支氣管哮喘急性發(fā)作的治療

支氣管哮喘急性發(fā)作的治療

定義

主要治療目的和治療措施

主要緩解藥物及其臨床地位支氣管哮喘急性發(fā)作的治療主要內(nèi)容：哮喘急性發(fā)作的定義

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、胸悶、咳嗽或這些癥狀的不同組合突然發(fā)生或在慢性遷延反復(fù)的基礎(chǔ)上突然加劇，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，伴有呼氣流量降低（FEV1

，PEF)。重者出現(xiàn)低氧血癥和CO2潴留。2006年GINA

定義主要治療目的和治療措施

主要緩解藥物及其臨床地位支氣管哮喘急性發(fā)作的治療主要內(nèi)容：治療目的：

盡快緩解氣流受限和低氧血癥，從而緩解癥狀

制定長期的治療方案防止再次發(fā)生急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作的治療“Strictlyavoided”哮喘患者的粘液栓塞EdwardC.KlattMD,UniversityofUtah

定義

主要治療目的和治療措施主要緩解藥物及其臨床地位支氣管哮喘急性發(fā)作的治療主要內(nèi)容：

哮喘急性發(fā)作的緩解藥物

吸入型速效β2-激動劑

全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物

茶堿

靜脈用或霧化吸入硫酸鎂

Eur

RespirJ,2008;32:1096-1110；2015GINASABAsarehighlyeffectiveforthequickreliefofasthmasymptoms.

AllchildrenwhoexperiencewheezingepisodesshouldbeprovidedwithinhaledSABAforreliefofsymptoms.Double-blindplacebo-controlledstudieshavedemonstratedsignificantbronchodilatoryeffectsandprotectiveeffectsagainstbronchoconstrictoragentsininfantsandpreschoolchildrentreatedwithrapidlyactinginhaledb2-agonist.Thus,infantspossessfunctionalb2-receptorsfrombirth,andstimulationofthesereceptorscanproducethesameeffectsasinolderchildren.ERS:學(xué)齡前兒童喘息定義、評估和治療循證報(bào)告2015GINA（≤5y兒童）SABA是緩解哮喘急性發(fā)作的一線用藥首選高劑量、短間隔霧化吸入速效

2激動劑。高劑量:沙丁胺醇：2.5-5mg/次。

特布他林：

2.5-5mg/次。短間隔：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化

(沙丁胺醇：0.3mg/kg/h，2.5-15mg/h)。定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐

輕度發(fā)作：2-4Puff/次，q3–4h。

嚴(yán)重發(fā)作：4-10Puff/次,第一小時可以每20min一次。哮喘急性發(fā)作的藥物治療高劑量、短間隔霧化吸入速效

2激動劑哮喘急性發(fā)作的處理定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐（spacer)首選高劑量、短間隔霧化吸入速效

2激動劑。高劑量:沙丁胺醇：2.5-5mg/次。

特布他林：

2.5-5mg/次。短間隔：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化

(沙丁胺醇：0.3mg/kg/h，2.5-15mg/h)。定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐

輕度發(fā)作：2-4Puff/次，q3–4h。

嚴(yán)重發(fā)作：4-10Puff/次,第一小時可以每20min一次。哮喘急性發(fā)作的藥物治療哮喘急性發(fā)作治療藥物

吸入型速效β2-激動劑全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物

茶堿

靜脈用或霧化吸入硫酸鎂

糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨唑細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏

２受體

腺體分泌

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量Systemiccorticosteroidsshouldbeutilizedintheallbutthemildestexacerbations2014GINAHPA抑制劑量生物

t1/2血漿t1/2肌萎縮食欲

水鈉

作用等效

劑量抗炎

效價(jià)制劑20-308-121.5+++++201氫化可的松7.512-263.0+++045甲潑尼龍7.512-262.75+++++54潑尼松龍7.512-362.7+++++52.7潑尼松1-1.536-545.0++++++00.7530地塞米松全身用糖皮質(zhì)激素的選擇不推薦選用地塞米松2014GINA糖皮質(zhì)激素用量Anoralglucocorticosteroiddoseof1mg/kgdailyisadequatefortreatmentofexacerbationsinchildren(Prednisonloneorequivalent)

2010GINA:2012BTS：Prednisonlone：<2y:10mg;2-5y:20mg;>5y:30mgAdoseofequivalenttoPrednisonlone

1-2mg/kgdaily.

Maximum:<2y:20mg;2-5y:30mg;6-11y:40mg;>12y:50mg2014GINA:全身用糖皮質(zhì)激素的療程A3-to-5-daycourseinchildrenisusuallyconsideredappropriate(EvidenceB)2010GINA:吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的地位(2014GINA)霧化吸入布地奈德高劑量的定義：1~2mg/次引起氣道粘膜血管收縮減輕氣道粘膜水腫減少氣道黏液分泌

快速平喘作用完成3次霧化后1h**霧化吸入高劑量BUD對兒童中重度哮喘急性發(fā)作的療效陳愛歡,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4):269-274.Randomized,double-blind,Placebocontrolled;n40,5-15y,moderatetosevere,emergencyvisit吸入激素組:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+

nebulized

BUD(1mg/dose),3dosesat30minintervals常規(guī)治療組:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+normalsaline

完成3次霧化后2hFEV1%改善（％）完全緩解率SCS使用率住院率完成3次起始霧化后2h**霧化吸入高劑量BUD對兒童中重度哮喘急性發(fā)作的療效陳愛歡,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4):269-274.完全緩解:癥狀體征消失，F(xiàn)EV1%≥75%高劑量、短間隔霧化吸入BUD

（急診室治療）具有快速平喘作用非危及生命急性發(fā)作可替代全身用激素先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病征象TattersfieldAE,etal。AmJRESPIRCRITCAREMED,1999:160:594-599.喘息/哮喘急性發(fā)作的“機(jī)會窗”（平均約5天）

MaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudy12～53月齡兒童,過去一年≥4次喘息發(fā)作，API(+)過去1年至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住院者長期規(guī)律使用ICS

vs間斷足劑量ICS“搶先治療”對患兒父母進(jìn)行調(diào)查指導(dǎo)，使其識別先于喘息發(fā)作呼吸道先兆征象，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時即啟動7天療程的足劑量布地奈德治療ZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001No.ofprednisolonecoursesNo.oftreatmentforRTINumber/subject/yearZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001Randomized,double-blindstudy,52w12-53m,≥4wheezingepisodes,modifiedAPI(+)Maintenance:BUD0.5mg,qn;Intermittent:BUD1mg,bid,7dMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudyZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001Randomized,double-blindstudy,52w12-53m,≥4wheezingepisodes,modifiedAPI(+)Maintenance:BUD0.5mg,qn;Intermittent:BUD1mg,bid,7dMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudyMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudy

API陽性的反復(fù)喘息兒童，間斷足量霧化BUD“搶先治療”，能有效減少急性發(fā)作和急診次數(shù)，減少全身激素使用。

間斷足量ICS“搶先治療”療效與長期規(guī)律吸入ICS相當(dāng)。ChallengetheMISTstudy:

排除標(biāo)準(zhǔn)：過去1年>6療程口服激素或>2次因喘息住院

主要觀察喘息發(fā)作次數(shù)，沒有觀察氣道炎癥指標(biāo)和長期肺功能

沒有設(shè)“Dailylow-dose＋intermittenthigh-doseBUD”組目前推薦理想方法：Dailylow-doseICSIntermittenthigh-doseICS+主要結(jié)論：權(quán)宜之計(jì)：間斷足劑量ICS“搶先治療”哮喘急性發(fā)作治療藥物

吸入型速效β2-激動劑

全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物

茶堿

靜脈用或霧化吸入硫酸鎂抗膽堿能藥物臨床地位不推薦單獨(dú)使用常與β2受體激動劑同時應(yīng)用用于中-重度哮喘急性發(fā)作

異丙托溴胺（溴化異丙托品，愛喘樂）：

0.025%霧化溶液1～2ml/次

常用藥物：可必特（2.5ml）:異丙托溴胺500μg，沙丁氨醇2.5mg(n=120，5-17y，重度)(+:p<0.05,*:p<0.01)哮喘急性發(fā)作治療藥物

吸入型速效β2-激動劑

全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物茶堿

靜脈用或霧化吸入硫酸鎂茶堿在哮喘急性發(fā)作中的臨床地位Bronchodilatoreffectislessthanthatofβ2-agonists(1/1000)Associatedwithpotentiallyfatalsideeffects2014GINA:2014GINAAminimalroleinthemanagementofacuteasthma2010GINA:茶堿的“治療窗”窄血藥濃度（mg/ml）

生理效應(yīng)

5—10

輕度平喘與抗炎

10—20

最佳平喘濃度

20—30

輕度中毒癥狀：煩躁、失眠、不安、肌痙攣

>30

嚴(yán)重中毒癥狀：心律紊亂、抽搐

Bronchodilatoreffectislessthanthatofβ2-agonists(1/1000)Associatedwithpotentiallyfatalsideeffects哮喘急性發(fā)作治療藥物

吸入型速效β2-激動劑

全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物

茶堿靜脈用或霧化吸入硫酸鎂

非常規(guī)用藥

適用人群:*治療前FEV1≤30％正常預(yù)計(jì)值

*對起始治療發(fā)應(yīng)不佳

*1小時初始治療后FEV1仍<60%正常預(yù)計(jì)值（兒童）

常用劑量：40-50mg/(kg.d)(最大劑量≤2g/d)，緩慢靜脈滴注（20-60min）,酌情使用1-3d。硫酸鎂在哮喘急發(fā)中的臨床地位2014GINA霧化吸入：6.4%等滲溶液

≥2y(2014GINA):150mg(約2.5ml)，第1h可重復(fù)3次

成人研究：6ml/次（約385mg）,第1h每20min1次

x3次（每次吸入沙丁胺醇后)或代替生理鹽水與沙丁胺醇同時吸入）

(50%硫酸鎂1ml+注射用水6ml;25%硫酸鎂1ml+注射用水3ml)

定義主要治療目的和治療措施

主要緩解藥物及其臨床地位支氣管哮喘急性發(fā)作的治療主要內(nèi)容：

吸入型速效β2-激動劑

全身用和/或吸入糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物茶堿

靜脈用或霧化吸入硫酸鎂

謝謝！布地奈德混懸液（1mg/次）＋β2RA＋M受體阻滯劑聯(lián)合吸入，病情需要可每20min一次，連續(xù)3次。初步控制后可調(diào)至間隔6~8h用藥，2~3d后逐漸過渡至間隔8~12h用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少3~5d（在門急診）或5~7d（在住院部），然后進(jìn)入長期控制治療。霧化吸入高劑量BUD治療兒童哮喘急性發(fā)作輕度發(fā)作中-重度發(fā)作布地奈德混懸液（1mg/次）＋β2RA＋M受體阻滯劑聯(lián)合吸入作為起始治療。按改善情況，可在4h或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-511糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度評估（6歲或以上）-----------------------------------------------------------------------------------

輕-中度發(fā)作重度發(fā)作危及生命發(fā)作------------------------------------------------------------------------------------*神智改變無煩躁不安意識模糊、昏迷或“沉寂胸”*說話方式連續(xù)成句或短句呈單字狀*呼吸頻率增加>30/min*輔助呼吸肌無有參與呼吸*脈搏

100-120bpm>120bpm*血氧飽和度

90-95%<90%*PEF