安全BOWTIE蝴蝶結(jié)模型研究和運用課件

BOWTIE模型研究和運用安全管理培訓(xùn)一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.模型概念一、BOWTIE模型原理BowTie模型最早出現(xiàn)在澳大利亞昆士蘭大學(xué)關(guān)於帝國化學(xué)工業(yè)公司危害分析的課程講義，隨後殼牌公司將其應(yīng)用於阿爾法鑽井平臺爆炸災(zāi)難分析中，至今這一模型已被廣泛應(yīng)用到生產(chǎn)領(lǐng)域的安全管理和風(fēng)險識別工作中。2016年，在哥本哈根舉行的IATA國際運行會議上，該模型作為民航安全管理&風(fēng)險分析的有效工具，被重點推介。2016年6月集團安委會正式通過英國民航局(CAA)及安全管理諮詢公司CROSSMANAGEMENT引入此模型理念。完整的BOWTIE模型圖包含8大要素：危險源（Hazard）風(fēng)險事件（TopEvent）風(fēng)險隱患（Threat）潛在結(jié)果（Consequence）預(yù)防措施屏障（Barriers）糾正措施屏障（Barriers）干擾因素（Escalation）干擾因素的措施屏障（Barriers）。BOWTIE模型是風(fēng)險管理的一種工具辦法，BOWTIE旨在通過設(shè)置防止一定量的不安全事件發(fā)生的屏障方式進行風(fēng)險管控，來達到降低結(jié)果發(fā)生的概率或嚴重程度。在含有防止頂層風(fēng)險事件發(fā)生的保護性結(jié)圖方法中，針對隱患的預(yù)防性措施屏障，其在頂層事件的左邊針對結(jié)果的糾正或止損性措施屏障，其在頂層事件的右邊1.模型概念一、BOWTIE模型原理1.模型概念一、BOWTIE模型原理為什麼要用BOWTIE？1.集團、公司安全績效管理的新思路和開展需求。2.更直觀、更全面地展示、分析、控制安全風(fēng)險。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理BOWTIE模型實質(zhì)是一系列安全管理理論和模型的集合：（一）乳酪REASON模型REASON模型是曼徹斯特大學(xué)教授JamesReason在其著名的心理學(xué)專著《Humanerror》一書中提出的概念模型，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。REASON模型的內(nèi)在邏輯是：事故的發(fā)生不僅有一個事件本身的反應(yīng)鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風(fēng)險）是長期存在的並不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷並不一定造成不安全事件，當多個層次的組織缺陷在一個事故促發(fā)因數(shù)上同時或次第出現(xiàn)缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（二）冰山理論模型事故事故徵候差錯&風(fēng)險不安全事件2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（三）CAPA理論CAPA（CorrectiveAction&PreventiveAction）是ISO9001推薦的一種質(zhì)量管理的方法。對已出現(xiàn)的或潛在的不合格原因進行分析、採取必要的措施，防止不合格發(fā)生或再發(fā)生，以及在產(chǎn)品性能、過程能力、成本及服務(wù)等方面採取糾正/預(yù)防措施，從而不斷提高產(chǎn)品/過程品質(zhì)水準以達到顧客滿意。8.5.2糾正措施組織應(yīng)採取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。糾正措施應(yīng)與所遇到不合格的影響程度相適應(yīng)。應(yīng)編制形成檔的程式，以規(guī)定以下方面的要求：a)評審不合格（包括顧客抱怨）；b)確定不合格的原因；c)評價確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；d)確定和實施所需的措施；e)記錄所採取措施的結(jié)果（見4.2.4）；f)評審所採取的糾正措施的有效性。8.5.3預(yù)防措施組織應(yīng)確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生。預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)。應(yīng)編制形成檔的程式，以規(guī)定以下方面的要求：a)確定潛在不合格及其原因；b)評價防止不合格發(fā)生的措施的需求；c)確定並實施所需的措施；d)記錄所採取措施的結(jié)果（見4.2.4）；e)評審所採取的預(yù)防措施的有效性。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（四）ICAO風(fēng)險矩陣（RISKMATRIX）風(fēng)險程度R＝可能性概率P×後果嚴重度S一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.危險源二、BOWTIE模型要素“危險源是一種潛在可能造成人員傷亡、設(shè)備結(jié)構(gòu)損傷、材料功能失能的條件、物體或活動?！保‥ASA）BOWTIE模型中危險源如何確定：1.任何可能造成傷害或損失的來源，都是危險源。如：雨雪天氣運行、易燃物、在繁忙跑道上滑行2.危險源常伴隨後果，但不意味著危險源就是後果！危險源的描述中不應(yīng)包括後果。如：起飛時飛機失控、明火&爆炸、飛機相撞起飛時飛機失控明火&爆炸飛機相撞雨雪天氣易燃物繁忙跑道滑行

如何準確定義一個危險源：

1.危險源二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個不是危險源：機場終端區(qū)的雷雨新疆風(fēng)沙天氣運行機場上空的鳥群沖出跑道污染跑道輿論媒體的負面影響機場終端區(qū)的雷雨新疆風(fēng)沙天氣運行機場上空的鳥群沖出跑道污染跑道2.風(fēng)險事件

二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，風(fēng)險事件（TOPEVENT）是伴隨風(fēng)險源（HAZARD）次生出現(xiàn)的，每個風(fēng)險事件都有對應(yīng)的風(fēng)險源，而每個風(fēng)險源往往可能有多個風(fēng)險事件伴隨。BOWTIE模型中風(fēng)險事件如何確定：例如危險源為雨雪天氣運行，那麼風(fēng)險事件就可以描述為飛機機翼帶冰雪起飛，或者飛機在濕滑跑道上起飛。風(fēng)險事件是風(fēng)險源具體狀態(tài)+體量（規(guī)模）+發(fā)生時間+發(fā)生地點+發(fā)生可能性的綜合。風(fēng)險事件可以描述的更為具體，取決於你制定BOWTIE的深度和維度。例如：1.公司B737飛機在長治機場濕跑道條件下起飛2.新疆烏魯木齊機場因雨雪天氣關(guān)閉時間持續(xù)2小時請注意，風(fēng)險事件的描述中同樣是不包含事件後果的2.風(fēng)險事件

二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個不是風(fēng)險事件：北京-烏魯木齊航班機長不滿足新機長天氣標準，導(dǎo)致航班取消西寧機場高溫，西寧-北京航班存在限載飛機定檢未完成導(dǎo)致飛機起飛後出現(xiàn)單發(fā)返航3.風(fēng)險隱患二、BOWTIE模型要素風(fēng)險隱患（THREAT）也叫威脅，是通過產(chǎn)生風(fēng)險事件從而導(dǎo)致危險源出現(xiàn)的原因或可能性BOWTIE模型中風(fēng)險隱患如何描述：1、風(fēng)險隱患的描述要直接2、每一個風(fēng)險隱患都必須對應(yīng)一個後果（但多個風(fēng)險隱患可以對應(yīng)同一個後果）3、每一個風(fēng)險隱患是獨立存在的，不存在兩個風(fēng)險隱患相互干擾、影響4、在描述風(fēng)險隱患時可以從人、機、料、法、環(huán)等方面逐一考慮和劃分4.潛在結(jié)果二、BOWTIE模型要素潛在結(jié)果（CONSEQUENCE），是風(fēng)險事件發(fā)生後所可能產(chǎn)生的結(jié)果。BOWTIE模型中風(fēng)險隱患如何描述：1、潛在結(jié)果只是結(jié)果事件，而不是事件造成的後續(xù)人員傷亡、物體損傷等例如飛機失去控制、航班備降&返航、沖出跑道、飛機相撞2、每一個潛在結(jié)果都必須至少對應(yīng)一個風(fēng)險隱患火眼金睛——哪個不是潛在結(jié)果：重著陸中斷起飛宣佈最低油量飛機機尾擦傷更換尾翼偏出跑道飛機顛簸造成2名乘務(wù)員受傷4.潛在結(jié)果二、BOWTIE模型要素5&6預(yù)防和糾正措施屏障二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，預(yù)防和糾正措施，根據(jù)措施的實施階段和程度不同，大體可細分為4種：1、清除性措施（Elimination），即通過落實此措施，可直接避免隱患發(fā)生2、預(yù)防性措施（Prevention），即通過落實此措施，在隱患出現(xiàn)後可避免風(fēng)險事件發(fā)生3、減少性措施（Reduction），即通過落實此措施，在風(fēng)險事件發(fā)生後可減少潛在後果發(fā)生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實此措施，在潛在後果出現(xiàn)後，減少後果帶來的損失7.干擾因素二、BOWTIE模型要素干擾因素（ESCALATION），是可能造成措施屏障失效的因素或者事件。BOWTIE模型中干擾因素如何描述：1、制定一個BOWTIE時，往往要考慮措施屏障的有效性，一旦在評估一個措施屏障為失效時，就要考慮其失效的原因，而這就是干擾因素。2、干擾因素的引入是BOWTIE運用PDCA閉環(huán)管理的一個重要體現(xiàn)，BOWTIE的制定者可以根據(jù)需要，對每個預(yù)防&措施屏障進行干擾因素的分析，當然也可以僅針對某個或某些有效性較低的措施進行干擾因素分析，從而再針對干擾因素制定專門的措施屏障，最終達成閉環(huán)管控。8.干擾因素措施屏障二、BOWTIE模型要素干擾因素的措施屏障，原理與預(yù)防&糾正措施屏障相同，此處不再贅述。1、清除性措施（Elimination），即通過落實此措施，可直接避免隱患發(fā)生2、預(yù)防性措施（Prevention），即通過落實此措施，在隱患出現(xiàn)後可避免風(fēng)險事件發(fā)生3、減少性措施（Reduction），即通過落實此措施，在風(fēng)險事件發(fā)生後可減少潛在後果發(fā)生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實此措施，在潛在後果出現(xiàn)後，減少後果帶來的損失如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第一步確定一個危險源和相應(yīng)的風(fēng)險事件：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第二步確定該風(fēng)險事件的風(fēng)險隱患和潛在後果：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第三步確定風(fēng)險隱患的措施屏障以及潛在後果的措施屏障：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第四步確定措施屏障的干擾因素(如有)：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第五步確定干擾因素的措施屏障並最終生成一個BOWTIE：一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.介面介紹三、BOWTIE

XP軟體BOWTIEXP軟體的介面截圖1.介面介紹三、BOWTIE

XP軟體BOWTIEXP軟體的操作演示……2.案例練習(xí)三、BOWTIE

XP軟體練習(xí)1危險源:在高速公路上開車請識別風(fēng)險事件、隱患、後果及相應(yīng)的措施屏障和干擾因素，形成一個BOWTIE……2.案例練習(xí)三、BOWTIE

XP軟體2.案例練習(xí)三、BOWT