糖尿病患者的綜合管理

糖尿病患者的綜合管理10糖尿病綜合管理的理念糖尿病綜合管理的內(nèi)容本講內(nèi)容

全因死亡的患者比例(%)時間(年)02015105123456標準治療強化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.0425ACCORD研究

強化降糖治療顯著提高全因死亡風險

多重危險因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)STENO-2研究：多重危險因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風險

2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險因素

可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制合理應(yīng)用抗血小板藥物對于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2

腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4不可控性危險因素增齡男性性別早發(fā)心血管病家族史種族《共識》建議2型糖尿病患者

多重心血管危險因素綜合管理應(yīng)包括

生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理抗血小板治療微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)血糖血壓血脂出血性卒中缺血性卒中大血管病變腎臟、視網(wǎng)膜病變微血管病變大血管病變糖尿病多因素干預(yù)與最大獲益：各有所長

糖尿病綜合管理的理念糖尿病綜合管理的內(nèi)容本講內(nèi)容

生活方式管理

糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括限制飲酒、戒煙、矯治不良情緒合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主適量運動：堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

人群比例（%）TM2D在降糖的同時需關(guān)注肥胖，特別是中心性肥胖!腰圍測定結(jié)果顯示：中國無論總體人群

還是T2DM,中心性肥胖度特別嚴峻

中國判定標準肥胖：BMI≥28kg/㎡中心性肥胖腰圍：男≥90cm

女≥85cm數(shù)據(jù)來自2007～2008年，≥20歲的中國人群數(shù)據(jù)n=460241.ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudvGroup.PLosONE.2013:8(3):e57319;2.FordES,etal.IntJObes(Lond).2011;35:736-43肥胖中心性肥胖隨著腰圍的增加，患者心血管事件

和死亡風險增高HOPE研究，n=8802隨訪4.5年，校正BMI，年齡，吸煙，性別，心血管疾病，糖尿病，HDL-膽固醇，總膽固醇等因素Dagenais

GR,;et

al.Am

HeatrJ2005;149:54-60.腰圍分層（cm）男性女性分層1<95<87分層295-10387-98分層3>103>98校正影響因素后的相對風險2013最新研究顯示，生活方式干預(yù)減重，顯著減少腰圍、內(nèi)臟脂肪含量和胰島素抵抗指數(shù)反之：伴隨腰圍和內(nèi)臟脂肪的減少，

胰島素抵抗明顯改善

P<0.001P<0.001P<0.001ClinChimActa.2013Jun5;421:109-15聚焦內(nèi)臟脂肪：降低體重，減少腰圍，

降低2型糖尿病患者CVD事件和死亡風險

T2DM合并肥胖患者：有效控制血糖水平聚焦內(nèi)臟脂肪：降低體重，減小腰圍，長久獲益大網(wǎng)膜脂肪組織腸系膜脂肪組織腹膜外脂肪組織皮下深層脂肪組織膚淺的皮下脂肪組織①②③④⑤生活干預(yù)飲食/運動知易行難手術(shù)治療減重手術(shù)適用人群有限；

遠期潛在風險藥物治療中樞性減重藥非中樞性減重藥兼有減重作用的降糖藥物：GLP-1受體激動劑可有效

減少身體脂肪如何實現(xiàn)T2DM的降低體重和減小腰圍？

HbA1c體重內(nèi)臟脂肪二甲雙胍-磺脲(SU)-噻唑烷二酮(TZD)DPP-4抑制劑GLP-1受體激支劑1.SilvilE;JAMA,2002;287;360-722.AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgonthm,EndocPract,2013;19;327-36GLP-1受體激動劑降糖同時有效

降低體重，減少內(nèi)臟脂肪

胃腸道GLP-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)飽腹感能量攝入飽食信號胃排空胃酸分泌GLP-1降低體重的作用機制

Allsubjects.”significantparator”Marreetal.DiabeticMedione2009;26;268-78(LED-1);Naucketal.DiabetesCare2009;32;84-90(LED-2);Garberetal,Lancet2009;373;473-81(LED-3);Zinmanetal.DiabetesCare2009;32;1224-30(LEAD-4);Russell-Jonesetal,Diabetdogia2009;52;2046-55(LEAD-5);Buseetal,Lancet2009;374;39-47(LEAD-6)LEAD-3單藥治療LEAD-2聯(lián)合METLEAD-1聯(lián)合SULEAD-4MET+TZD聯(lián)合治療LEAD-5MET+SU聯(lián)合治療LEAD-6MET±SU聯(lián)合治療苷精胰島素利拉魯肽1.2mg利拉魯肽1.8mg格列美脲羅格列酮羅格列酮艾塞那肽體重的改變(Kg)*********LEAD1-6:利拉魯肽降低體重的結(jié)果一致

DataaremeansDataonfile;Vilsbelletal.DiabetesCare2007;30:1608-10(changeinbodyweightovertime)時間（周）體重自基線的改變(Kg)0.65mg/天1.25mg/天1.90mg/天安慰劑*p<0.05vs.安慰劑*利拉魯肽的減重效應(yīng)呈劑量依賴性

格列美脲Jendleetal,DiabetesObesMetab,2009;11:1163-7230211234脂肪組織瘦組織利拉魯肽1.2mg利拉魯肽1.8mg安慰劑組織重量的變化（kg）LEAD-2研究體重降低的2/3是脂肪組織的減少（利拉魯肽1.8mg）利拉魯肽降低體重主要減少脂肪組織

94939291908988878685848382體重的變化（kg）104265278周LEAD-2研究兩年結(jié)果利拉魯肽1.2mg利拉魯肽1.8mg格列美脲安慰劑各組均與二甲雙胍聯(lián)用Nauck.M.,etal.DiabetesObesMetab.2013;15(3):204-12利拉魯肽能夠顯著且持久的降低體重

糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183血糖管理

降糖治療目標值對于病史較短（特別是新診斷2型糖尿?。?、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴重低血糖事件史和獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值治療干預(yù)措施空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運動與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施不能堅持有效改善生活方式、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):473-4752型糖尿病綜合控制目標

血壓管理

治療時機：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮降壓療效心腎腦靶器官保護作用對糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)共識推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動治療時機血壓超過目標值20/10mmHg，可直接啟動聯(lián)合治療血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用

-受體阻滯劑不推薦ARB與ACEI聯(lián)合2005年中國高血壓防治指南2007年ESH/ESC指南2007年NKF-KDOQI指南2008年ASH指南2011年ADA指南降壓目標值<130/80mmHg血壓控制目標

糖尿病伴高血壓需要更嚴格的治療目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6

合并冠心病＜1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):473-4752型糖尿病綜合控制目標

循證醫(yī)學研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風險，故將收縮壓的控制目標修訂為140mmHg

無心血管病史的50歲以上男性與60歲以上女性T2DM患者伴有至少1項其他危險因素

(吸煙，高血壓，血脂異常，早發(fā)冠心病家族史，蛋白尿)

不存在出血性并發(fā)癥的高危因素(既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾體類抗炎藥物或華法林等增加出血風險的藥物)推薦小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防中度心血管風險的T2DM患者

50歲以下男性或60歲以下女性且伴有1項或多項危險因素不伴其他危險因素的50歲以上男性和60歲以上女性可應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)預(yù)防心血管危險水平較低(50歲以下男性與60歲以下女性且無其他主要危險因素)的T2DM患者不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療

一級預(yù)防二級預(yù)防

具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)進行預(yù)防或者用氯吡格雷替代(75mg/d)微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)

微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù)中國2型糖尿病伴高血壓患者MAU檢出率高達42.9%，所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官蛋白尿與治療前變化%151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100糖尿病非糖尿病r=0.73p<0.001r=0.47p<0.01126.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193MAU的治療目標

TheLowerTheBetter

糖尿病增加心血管疾病風險，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率與糖尿病相關(guān)的心血管危險因素有肥胖、高血糖、高血壓、血脂紊亂、凝血因素增加、尿微量白蛋白等，故應(yīng)對多重危險因素進行早期干預(yù)和長期治療：減輕體重，減少內(nèi)臟脂肪，可以減少CVD事件及死亡風險早期積極控糖帶來長期獲益嚴格控制血壓不超過140/80mmHg調(diào)脂及適當抗血小板治療降低尿微量白蛋白小結(jié)

患者一般信息及病史

男，43歲，糖尿病3年?，F(xiàn)服用二甲雙胍(0.5g，tid)、格列美脲（4mg，qd），但自測FPG仍超過10mmol/L。近期體重增加5kg，平素生活不規(guī)律，活動少，食欲好。既往史：吸煙15年，血壓升高1年，(135~145)/(90~100)mmHg，未服用降壓藥。否認冠心病、胰腺炎等病史。家族史：母親患糖尿病。查體身高178cm，體重105kg，BMI33.13kg/m2，腰圍110cm，臀圍102cm，腰臀比1.08，血壓140/95mmHg。0h0.5h1h2h3h胰島素（mU/L）25.5645.9684.9850.0746.86C肽（pmol/L）1581.52162.22893.02558.02347.80輔助檢查

血糖：FPG14.05mmol/L、PPG20.28mmol/L，HbA1c8.6%血脂：TG3.54mmol/L、TC5.64mmol/L、LDL-C2.97mmol/L、HDL-C0.76mmol/L肝、腎功能正常，血尿酸367μmol/L尿糖(4+)、尿酮體(-)、尿微量白蛋白/肌酐162.0mg/g診斷

T2DM、糖尿病腎病(Ⅲ期)肥胖癥高血壓病2級(極高危)血脂異常癥治療

肥胖BMI33.13kg/m2

，食欲好，近期有體重增加，胰島功能提示以胰島素抵抗為主加強糖尿病教育，囑戒煙、低脂飲食、增加運動。降糖：二甲雙胍1.0gbid、格列美脲4mgqd，一周減為2mg，一月后停用利拉魯肽0.6mgqd，一周后加量1.2mgqd高血壓降壓：替米沙坦80mg(qd)、高血脂降脂：阿托伐他汀20mg(1次/晚)、抗血小板治療阿司匹林100mg(qd)，尿微量白蛋白尿降低尿微量白蛋白替米沙坦血糖（mmol/l）血壓（mmHg）血脂尿微量白蛋白/肌酐體