2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南教學(xué)提綱

2018年版中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南

兵團分區(qū)霍爾果斯醫(yī)院最新解讀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1∶4。我國RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。前言2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南4推薦意見一RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）意見描述5調(diào)查顯示，我國RA患者從出現(xiàn)典型的多關(guān)節(jié)腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時間長達6個月，25%的RA患者經(jīng)1年以上才能確診。診斷時機將直接影響患者的治療效果與預(yù)后。早期診斷需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果。目前國際上有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)來幫助診斷RA，1987年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為39.1%，特異度為92.4%；2010年ACR/EULAR發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為72.3%，特異度為83.2%。1987年和2010年的分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可同時參考，結(jié)合我國患者的具體情況，對RA做出準(zhǔn)確診斷。67注：①受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)但不包括DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；②關(guān)節(jié)大小的定義：中大關(guān)節(jié)指肩、肘、膝、髖、踝；小關(guān)節(jié)指MCP、PIP、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5及腕；③滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線但不超過正常上線3倍。個人解讀8對于風(fēng)濕性疾病，越早診斷、越早治療，預(yù)后越好；需要通過臨床癥狀、結(jié)合影像學(xué)指標(biāo)（關(guān)節(jié)彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及實驗室指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子以及抗CCP抗體等），盡量早期診斷，早期治療干預(yù)，讓患者獲得更好的治療效果。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南9推薦意見二建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）意見描述10影像學(xué)檢查是協(xié)助臨床醫(yī)師診斷RA的有效手段。各種影像技術(shù)對RA的診斷和疾病監(jiān)測價值及優(yōu)劣見。EULAR于2013年發(fā)布了針對RA選擇影像學(xué)檢查的循證推薦意見，對臨床醫(yī)師正確做出恰當(dāng)選擇有重要的指導(dǎo)作用。應(yīng)注意，我國RA患者的就醫(yī)環(huán)境與國外差別較大，不同地區(qū)影像設(shè)備和技術(shù)存在差異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況，恰當(dāng)選用影像診斷技術(shù)以協(xié)助確診。11個人解讀12各種檢查需要根據(jù)病人病情和經(jīng)濟情況決定1）X片檢查，方便、便宜、患者容易接受；缺點：有輻射、早期診斷敏感性差；2）彩超：方便、便宜，可對多個關(guān)節(jié)評估，可評估滑膜、骨、軟骨結(jié)構(gòu)，可監(jiān)測炎癥活動情況；缺點：彩超的操作和醫(yī)師個人因素關(guān)系很大。3）CT：可檢測到骨侵蝕樣改變，大關(guān)節(jié)檢查方便，還可以三位重建；缺點：輻射大，無法評估炎癥活動情況，成本較貴。4）核磁共振（MRI）診斷敏感性高，沒有輻射；缺點就是：昂貴。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南13推薦意見三RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）意見描述14RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨立危險因素之一。個人解讀15治療風(fēng)濕疾病的目標(biāo)：早診斷、早治療，早期干預(yù)可有效控制，甚至完全緩解癥狀。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南16推薦意見四對RA治療未達標(biāo)者，建議每1-3個月對其疾病活動度監(jiān)測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動者，監(jiān)測頻率為每月1次（2B）；對治療已達標(biāo)者，建議其監(jiān)測頻率為每3-6個月1次（2B）意見描述17對初始治療的RA患者，考慮到DMARDs起效時間長及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，建議每個月監(jiān)測1次；對確有困難的患者，每3個月監(jiān)測1次。隨機對照試驗顯示，每個月監(jiān)測1次并調(diào)整用藥，相對于每3個月進行1次監(jiān)測，可進一步降低疾病活動度，延緩放射學(xué)進展，提高機體功能和生活質(zhì)量。隨機對照試驗顯示，中/高疾病活動度患者3個月內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)損害進展，建議監(jiān)測頻率為每月1次。對治療已達標(biāo)者，其監(jiān)測頻率可調(diào)整為每3~6個月1次。個人解讀18抗風(fēng)濕藥物短期應(yīng)用效果并不明顯，所以對于抗風(fēng)濕治療效果不明顯的病人，需觀察1-3個月，再決定是否調(diào)整治療方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2個月才有較好的效果。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南19推薦意見五RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實驗室指標(biāo)（1B）。同時要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）意見描述20預(yù)后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和選擇相應(yīng)藥物提供參考。多項預(yù)測模型顯示，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，以及升高的ESR、CRP、RF和ACPA等實驗室指標(biāo)均為關(guān)節(jié)損害進展的預(yù)測因素。我國一項風(fēng)濕病注冊登記研究顯示，RA患者的常見合并癥及患病風(fēng)險依次為心血管疾?。?.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關(guān)。合并此類疾病會影響RA患者的預(yù)后，增加病死率。此外，RA患者也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的其他組織和器官受累，研究顯示RA患者關(guān)節(jié)外受累的發(fā)生率為17.8%~47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、血液和腎臟等，這類RA患者并發(fā)癥的發(fā)生會更多，病死率會更高。個人解讀21抗風(fēng)濕治療期間，需要定期檢查相關(guān)炎癥指標(biāo)和自身抗體指標(biāo)，結(jié)合患者關(guān)節(jié)腫脹情況，以及影像學(xué)結(jié)果，綜合評估病情，注意藥物相關(guān)及疾病本身的并發(fā)癥。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南22推薦意見六RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）意見描述23傳統(tǒng)合成DMARDs是RA治療的基石，亦是國內(nèi)外指南共同認可的一線藥物。隊列研究顯示，RA患者診斷第1年內(nèi)傳統(tǒng)合成DMARDs藥物的累積使用量越大，關(guān)節(jié)置換時間越遲；早使用1個月，外科手術(shù)的風(fēng)險相應(yīng)降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥。一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)用，即可達到治療目標(biāo)。安全性方面，基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10mg/周）的不良反應(yīng)輕、長期耐受性較好。此外系統(tǒng)評價顯示，甲氨蝶呤治療期間補充葉酸（劑量可考慮每周5mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應(yīng)。個人解讀24甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，如無無禁忌，可作首選。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南25推薦意見七單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標(biāo)時，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進行治療（2B）意見描述26經(jīng)甲氨蝶呤、來氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規(guī)范治療仍未達標(biāo)者，建議聯(lián)合用藥。有研究報道，對早期疾病活動度高的RA患者，傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合治療可改善臨床癥狀和關(guān)節(jié)損害。對甲氨蝶呤反應(yīng)不足的RA患者，Meta分析顯示，聯(lián)合3種傳統(tǒng)合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動度，其效果不低于甲氨蝶呤聯(lián)合一種生物制劑DMARDs或聯(lián)合靶向合成DMARDs。

經(jīng)傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合治療仍不能達標(biāo)時，可考慮延長治療時間，觀察療效。多中心隨機對照試驗顯示，對于經(jīng)傳統(tǒng)合成DMARDs積極治療3~6個月仍不達標(biāo)的RA患者，延長治療時間，可進一步提高臨床緩解率，且患者用藥安全性良好。個人解讀27單藥口服效果不行，可以考慮聯(lián)合用或者換用其他的口服藥物，還可以聯(lián)合生物制劑或者靶向藥物。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南28推薦意見八中/高疾病活動度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）意見描述29糖皮質(zhì)激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療RA。由于其副作用較大，因此在較長時間內(nèi)臨床醫(yī)師很少將糖皮質(zhì)激素用于治療RA。對中/高疾病活動度的RA患者，在使用傳統(tǒng)合成DMARDs的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤10mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協(xié)助傳統(tǒng)合成DMARDs發(fā)揮作用。我國的風(fēng)濕疾病研究顯示40.6%的RA患者不同程度地接受過糖皮質(zhì)激素的治療。橫斷面研究顯示，糖皮質(zhì)激素用藥不規(guī)范問題在我國仍然很突出，如：用藥療程過長（如大于6個月）的RA患者占70%；僅接受糖皮質(zhì)激素單藥治療的患者占11.3%。個人解讀30不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期使用，逐漸減藥。糖皮質(zhì)激素在RA治療中的使用仍需進一步規(guī)范，特別是縣級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南31推薦意見九RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達標(biāo)后，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴密監(jiān)測，謹防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實際情況討論是否停用（2C）意見描述32基于長期使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我國RA患者使用上述兩類藥物的經(jīng)濟承受力，在治療達標(biāo)后開始對其進行逐漸減量，這在我國RA治療策略中具有重要意義。一般經(jīng)生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療6個月左右可達標(biāo)；達標(biāo)后生物制劑DMARDs減量的復(fù)發(fā)率低于直接停藥者，與不減量者的復(fù)發(fā)率相當(dāng)；有1/3~1/2的RA患者在停藥后1年內(nèi)仍處于臨床緩解或低疾病活動度；停用靶向合成DMARDs者的疾病活動度總體高于非停藥者，但同時有37%的患者停藥后1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。如果RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情、用藥情況，以及患者的經(jīng)濟狀況等，與患者討論是否停用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs。個人解讀33一般情況下病情穩(wěn)定，就可以考慮減藥，病情長時間穩(wěn)定，就可以考慮停藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只要控制得好，是可以停藥的。2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南34推薦意見十建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運動（2C）意見描述35患者教育對疾病的管理至關(guān)重要，有助于提高RA的治療效果。一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)幫助患者充分了解和認識RA的疾病特點與轉(zhuǎn)歸，增強其接受規(guī)范診療的信心，并提醒患者定期監(jiān)測與隨訪；另一方面，建議RA患者注意生活方式的調(diào)整。肥胖和吸煙不僅增加RA的發(fā)病率，也會加重RA