................................26

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度..................................27

醫(yī)院感染管理管控管控核心制度

一、醫(yī)院感染管理管控管控組織及各級(jí)各類(lèi)組織和人員職責(zé)

(一)醫(yī)院感染管理管控管控組織

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)：主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)

擔(dān)任；副主任委員由副院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負(fù)責(zé)人擔(dān)任;委員由醫(yī)院感染

管理管控管控辦公室人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染疾病科、手術(shù)室、供應(yīng)室、大內(nèi)科、大

外科、婦產(chǎn)科、門(mén)診部、醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控科、預(yù)防保健科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備

科、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。

2、獨(dú)立的醫(yī)院感染管理管控管控辦公室：由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)、

管理管控管控等專(zhuān)業(yè)人員組成。

3、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、

監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

4、實(shí)行醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理管控管控：其組成結(jié)構(gòu)及工作運(yùn)行如下：

一級(jí)網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)

二級(jí)網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院感染管理管控管控科專(zhuān)職監(jiān)控人員臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)

兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士

住院醫(yī)生、臨床護(hù)士

(二)各級(jí)各類(lèi)組織及人員職責(zé)：

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)職責(zé)：

(1)認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳對(duì)醫(yī)院感染管理管控管控的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及技

術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和辦法，結(jié)合本院實(shí)際，制定全院預(yù)防和挖制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理管控管控

制度，并監(jiān)督實(shí)施。

(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求和有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的建筑(包括改建、擴(kuò)建、新

建)設(shè)計(jì)，尤以重點(diǎn)科室建設(shè)、基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和服務(wù)流程提出意見(jiàn)。

(3)對(duì)醫(yī)院感染管理管控管控辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理管控管控工作相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃進(jìn)行審定，實(shí)施監(jiān)督管理管控管控，進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理管控管

控。

(4)研究并確定本院醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素及

采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

(5)研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)、出現(xiàn)傳染病或者特殊病原體感染病例等事件

時(shí)的控制預(yù)案。

(6)根據(jù)本省、本市、本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理管控管控委員會(huì)提出

合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

(7)建立會(huì)議制度，每季度召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)、布置工

作，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理管控管控方面的問(wèn)題和其他重要事宜。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室職責(zé)：

(1)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理管控管控法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬

定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)審定后，具

體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，

(2)檢查和指導(dǎo)全院各科室、各部門(mén)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)。

(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)(包括前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè))，

定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，提供指導(dǎo)。及時(shí)匯總、分析與反

饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染委員會(huì)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實(shí)

施。按要求向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局上報(bào)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料，編寫(xiě)《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，向全院

發(fā)布。

(4)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織實(shí)施，

同時(shí)向院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)報(bào)告。

(5)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理管控管控等工作進(jìn)

行監(jiān)督并提出指導(dǎo)。

(6)參與藥事委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理管控管控工作。

(7)對(duì)購(gòu)入消毒滅菌藥械、?次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用

情況進(jìn)行檢直和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

(8)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

(9)負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。積極做好醫(yī)

院感染知識(shí)宣傳工作。對(duì)兵務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

3、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室主任職責(zé)：

(1)在分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本部門(mén)的業(yè)務(wù)和行

政領(lǐng)導(dǎo)工作。協(xié)助院長(zhǎng)完成全院醫(yī)院感染控制管理管控管控工作。

(2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制相關(guān)相關(guān)計(jì)劃和各項(xiàng)規(guī)章制度,并組織指導(dǎo)實(shí)施、檢查、

監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報(bào)。

(3)及時(shí)掌握醫(yī)院感染信息，經(jīng)常參與科室人員對(duì)本科各項(xiàng)資料的匯總分析和反饋，并

負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門(mén)的去院感染管理管控管控。

(4)認(rèn)真宣傳和貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理管控管控辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》及有關(guān)法

律、法規(guī)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理管控管控。

(5)不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，努力提高各級(jí)醫(yī)院感染管理管控管控人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和

管理管控管控水平。

(6)認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)流夕亍。發(fā)現(xiàn)特殊問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，

提出控制合適的合適的方案，并組織實(shí)施。

(7)對(duì)醫(yī)院新建、改建相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見(jiàn)。

(8)定期召開(kāi)醫(yī)院感染工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理管控管控工作情況。

4、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室專(zhuān)職醫(yī)師職責(zé)：

(1)在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理管控管控的各項(xiàng)工作，按期完成臨時(shí)性

交辦的有關(guān)任務(wù)。

(2)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期匯總、分析，報(bào)告發(fā)病情況，及時(shí)向全院反饋；

并按規(guī)定上報(bào)，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施，組織實(shí)施，并

及時(shí)上報(bào)。

(3)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(cè)(前暗性監(jiān)測(cè)、同顧性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè))。負(fù)責(zé)歸檔病

例漏報(bào)率調(diào)查和醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)分析。

(4)協(xié)調(diào)全院各科室美院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢(xún)。

(5)負(fù)責(zé)《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》組稿和編輯中的具體工作。

(6)按期匯總、分析醫(yī)院感染病原體及藥敏試驗(yàn)情況，給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物以

參考和建議。

(7)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)及科研工作，參與在職

教育相關(guān)相關(guān)計(jì)劃的實(shí)施工作。

(8)負(fù)貨科室文檔資料的收集、整理和保管。

5、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室專(zhuān)職護(hù)師職責(zé)；

(1)在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理管控管控的各項(xiàng)工作；按時(shí)完成臨時(shí)交

辦的有關(guān)任務(wù)。

(2)管理管控管控全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項(xiàng)預(yù)防和控制醫(yī)院

感染措施落實(shí)情況；提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢(xún)。

(3)參于全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)和考核。

(4)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)(前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè))；定

期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(5)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行調(diào)壹分析，提出控制措施，并組織實(shí)施,及時(shí)上

報(bào)。

(6)對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生月品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用情況

進(jìn)行監(jiān)督。

(7)每季度按時(shí)將各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析。

(8)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)及科研工作。

6、醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職檢驗(yàn)師職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測(cè)工作，掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)微生物的細(xì)菌鑒定及藥物敏

感試驗(yàn)技術(shù)。

(2)認(rèn)真做好醫(yī)院感染微生物檢測(cè)及藥敏資料登記,統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期報(bào)醫(yī)院感染

管理管控管控辦公室，給合理用藥提供依據(jù)。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，配合醫(yī)院感染管理管控管控人員深入現(xiàn)場(chǎng)，采集標(biāo)本作

細(xì)菌學(xué)檢查，以便根據(jù)不同病原體進(jìn)行相應(yīng)處理。

(4)參與對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行微生物學(xué)方面的教育，提供有關(guān)咨詢(xún)和技術(shù)指導(dǎo)。

(5)積極配合市細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心開(kāi)展常規(guī)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。

7、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組職責(zé)：

(1)在醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理管控管控辦公室的指導(dǎo)下，

負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)院感染管理管控管控規(guī)章制度,并組織實(shí)施。

(2)凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)杳表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，

掌握各類(lèi)感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)，做病原學(xué)檢查，查找感奧源、感染途徑，控制

蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理

管控管控辦公室；出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理管控管控辦公室進(jìn)

行調(diào)查，妥善救治患者。

(4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；

分級(jí)分線(xiàn)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作

用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)

告。

(5)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)

措施。

(6)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，切實(shí)做好病人、陪客、探視人員的B

生學(xué)管理管控管控。

(7)組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理管控管控水平。

8、科室主任在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理管控管控預(yù)防與控制工作。

(2)組織本科室人員開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)?題討論，宣傳醫(yī)院感染知識(shí)；督促臨床醫(yī)師合理使

用抗菌藥物，認(rèn)真進(jìn)行臨床合理用藥記錄；并從預(yù)防醫(yī)院感染管理管控管控角度改進(jìn)診療技

術(shù)。

(3)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時(shí)

控制感染流行；同時(shí)立即向分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報(bào)告。

9、科室護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)管理管控管控并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施,消毒滅菌合格率達(dá)100%.

(2)督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑

和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。

⑶從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，加強(qiáng)一次性使

用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理管控管控、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護(hù)等工作。

(4)主動(dòng)與醫(yī)院感染管理管控管控辦公室取得聯(lián)系,及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感

染問(wèn)題。

(5)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報(bào)告；并配合科主任

采取有效措施及時(shí)控制感染流行。

10、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

(1)檢查督促本科室蕓院感染監(jiān)控相關(guān)相關(guān)計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，

及時(shí)完成醫(yī)院感染病例的登記。

(2)負(fù)責(zé)管理管控管控、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作

病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查和病程記錄。

(3)對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無(wú)流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及

時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)杳表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。有流行、暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生暴發(fā)流行

時(shí)，應(yīng)立即向科主任醫(yī)、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報(bào)告，以便采取防范措施，有效控制

醫(yī)院感染。

(4)熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

(5)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌技術(shù)操

作等。

(6)組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理管控管控意識(shí)。

11、兼職監(jiān)控護(hù)師職責(zé)：

(1)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)

院感染管理管控管控工作，

(2)督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作。

如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等。

(3)督促檢查本科室工作人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。

(4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對(duì)疑有感染者，督促醫(yī)師留取標(biāo)本作病原學(xué)

檢查和藥敏試驗(yàn)：確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并報(bào)送醫(yī)

院感染管理管控管控辦公室。

(5)負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的教育和宣傳工作。

12、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理管控管控的

各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)掌握抗菌藥物臨宋應(yīng)用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制

芟延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)除感染

管理管控管控辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

(5)參加預(yù)防、控制蕓院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(6)加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

(7)做好病人、陪客及探視人員的相關(guān)管理管控管控工作。

13、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(D將醫(yī)院感染管理管控管控作為醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控的重要合適的合適的內(nèi)容，督

促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理管控管控的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)

量控制總分的10%o

(2)負(fù)貢組織醫(yī)師、買(mǎi)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

(3)檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥

物，執(zhí)行一次性使用無(wú)菌關(guān)療用品的管理管控管控制度.

(4)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理管控管控

科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制T作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。

14、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)將醫(yī)院感染管理管控管控作為護(hù)理質(zhì)量管理管控管控的重要合適的合適的內(nèi)容，督

促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理管控管控的考核評(píng)分分值不低于扶理質(zhì)

量控制總分的20%o

(2)負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

(3)檢查落實(shí)護(hù)理人員參加嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性

使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理管控管控、正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。

(4)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感

染管理管控管控部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。

(5)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理管控管控。

15、藥事管理管控管控委員會(huì)、藥劑科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理管控管控和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施＜抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》管理管控管控

辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。

(2)開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)。

(3)負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。定期接受醫(yī)院感染管理管控管

控部門(mén)的監(jiān)督檢查。

(4)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響

消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置，標(biāo)簽上標(biāo)明配

制的濃度、配置日期、有效期等。

16、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。

(2)開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，

每季度總結(jié)、分析，并將資料及時(shí)向醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報(bào)告，定期向全院公布。

(3)按時(shí)完成細(xì)菌耐藥性檢測(cè)工作。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度，正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存

液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)。

(5)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

17、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)根據(jù)醫(yī)院感染管理管控管控相關(guān)要求，負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌器械(含一次性使用的

無(wú)菌醫(yī)療據(jù)械、據(jù)具)統(tǒng)一招標(biāo)、集中采購(gòu)。按照國(guó)家有大規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量

驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專(zhuān)人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。定期接受醫(yī)院感染管

理管控管控辦公室的監(jiān)督檢查。

(2)臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停

止使用并留取樣本送驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室和醫(yī)療器械科。

(3)負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，并記錄備查。

18、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責(zé)：

(1)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、

擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理管控管控辦公室共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)合適的合適的方案。

(2)負(fù)貢組織醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自有并定期

接受醫(yī)院感染管理管控管控管的督查。

(3)負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。

(4)對(duì)洗衣房的工作.進(jìn)行監(jiān)督管理管控管控，做到潔污分開(kāi)、物流順行通過(guò)，專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)

線(xiàn)運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等。

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理管控管控工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度：

1、醫(yī)院感染專(zhuān)職管理管控管控人員須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)

習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高丟院感染管理管控管控水平和監(jiān)控能力。

2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理管控管控人員，必須接受醫(yī)院感染管理管控管控知識(shí)

和專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。

3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；時(shí)各級(jí)管理管控管控和醫(yī)務(wù)、

工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)I;對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、

實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理管控管控相關(guān)知識(shí)的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)會(huì)議合適的合適的內(nèi)

容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理管控管控信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專(zhuān)職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合

性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。

3、每年開(kāi)展醫(yī)院感臾漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。

4、摸索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提

出改進(jìn)措施。

四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染數(shù)發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，

并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理管控管控辦公室。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查

找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的去院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公

室，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理管控管控等部門(mén)，醫(yī)院感染管理管控管控辦公室接到

報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于

醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣

衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及

可能造成重大公共影響或灰重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息

報(bào)告管理管控管控工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病

原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施

出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)超勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查

處理，基本步驟為：

(1)證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率

顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人

員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

(3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

(4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施:包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理,

必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>

(5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴

發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施

的效果綜合作出判斷。

(6)寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案

一、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（3?5例）。

1、臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)關(guān)院感染病例及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)有3?5例醫(yī)院感染

的流行暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告科室主任和醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、病室護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,

3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士通過(guò)下病室監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。

4、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室兼職醫(yī)師進(jìn)行臨床會(huì)診時(shí)同時(shí)注意醫(yī)院感染的暴發(fā)流

行。

5、檢驗(yàn)科臨床微生物室檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)臨床標(biāo)本中某種細(xì)菌的檢出率增高或在某個(gè)病

房標(biāo)本中短期內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,（檢驗(yàn)

科負(fù)責(zé)）

6、以上人員或科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時(shí)必須及時(shí)

報(bào)告醫(yī)院感染辦公室。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理

1、醫(yī)院感染辦公室盡快確定是否是醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)務(wù)科組織人員確定是否新

發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。（醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

2、對(duì)于確定的醫(yī)院感染暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)。

醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制中心。

3、組織調(diào)查組、檢驗(yàn)組、控制組分頭開(kāi)展工作。暴發(fā)流行發(fā)生科室應(yīng)該積極協(xié)助調(diào)

查與治療控制。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，檢驗(yàn)科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)

生地）

4、調(diào)查組負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)的情況、暴發(fā)的原因，檢驗(yàn)組負(fù)責(zé)對(duì)采集標(biāo)本進(jìn)行

微生物學(xué)檢驗(yàn)，控制組負(fù)責(zé)感染病例的治療和隔離、開(kāi)展消毒工作。（醫(yī)院感染管理管控管

控辦公室，檢驗(yàn)科，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地）

5、根據(jù)不同的感染部位和感染類(lèi)型，調(diào)查組應(yīng)對(duì)所有相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，

采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室）

6、控制組及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行治療，對(duì)病人給予隔離處理，對(duì)「接觸者分組護(hù)理，并進(jìn)

行相關(guān)消毒工作。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務(wù)科,

護(hù)理部）

7、隨時(shí)對(duì)控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確?？刂菩Ч鋵?shí)。（醫(yī)院感染辦公室，護(hù)理部，醫(yī)

務(wù)科）

8、暴發(fā)流行控制后，及時(shí)總結(jié)并報(bào)告主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)，并對(duì)暴發(fā)流行中暴露出來(lái)問(wèn)

題進(jìn)行整改，必要時(shí)對(duì)相關(guān)操作規(guī)程和制度進(jìn)行修改，避免類(lèi)似事件的發(fā)生。（醫(yī)院感染管

理管控管控辦公室，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部）

9、在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問(wèn)題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問(wèn)題相關(guān)科室要

認(rèn)真配合，積極解決。

10、遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問(wèn)題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可以請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家或送有關(guān)部門(mén)檢

驗(yàn)檢查，協(xié)助控制。

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理管控管控制度

1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理管控管控委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控委員會(huì)、護(hù)

理質(zhì)量管理管控管控委員會(huì)、醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管

理管控管控。

2、醫(yī)院藥事管理管控管控委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢(xún)，監(jiān)測(cè)藥品不良

反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥

而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。

3、制定我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對(duì)使用最位于前10

位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)杏制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用

藥。

5、感染管理管控管控辦公室積極參與臨床合理使月抗菌藥物的管理管控管控，參與醫(yī)

院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。

附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度

（一）各科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理管控管控制度，加強(qiáng)多重耐藥

菌的醫(yī)院感染管理管控管控，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

（二）抗生素合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)

合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭胞菌素、碳青霉烯類(lèi)等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于

抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

（三）消毒隔離措施：

1、必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。

2、選單間隔離病房（如VRE、MRSA）,也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜

脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)

考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)

理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

4、實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰

爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工

作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科

口罩和防護(hù)眼鏡。

5、完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或

手消毒。

7、對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽(tīng)診器等不能共用。其他不能專(zhuān)用的物品如輪椅、

擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)

行擦拭。

9、離開(kāi)隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好感染控制措施。轉(zhuǎn)

科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施.

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時(shí)）方可解除隔離。

（四）醫(yī)療廢物管理管控管控：

銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收

集后送大地固廢處置中心無(wú)害化處理。

六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

I、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入

臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)

測(cè)一次，其含菌量必須W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得

檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過(guò)氯乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)

一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出

致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包遂行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大

包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸

汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必

須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特

殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用.

5、環(huán)氯乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。

6、應(yīng)用紫外線(xiàn)燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線(xiàn)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)W20cfii/件,

不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物

學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出仃.何微生物。

8、血液凈化系統(tǒng)每月應(yīng)對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，透析器入口液的細(xì)菌菌落

總數(shù)必須W200cfu/ml,出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須W2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。

當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、

透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

9、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每月監(jiān)測(cè)一次。

10、醫(yī)院感染管理管控管控專(zhuān)職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

監(jiān)測(cè)。

附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

1、各臨床監(jiān)控小組，負(fù)夷科內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)、督查。

2、監(jiān)控護(hù)師對(duì)本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測(cè)1次：使用中的

消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月

監(jiān)測(cè)一次?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。供應(yīng)室對(duì)下排式壓力

蒸汽滅菌器每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次；紫外線(xiàn)燈管

每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)(每年4月、1()月份)；要求監(jiān)測(cè)資料登記齊全。

3、各科監(jiān)控護(hù)師將監(jiān)測(cè)標(biāo)本送檢后，做到按時(shí)到檢驗(yàn)科取回監(jiān)測(cè)結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)標(biāo)本

不合格時(shí)，及時(shí)向監(jiān)控小組反饋，護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員找出不良因素，分析原因，采

取改進(jìn)措施，并予以重新監(jiān)測(cè)；存在較大問(wèn)題時(shí)，上報(bào)院感辦；院感辦人員及時(shí)到科

室調(diào)查，并予以技術(shù)指導(dǎo)，改進(jìn)合格后，予以啟用；做好過(guò)程記錄。

4、院感辦人員每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測(cè)，有不合格樣本出現(xiàn)，及時(shí)深入科

室調(diào)杳，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進(jìn)措施后，予以重新監(jiān)測(cè)，

合格后啟用，做好過(guò)程記錄。存在重大隱患時(shí).，二報(bào)醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)，

合議處置合適的合適的方案。

5、院感辦每季度在感染管理管控管控委員會(huì)例會(huì)及信息簡(jiǎn)報(bào)上，總結(jié)各科監(jiān)測(cè)質(zhì)量、持

續(xù)改進(jìn)概況。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療

區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)，門(mén)診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開(kāi)的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。

ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)安裝非手觸式開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開(kāi)安置.，不同感染病人分開(kāi)放置，同類(lèi)感染病人可同住一室。

對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，T.作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇

個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和

醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、

走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣

濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化

液應(yīng)用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開(kāi)使用，

懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病

人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存：餐具、便器、痰缸等一人一用一消

毒，不得交叉使用。

八、消毒藥械管理管控管控制度

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理管控管控,

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室定期對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題，及時(shí)處理。

2、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購(gòu)時(shí)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并

掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專(zhuān)人負(fù)

貢建立登記帳冊(cè)，資料齊全。

3、醫(yī)療采購(gòu)部門(mén)必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類(lèi)、

三類(lèi)醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求

登記配置濃度、配置口期、有效期等，以備查驗(yàn)。

5、醫(yī)療器械管理管控管控部門(mén)應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

及時(shí)處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌

劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

院感染管理管控管控辦公室予以解決。

7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)

生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)

需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。

九、一次性使用無(wú)菌去療用品管理管控管控制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一招標(biāo)，集中采

購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。

2、科室開(kāi)展新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理管控管

控委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理。

3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理管控管控部門(mén)

頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可

證》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)

合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)

證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》i進(jìn)口），購(gòu)買(mǎi)前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同合約合約、發(fā)貨地點(diǎn)及

貨款匯寄

帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)口

期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期：進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期

和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)療器械科需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的

標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)

廠家、供貨單位、產(chǎn)品名彌、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出

廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。

6、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專(zhuān)人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良

好的貨架上，距地面220cm,距墻壁25cm,距屋頂250cm,不得將包裝破損、失效、霉變

的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或

質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，以采

取相應(yīng)處理措施。

8、各科室在一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必

須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室、藥劑科和醫(yī)療器械

科及時(shí)處理。

9、全院使用的注射器、輸液（血）器、輸液針等一次性無(wú)菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療

器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理管控管控。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理管

控管控要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物

的管理管控管控要求進(jìn)行處置。

11、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室定期對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯

存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，

確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十、手衛(wèi)生管理管控管控制度

1、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)醫(yī)院

職工開(kāi)展全員性培訓(xùn)I,增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí),掌握手P.生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干

手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的

容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的電液應(yīng)棄去，禁止將電液

直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理管控管控

的重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污

染。

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適

度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間

隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)當(dāng)每日

清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳

等頻繁接觸病人的相關(guān)部門(mén)在診療過(guò)程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病

人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消

毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)皮膚刺激性小、無(wú)傷害，有較好的護(hù)膚

性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的

容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌。

十一、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范

I、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵唉飛行、空氣污濁的地方進(jìn)行無(wú)菌操作。

2、各類(lèi)物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒口

期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無(wú)菌物品

或跨越無(wú)菌區(qū)域，不得面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無(wú)菌物品需用無(wú)菌持

物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開(kāi)時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。

物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無(wú)菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，

超過(guò)2小時(shí)后不得使用。肩封抽吸的各種瓶裝溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

6、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染

的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單范菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。

對(duì)污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

十二、生物安全管理管控管控制度

1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。

2、生物安全防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。

3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。

4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理管控管控條例》Z

規(guī)定。

5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作

好安全防護(hù)工作。

6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢

物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即抽告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

十三、醫(yī)療廢物管理管控管控制度

1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)院廢物管理管控管控條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)

療廢物管理管控管控辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理管控管控。

2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類(lèi)（五類(lèi)）袋裝、分別處理，專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生

活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，

應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每口由專(zhuān)人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格交接登記,

定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門(mén)指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃

色塑料袋分類(lèi)包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物（嘔吐物、排泄物）

應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專(zhuān)用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在科室進(jìn)行高

壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使

用后必須用1500mg/I.的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可同收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過(guò)程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料

完整。

12、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備

必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理管控管控。

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一

用一換。

3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴

具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。

5、使川后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類(lèi)操作

污染物品（器械）、針頭、刀片等銳器。

7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)

暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，井報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室。

8、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴

露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。

9、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

附1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁