安全生產(chǎn)事故調(diào)查與案例分析（第3版）課件 呂淑然 第5章 事故案例評析

安全生產(chǎn)事故調(diào)查與案例分析(第三版)2目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)事故案例評析3目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.1

物體打擊事故5.1.1

一起強令作業(yè)造成的物體打擊事故

(1)事故經(jīng)過1985年5月1日,某工地在房頂安裝剛打好不久的水泥空心板突然斷裂下落,造成1人死亡、1人輕傷的嚴重后果。某水泥廠浴池工程棟號長張某的行為觸犯我國《中華人民共和國刑法》第一百一十四條之規(guī)定,構(gòu)成重大責任事故罪,人民法院依法判處張某有期徒刑2年。4目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)1985年4月27日,張某向市建筑公司經(jīng)理張某某提出工期緊,要上水泥空心板的事。張某某問:“空心板啥時間打的?”張某回答:“是本月22日打的。”張某某明確答復:“不能上,最快也得過半個月以后才能上?！?月29日下午,張某在工地向施工負責人郭某安排上水泥空心板,郭某當時提出4月22日打的板,才一個星期,時間短,不能上。隨即張某叫工人陳某帶撬棒到打板場做了簡單檢查,回到工棚后對郭某說:“板硬邦著哩,質(zhì)量還可以,再保養(yǎng)兩天就可以上了?！?月30日下午,張某又到工地催郭某抓緊上板,延長工期要罰款。5月1日8時,郭某根據(jù)張某的決定派李某、王某等五人在房頂安裝水泥空心板,當上到第二塊板時,掛有水泥空心板的拖車一個車輪壓到上好的第一塊板上,該板突然斷裂下落,在房頂施工的王某隨斷折的板掉下地面,拖車車把將李某從房頂打落到地面上,導致一亡一傷的嚴重后果。5目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因不聽勸告,強令冒險作業(yè)。張某身為國家建筑隊的技術(shù)工人,工程棟號長,有章不循,違背規(guī)定,特別是領(lǐng)導和施工人員提出剛打了一個星期的水泥空心板不能上的正確意見后,置若罔聞,為趕工程進度,竟強令工人盲目蠻干,冒險作業(yè),造成了一死一傷的嚴重后果。(3)整改措施必須嚴格遵守規(guī)章制度,增強安全意識。對于心存僥幸、盲目蠻干、強令冒險作業(yè)的行為要堅決給予抵制,以確保安全施工順利進行。各級領(lǐng)導要堅持原則,認真監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)不利安全施工的因素和苗頭,要及時勸阻和制止。6目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.1物體打擊事故5.1.2玻璃掉落地上摔碎后彈起劃傷人事故(1)事故經(jīng)過

2008年10月6日17時25分左右,檢修中心動力部動力檢修班檢修工趙某在洗浴中心四樓洗淋浴時,將自帶的肥皂盒放置于固定在墻上的玻璃肥皂架上,洗浴過程中手拿肥皂時,碰落肥皂架子上的玻璃,玻璃掉落地上摔碎后彈起的碎片劃傷趙某的右腿和右腳踝部,經(jīng)醫(yī)院診斷為右腿外傷、右趾長肌腱斷裂。7目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①洗浴中心墻壁上安裝的玻璃肥皂架自身存在缺陷是導致此次事故發(fā)生的直接原因。洗浴中心從交工至事發(fā)之日不足4個月,但據(jù)洗浴中心工作人員反映,事發(fā)前已發(fā)現(xiàn)玻璃肥皂架部分有松動現(xiàn)象,物業(yè)管理科隨即安排人員進行檢查后將松動的玻璃架拆除。據(jù)現(xiàn)場觀察玻璃肥皂架的連接方式不合理,安裝不牢固,輕碰就很容易掉落。②綜合服務中心現(xiàn)場工作人員事前已發(fā)現(xiàn)玻璃肥皂架部分有松動現(xiàn)象,但未將此問題進行反映匯報,也未制定明確、具體的防范措施。雖然對玻璃肥皂架進行了檢查,但檢查不細,未將所有松動的玻璃肥皂架及時拆除,屬于管理不嚴、檢查不到位、防范措施未落實,是造成此次事故的間接原因。8目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故責任及處理①施工單位某冶金建設公司作為此次事故的責任單位,負責對洗浴中心包括玻璃肥皂架在內(nèi)的所有設施缺陷進行改造或維修,土建項目組作為洗浴中心在建期間的主管部門,具體負責洗浴中心設施及安全性改造維修的全部工作。②綜合服務中心對洗浴中心存在的安全隱患檢查不細、防范措施未落實,扣綜合服務中心效益工資1000元,扣物業(yè)管理科科長周某效益工資500元。③取消檢修中心動力部動力檢修班“安全生產(chǎn)標準化”班組。9目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施①綜合服務中心盡快安排人員將洗浴中心所有的玻璃肥皂架全部拆除。制定洗浴過程安全注意事項,告知各單位學習,并在洗浴中心顯眼位置懸掛,張貼或懸掛安全警示標識。綜合服務中心要制定洗浴中心相關(guān)管理制度,抓好落實。②洗浴中心從交工至10月6日事發(fā)還在1年的維保期內(nèi),土建項目組作為洗浴中心建設過程中的主管部門,應盡快聯(lián)系施工單位,拿出具體方案,對洗浴中心包括玻璃肥皂架在內(nèi)的所有設施缺陷進行改造或維修。③各單位教育職工不僅要注意工作過程中的個人安全,同樣要做好在廠區(qū)內(nèi)洗浴、上下班途中、外出辦事(包括出差)等過程的安全,做好對過程及環(huán)境、路面狀況、車輛等的確認,提高個人安全意識和安全防護技能。10目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.2

車輛傷害事故5.2.1

特別重大鐵路交通事故(1)事故經(jīng)過2011年×月×日19時30分左右,雷擊某火車站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地,通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓,在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下,LKD2-T1型列控中心設備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2,額定值250V、5A)熔斷。熔斷前該火車站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用,因該站列控中心設備的嚴重缺陷,導致后續(xù)時段實際有車占用時,列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出,致使該站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。11目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降,使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障,造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常,在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化,在該站計算機連鎖終端顯示××站至該站下行線三接近(以下簡稱下行三接近,即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。19時39分,該站車站值班員臧某看到“紅光帶”故障后,立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張某匯報了“紅光帶”故障情況,并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區(qū)該站電務應急值守人員滕某接到故障通知后,于19時40分趕到行車室,確認設備故障屬實后,在《行車設備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上登記,并立即向杭州電務段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報。12目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)19時45分左右,滕某進入機械室,發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。19時55分左右,接到通知的電務車間工程師陳某、車間黨支部書記王某、預備工班長丁某3人到達該站機械室,陳某問滕某:“登記好了沒有?”滕某說:“好了。”陳某要求滕某擔任駐站聯(lián)絡,隨即與王某、丁某進入機械室檢查,發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調(diào)查,共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈),陳某即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器,采用單套設備先行恢復。13目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時15分左右,陳某通過詢問在行車室內(nèi)的滕某,得知“紅光帶”已消除,即叫滕某準備銷記。滕某正準備銷記,此時5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn),王某立即通知滕某不要銷記。陳某將5829AG發(fā)送器取下重新安裝,工作燈點綠燈。隨后,杭州電務段調(diào)度沈某來電話讓陳某檢查一下其他設備。陳某來到微機房,發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈,便取下這兩塊板,同時取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置,此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳某立即(20時34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后,便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈,陳某隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上,然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳某在微機室繼續(xù)觀察。14目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時03分,該站線路工區(qū)工長袁某在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后,帶領(lǐng)6名職工打開杭深線下行584km300m處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。20時30分,經(jīng)工務檢查人員檢查確認工務設備正常后,該工務工區(qū)駐站聯(lián)絡員孔某在《行車設備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上進行了銷記:“溫州南—甌海間上行線,永嘉—溫州南下行線經(jīng)工務人員徒步檢查,工務設備良好,交付使用?！?9時51分,D×××次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到,晚點4分),正常辦理客運業(yè)務。19時54分,張某發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在該站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”,但調(diào)度所CTC沒有顯示“紅光帶”),即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。15目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時09分,上海鐵路局調(diào)度所楊某通知該次列車司機何某:“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’,通過信號沒辦法開放,有可能機車信號接收白燈,停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C又向張某進行了確認。20時12分,D***次列車在永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過,晚點36分)。永嘉站至溫州南站共15.563km,其中永嘉站至5829AG長11.9km,5829AG長750m,5829AG至溫州南站長2.913km。20時14分58秒,D×××次列車從永嘉站開車。20時17分01秒,張某通知D×××次列車司機:“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20km/h速度前進?！?6目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時21分22秒,D×××次列車運行到583km834m處(車頭所在位置,下同)。因5829AG軌道電路故障,觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能,列車制動滑行,于20時21分46秒停于584km115m處。20時21分46秒至20時28分49秒,因軌道電路發(fā)碼異常,D×××次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。20時22分22秒至20時27分57秒,D×××次列車司機6次呼叫列車調(diào)度員、該站值班員3次呼叫D×××次列車司機,均未成功(經(jīng)調(diào)查,20時17分至20時24分,張某在D×××次列車發(fā)出之后至D***次列車發(fā)出之前,確認了沿線其他車站設備情況,再次確認了溫州南站設備情況,了解了上行D×××次列車運行情況,接發(fā)了8趟列車)。17目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時24分25秒,在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下,張某按規(guī)定命令D***次列車從永嘉站出發(fā),駛向溫州南站。20時26分12秒,張某問臧某D×××次列車運行情況,臧某回答說:“D×××次列車走到三接近區(qū)段了,但聯(lián)系不上D×××次列車司機,再繼續(xù)聯(lián)系?！?0時27分57秒,臧某呼叫D×××次列車司機并通話,司機報告:“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段,因機車綜合無線通信設備沒有信號,跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上,加之軌道電路信號異常跳變,轉(zhuǎn)目視行車模式不成功,將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告?！标澳郴卮?“知道了?！?0時28分42秒通話結(jié)束。18目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒,D×××次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。20時29分26秒,在停留7分40秒后,D×××次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行。20時29分32秒,D***次列車運行到582km497m處,技教員幺某呼叫D***次列車司機并通話:“動車***你注意運行,區(qū)間有車啊,區(qū)間有×××啊,你現(xiàn)在注意運行啊,好不好啊?現(xiàn)在設備(通話未完即中斷)。”此時,D***次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認,司機采取了緊急制動措施)。20時30分05秒,D***次列車在583km831m處以99km/h的速度與以16km/h速度前行的D×××次列車發(fā)生追尾。19目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)事故造成D×××次列車第15、16位車輛脫軌,D***次列車第1~5位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下,第4位車輛懸空,第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D×××次列車第16位車輛前半部,第5位車輛部分壓在D×××次列車第16位車輛后半部),動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛,事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時35分,造成40人死亡、172人受傷。20目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和性質(zhì)①事故原因:經(jīng)調(diào)查認定,導致事故發(fā)生的原因是:設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂,通信信號集成總承包商履行職責不力,致使為該站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。有關(guān)部門在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴,致使其在該站上道使用。當該站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后,采集數(shù)據(jù)不再更新,錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示,使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向該站的列車超速防護系統(tǒng)自動制動,在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。21目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)由于軌道電路發(fā)碼異常,導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20km/h的速度向該站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因該站列控中心未能采集到前行D×××次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息,使該站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈,向D***次列車發(fā)送無車占用碼,導致D***次列車駛向D×××次列車并發(fā)生追尾。以上事故相關(guān)鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設備故障發(fā)生后,未認真正確地履行職責,故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。22目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查認定,以上特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。23目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)整改措施①深入貫徹落實科學發(fā)展觀,牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。②切實加強高鐵技術(shù)設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。③切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準。④切實強化高鐵技術(shù)設備研發(fā)管理。⑤切實嚴把高鐵技術(shù)設備安全準入關(guān)。⑥切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。⑦切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。⑧切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。24目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.2.2重大道路交通事故(1)事故經(jīng)過2017年9月26日8時33分許,駕駛?cè)藙⒛绸{駛某物流有限責任公司號牌為京ABL×××(掛車懸掛黑BT×××掛號牌)的重型半掛牽引車,由南向北行駛至京港澳高速公路K581+100m處(新鄉(xiāng)衛(wèi)輝境內(nèi))時,車輛偏離車道碰撞中央隔離護欄,沖破中央隔離帶后駛?cè)雽ο蜍嚨?與對向車道由北向南行駛的冀D×××ZT號、豫JS××××號、豫FDT×××號小型普通客車發(fā)生碰撞,造成冀D×××ZT號車1名乘車人、豫JS××××號車駕駛?cè)思?0名乘車人死亡,京ABL×××號車駕駛?cè)思?名乘車人、豫FDT×××號車駕駛?cè)思?名乘車人、冀D×××ZT號車駕駛?cè)思?名乘車人受傷,車輛及高速公路設施不同程度損壞。25目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和事故性質(zhì)①直接原因:經(jīng)調(diào)查認定,事故直接原因是:一是劉某駕駛不符合技術(shù)條件的牽引車和長、寬、高均超過規(guī)定限值的掛車上路行駛。劉某駕駛的牽引車第一軸制動氣管未連接,掛車第三軸右側(cè)制動摩擦片存在裂紋,不符合《機動車運行安全技術(shù)條件》(GB7258—2017)要求;掛車長度、寬度、高度實際尺寸分別為30550mm、2525mm、4100mm,不符合《汽車、掛車及汽車列車外廓尺寸、軸荷及質(zhì)量限值》(GB1589—2016)要求。二是劉某駕駛機動車雨天超速行駛。事故發(fā)生時,事發(fā)路段有小雨,路面潮濕,應當降低行駛速度。經(jīng)鑒定,事故發(fā)生前車速為91.1~94.4km/h,不僅未降低行駛速度,且已超過事發(fā)路段限速(貨車90km/h)。26目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②間接原因:一是運輸企業(yè)未按規(guī)定落實安全管理主體責任。該物流有限責任公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,違法購買不符合國家標準的非法改裝半掛車和其他車輛號牌、行駛證、道路運輸證用于生產(chǎn)經(jīng)營活動;車輛安全檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)京ABL×××(懸掛黑BT×××掛號牌掛車)存在的安全隱患;對駕駛員管理不到位,對駕駛員人為解除汽車剎車行為未能及時糾正,導致行駛過程中存在安全隱患,駕駛員安全意識淡薄?！痢痢淋囮犚云垓_手段在道路運輸管理部門辦理車輛審驗業(yè)務,違法將黑BT×××掛車號牌及營運手續(xù)轉(zhuǎn)賣他人。27目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)二是車輛生產(chǎn)企業(yè)違法承攬生產(chǎn)銷售不符合國家標準的車輛,法定代表人違法倒賣車輛手續(xù)?！痢翆Ｓ密囉邢薰具`法違規(guī)承攬生產(chǎn)、銷售不符合國家標準的改裝半掛車?！痢翆Ｓ密囍圃煊邢薰具`法違規(guī)承攬生產(chǎn)、銷售不符合國家標準的改裝半掛車,法定代表人王某違法買賣機動車號牌、行駛證和車輛道路運輸證等運營手續(xù)等。三是地方交通運輸部門安全監(jiān)管不到位。相關(guān)監(jiān)管部門對該物流有限責任公司違法違規(guī)問題、未按規(guī)定落實安全管理主體責任問題監(jiān)管不力?！痢恋缆愤\輸管理站審驗把關(guān)不嚴,致使已經(jīng)3年沒有進行安全檢驗且已實際滅失的掛車,在不符合條件的情況下通過道路運輸證審驗;××市公安交警支隊車輛管理所未認真履行車輛安全技術(shù)檢測,檢測工作不實不細。28目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)四是事故路段道路技術(shù)狀況不符合要求。經(jīng)交通運輸部公路科學研究所司法鑒定中心鑒定,事故發(fā)生路段道路中央分隔帶護欄波形梁鋼護欄橫梁中心高度、護欄板基底金屬厚度、拼接螺栓連接副整體抗拉荷載平均值、第四車道部分點段的橫向力系數(shù)均不符合國家標準規(guī)范要求。29目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查認定,京港澳高速新鄉(xiāng)段“9·26”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。30目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)整改措施①認真落實道路運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。該物流有限責任公司、××車隊等道路運輸企業(yè)要認真落實安全生產(chǎn)主體責任,嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章標準,建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度;嚴禁購買不符合國家標準的非法改裝車輛用于生產(chǎn)經(jīng)營活動,嚴禁非法購買車輛號牌、行駛證、道路運輸證、套用改裝車輛從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,嚴禁將報廢、損毀車輛營運手續(xù)進行轉(zhuǎn)賣,嚴禁采取欺騙手段通過車輛綜合檢測和營運手續(xù)年審。要嚴格執(zhí)行車輛檢查制度,認真進行車輛安全檢查,始終保持營運車輛技術(shù)狀況良好,確保車輛在安全性能正常的情況下上路行駛。31目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②加大源頭管控和對不合規(guī)車輛生產(chǎn)行為的打擊力度。交通運輸主管部門要會同工業(yè)和信息化、公安、認證認可監(jiān)督管理部門督促乘用車制造企業(yè)采取有效措施,防止不符合載運標準未獲強制性產(chǎn)品認證的車輛出場上路;要加強對乘用車集中裝車點、物流場站的監(jiān)督檢查,嚴禁未在申報系統(tǒng)申報、與申報信息不符、超出退出期限車輛出場;要加強對獲得強制性產(chǎn)品認證車輛生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管,對車輛制造企業(yè)有針對性地開展源頭執(zhí)法檢查,及時發(fā)現(xiàn)、查處違規(guī)車輛。機動車檢驗機構(gòu)要嚴把資格許可關(guān),切實加強證后監(jiān)管。建議針對事故涉及企業(yè)違規(guī)建設、違法承攬生產(chǎn)銷售車輛,相關(guān)人員違法倒賣車輛手續(xù)等問題開展專項整治。32目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③加強對高速公路管理養(yǎng)護和安全隱患排查治理。交通、公安等部門要認真吸取事故教訓,加大道路交通安全隱患整治,大力實施生命防護工程,對已有公路經(jīng)排查未達到國家標準的,按國家標準進行整治,對新修公路嚴格按國家標準建設,堅決防止因道路不達標發(fā)生事故;貨運車輛,特別是運輸汽車的貨運車輛,按新的標準進行排查檢查,未達到標準的不準上路行駛;沒有AB證的駕駛員不準駕駛大貨車上路行駛,對持有AB證的,嚴查重處,降級到位;嚴格對運輸企業(yè)的監(jiān)管,對未認真落實主體責任、GPS監(jiān)控形同虛設的企業(yè),從嚴從重處理;加強路面管控,實行公安、交通聯(lián)合執(zhí)法,嚴查進口、嚴巡路面、嚴懲違法、及時救助、快速處置。33目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③加強對高速公路管理養(yǎng)護和安全隱患排查治理。交通、公安等部門要認真吸取事故教訓,加大道路交通安全隱患整治,大力實施生命防護工程,對已有公路經(jīng)排查未達到國家標準的,按國家標準進行整治,對新修公路嚴格按國家標準建設,堅決防止因道路不達標發(fā)生事故;貨運車輛,特別是運輸汽車的貨運車輛,按新的標準進行排查檢查,未達到標準的不準上路行駛;沒有AB證的駕駛員不準駕駛大貨車上路行駛,對持有AB證的,嚴查重處,降級到位;嚴格對運輸企業(yè)的監(jiān)管,對未認真落實主體責任、GPS監(jiān)控形同虛設的企業(yè),從嚴從重處理;加強路面管控,實行公安、交通聯(lián)合執(zhí)法,嚴查進口、嚴巡路面、嚴懲違法、及時救助、快速處置。34目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)④加強路面管控和巡邏執(zhí)法檢查。公安機關(guān)交通管理部門、交通運輸部門要利用機動車稽查布控系統(tǒng)和道路貨運車輛公共監(jiān)管和服務平臺,加強路面聯(lián)合執(zhí)法,嚴查未在申報系統(tǒng)申報、與申報信息不符、超出退出期限和不符合載運標準的車輛運輸車,對非法改裝車輛一律責令恢復原狀并依法處罰,對拼裝車輛一律收繳、強制報廢,并依法吊銷車輛《道路運輸證》、責令運輸企業(yè)停業(yè)整頓。要嚴厲打擊假牌套牌違法行為,嚴格依法進行處罰。35目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)⑤其他工作建議。a.針對事故暴露出的車輛在滅失的情況下仍能通過安全檢測、該注銷的車輛未予注銷、未進行安全檢測即通過運輸證審驗等問題,建議公安、交通、質(zhì)監(jiān)等部門應建立相應的溝通協(xié)作機制和信息共享機制,嚴格落實交通運輸部、公安部等聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進道路貨運車輛檢驗檢測改革工作的通知》等規(guī)定,積極推進道路運輸車輛檢驗檢測改革。36目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.該起事故調(diào)查中,因涉及多個省(市),事故調(diào)查進度較慢,各省(市)對道路交通事故的調(diào)查機制和性質(zhì)認定以及責任追究差異較大,建議國務院安委辦加強對跨省(市、區(qū))重大生產(chǎn)安全事故的督辦,在事前掛牌督辦、事后審核的同時,應重點對調(diào)查處理過程進行督辦,針對技術(shù)報告認定的問題,召開相關(guān)省(市、區(qū))政府參加的督辦會議,以國務院安委辦名義督促各省(市、區(qū))就管理責任開展調(diào)查,認定責任,綜合平衡,提出合理合法的處理意見。同時建議盡快建立典型事故提級調(diào)查、跨地區(qū)協(xié)同調(diào)查和工作機制。37目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.2

車輛傷害事故5.2.3叉車安全事故(1)事故經(jīng)過2004年12月7日,選煤廠跳汰機改造工程正如期進行。按照工作程序要求,跳汰機新舊機體的搬運任務由叉車(8t)司機潘某帶領(lǐng)機修工李某負責用叉車完成。上午11點05分左右,按預定安排,叉車司機潘某在李某配合下,將跳汰機一件新機體(4000mm×6200mm×1820mm,重5.7t)運送至行車吊裝口下方,以便新機安裝。當叉車運行至離吊裝口2m一段斜坡路段時,由于重心不穩(wěn)機體歪斜倒向一側(cè),機修工李某躲閃不及,被歪倒的工件擠斷右臂,叉車車窗受損、前叉彎曲。38目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①直接原因:潘某同李某用叉車運輸超大物件時,圖省事,沒有將工件可靠固定,導致工件歪斜傷人,是造成此次事故的直接原因。②主要原因:a.潘某、李某在叉車運行至離吊裝口2m一段斜坡路段時,沒有對工件穩(wěn)定性進行檢查,不能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。b.李某在監(jiān)護作業(yè)時,沒有采取其他防歪倒措施,并觀察好退路,造成站位不當,工件歪倒時躲閃不及受傷。c.施工負責人魏某安排工作時,沒有布置相應的安全防范措施,可預見性安全隱患沒有做到位,且沒有在現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮,安全管理有漏洞。39目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③間接原因:a.職工潘某、李某自保、互保、聯(lián)保意識差,沒有及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并提醒李某注意安全,及時制止其危險行為。b.選煤廠對職工安全管理、安全教育、技術(shù)管理培訓力度不夠,職工安全意識薄弱,自保、互保、聯(lián)保意識差,工作麻痹大意,圖省事,輕安全,存在“四乎三慣”思想。40目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故教訓及整改措施①選煤廠要針對此次安全事故,總結(jié)防范措施,舉一反三地排查類似工作、類似思想、類似行為的存在,堅決杜絕安全事故重演。②選煤廠要在《選煤廠安全規(guī)程》及安全技術(shù)措施方面下功夫,提高職工安全防范能力,并結(jié)合此次事故教訓,舉一反三、深刻反思,杜絕“四乎三慣”思想存在,開展好警示教育活動。③選煤廠要進一步明確和落實各級安全生產(chǎn)責任制,強化關(guān)鍵工序和重點隱患的雙重預警,并加強特殊作業(yè)人員的安全管理。41目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)④選煤廠要深刻接受這次事故教訓,結(jié)合“五精”管理要求,迅速開展“反事故、反三違、反四乎三慣、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低標準作業(yè)”活動,加大現(xiàn)場安全管理力度,強化現(xiàn)場精品工程意識。⑤選煤廠各級管理人員要冷靜下來,深刻反省自己的工作,真正找出自己工作中的不足之處,在今后的工作中要以身作則、深入現(xiàn)場、靠前指揮,堅決杜絕安全事故的發(fā)生,確保安全生產(chǎn)。42目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.3機械傷害事故5.3.1一般機械傷害事故(1)事故經(jīng)過2016年12月14日上午7時00分左右,某在建房屋工地正在鋪設第6層樓頂模板,張某在三樓使用物料提升機將模板材料運送到六樓,空吊籠從六樓下放過程中卡在提升機井內(nèi)五六層之間,此時一樓曳引輪并未停止轉(zhuǎn)動,曳引輪上鋼絲繩散亂出來,張某便到一樓修理鋼絲繩,在修理過程中提升機吊籠突然自動下降,牽拉鋼絲繩回收到曳引輪上,回收的鋼絲繩同時牽拉張某撞向提升機的鐵質(zhì)井架,張某撞上井架后回彈跌倒在地面,任某見狀立即上前進行搶救,并組織其他工人一同將張某抬上車送往大嶺山醫(yī)院搶救,醫(yī)院上午9時許宣布張某死亡。43目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和事故性質(zhì)①調(diào)查情況:接到事故報告后,該地安全監(jiān)管分局執(zhí)法人員到事故發(fā)生地進行實地調(diào)查時發(fā)現(xiàn),物料提升機處于靜止狀態(tài),該提升機載貨平臺停靠在建房屋5樓樓面處,物料提升機的控制盒控掛在第三層提升機井旁一水泥柱上。提升井頂端固定滑輪的承載梁已被拉彎變形。44目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②詢問情況:事故發(fā)生后,調(diào)查組成員相繼對工程承包方任某、發(fā)包方何某,工人譚某、譚某某、唐某、唐某某等人做了詢問調(diào)查。綜合一樓在場人員任某及唐某某、唐某、譚某某的詢問筆錄可以確定事發(fā)當時張某獨自在修理散亂的鋼絲繩,并在修理過程中被鋼絲繩牽拉撞向鐵質(zhì)井架致其受傷。45目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③事故原因:a.直接原因。事故發(fā)生的直接原因是張某缺乏安全意識,違規(guī)作業(yè),對物料提升機維修過程中存在的危險認識不足,未在確保安全的情況下獨自對物料提升機進行維修,維修過程中吊籠突然墜落拉動鋼絲繩回收,回收的鋼絲繩牽拉張某撞向提升機的鐵質(zhì)井架,致其重傷經(jīng)搶救無效死亡。46目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.間接原因。一是任某對其施工人員的安全培訓不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;二是安全隱患排查不到位,未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,物料提升機由任某投入使用,在使用過程中未安排專人對物料提升機的使用進行監(jiān)管;三是任某投入使用的物料提升機設備簡陋,未能提供物料提升機定期維護保養(yǎng)記錄,未能確保物料提升機正常運行,不具備符合國家標準或者行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件;四是何某、蔡某、劉某未按規(guī)定向住建部門辦理相關(guān)手續(xù),擅自施工。47目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)④事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定:該事故是一起由于施工人員違規(guī)作業(yè),安全生產(chǎn)責任制不落實,安全管理、安全監(jiān)管不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。48目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故責任及處理①責任認定:a.張某缺乏安全生產(chǎn)意識,違反規(guī)定對物料提升機進行維修,造成事故,對本次事故負有責任。b.任某對其施工人員的安全培訓不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此,任某應對本次事故負有責任。c.何某、蔡某、劉某未按規(guī)定向住建部門辦理相關(guān)手續(xù),擅自施工,在本次事故中存在違法行為。49目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②處理建議:為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)單位和責任人,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對此次事故相關(guān)人員做如下處理:a.任某其行為違反了有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對事故負有責任,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其進行行政處罰。b.張某鑒于其已經(jīng)死亡,建議不再追究其責任。c.何某、蔡某、劉某在本次事故中存在違法行為,建議由住建部門依照有關(guān)法律法規(guī)對其進行調(diào)查處理。50目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施為防范類似事故再次發(fā)生,建議大嶺山規(guī)劃建設辦督促相關(guān)單位落實如下整改措施:①何某應吸取本次事故的教訓,嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī),對擬建工程按規(guī)定辦理相關(guān)建筑工程規(guī)劃報建手續(xù)。②生產(chǎn)經(jīng)營單位應具備建筑施工相關(guān)資質(zhì);應當制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。51目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.3.2某食品有限公司職工死亡事故(1)事故經(jīng)過2005年1月10日1時20分,因自動壓榨機的第二段發(fā)生故障,生產(chǎn)一部生餡崗位領(lǐng)班張某通知在崗維修人員劉某(機修工)、于某(電工)去修理。維修至凌晨4時25分時,劉某在機械的后部內(nèi)通知于某試車,于某走到機械前面通知張某開車試機。張某打開設備開關(guān),這時聽到機械后面?zhèn)鱽韯⒛车那缶嚷?張某關(guān)閉設備開關(guān),兩個人跑過去發(fā)現(xiàn)劉某被托盤的拉桿頂住胸部,壓榨袋下部緊固桿頂住其頸側(cè)部,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。52目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①劉某作為機修工,在修理試車時缺乏安全操作知識,在沒能脫離到安全操作距離以外時,就通知于某讓張某試車,導致試車時發(fā)生擠壓事故,對此事故負有直接責任。②于某作為電工,試車時沒有起到維修監(jiān)護人的作用,在離開維修現(xiàn)場通知操作工試車時未確認維修人員脫離到安全位置導致了事故的發(fā)生,對此事故負有直接責任。③領(lǐng)班張某工作麻痹大意,未能發(fā)現(xiàn)此次事故隱患,缺少對事故源頭—開車前的安全提示,在試車時未進行開車前檢查,未確認維修人員是否脫離便打開機械設備開關(guān),導致了事故的發(fā)生,對此事故負有直接責任。53目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)④設備部長嚴某,作為安全生產(chǎn)的負責人對維修人員的安全教育和安全提示有責任,設備的安全操作規(guī)范不詳細,其中緊急處理方案不規(guī)范,安全教育及提示不到位,對維修員工的管理工作不細致,對此事故負有直接領(lǐng)導和管理責任。⑤生產(chǎn)部長王某作為生產(chǎn)管理人員,對操作者的安全教育力度、監(jiān)督管理不到位,工作不細致,對事故負有一定的領(lǐng)導和管理責任。⑥生產(chǎn)部長助理王某作為當班現(xiàn)場管理人員,監(jiān)督管理不到位,工作不細致,對事故負有一定的領(lǐng)導和管理責任。54目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故處理區(qū)安監(jiān)局對企業(yè)主要負責人行政處罰3萬元。企業(yè)內(nèi)部處理:對公司常務副總經(jīng)理罰款6000元,設備部長嚴某罰款4000元,生產(chǎn)部長王某、領(lǐng)班張某、電工于某各罰款2000元,機修負責人葛某、電工負責人張某各罰款1000元。55目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.4

起重傷害事故5.4.1一般起重傷害事故

(1)事故經(jīng)過2018年6月1日8時許,死者王某與陳某按照2號車間領(lǐng)班段某的安排,把玻璃從原片區(qū)吊運到切割臺。陳某站在吸盤側(cè)面,用電動葫蘆橋式起重機吊運一塊玻璃(長5.008m、寬3.3m、厚0.01m、面積16.53m2,一塊玻璃重約413.25kg),王某站在兩側(cè)玻璃的中間。當玻璃剛吊離地面時,被吊起玻璃和后面吸附的3塊玻璃同時向吸盤方向倒去,壓倒了王某,玻璃同時破碎,造成王某受傷。廠長陳某某開公務車送王某到橋頭醫(yī)院,段某和段某某陪同。隨后,財務負責人方某于9時許撥打110向公安機關(guān)報案。王某經(jīng)橋頭醫(yī)院搶救,于10時許搶救無效被宣布死亡。56目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因事發(fā)時陳某和王某正在通過起重機和玻璃吸吊機進行吊取玻璃操作。陳某用起重機將真空吸盤靠近玻璃后,由王某站在吸吊機中間與玻璃相對的位置操作吸盤對玻璃進行抓取,然后陳某操作起重機將要提取的玻璃向上提升。由于大氣壓力的作用,玻璃之間存在吸附力,事發(fā)時吸吊機吸附的玻璃與其后面的玻璃未完全消除吸附力,導致在起吊過程中將后面三塊玻璃一起提升。同時,由于玻璃擺放角度不足(玻璃說明書要求的存放角度為5°~8°,現(xiàn)場測量旁邊的玻璃角度為4.3°),過于偏向垂直方向,加上陳某操作起重機時,存在一定程度的斜拉斜吊,增加了玻璃的不穩(wěn)定狀態(tài),使玻璃產(chǎn)生向吸吊機傾倒的趨勢。在上述因素的綜合影響下,玻璃因吸附力不足發(fā)生墜落并順勢傾倒,連同真空吸吊機一同砸向站在附近的王某,最終造成王某受傷后死亡。57目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)①直接原因。由于玻璃之間存在“吸附力”,被起吊的玻璃帶起后面幾塊玻璃一同提升后掉下發(fā)生傾倒,導致玻璃和玻璃吸吊機撞擊王某。②間接原因。a.操作人員王某未能按照玻璃吸吊機使用說明的要求,在吸吊機工作時保持安全距離,同時××公司的玻璃擺放夾角不符合要求(玻璃說明書要求的存放角度為5°~8°,現(xiàn)場測量旁邊的玻璃角度為4.3°),陳某的斜拉斜吊行為增加了玻璃的不穩(wěn)定狀態(tài),致使玻璃墜落傾倒,導致事故發(fā)生。b.××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未對排查情況形成相關(guān)臺賬記錄;對特種設備電動葫蘆橋式起重機有具體的操作規(guī)程,但未及時督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實到工作中。58目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)c.陳某某作為××特種玻璃有限公司實際負責人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實施了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;及時、如實報告了生產(chǎn)安全事故。d.陳某作為××特種玻璃有限公司特種設備操作員,具有特種設備從業(yè)人員證(證書編號:××××),并參加企業(yè)開展的安全生產(chǎn)教育和培訓。發(fā)生事故時,行吊(電動葫蘆橋式起重機)沒有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),陳某操作起重機存在一定程度的斜拉斜吊情況。e.王某在事故發(fā)生時所站位置(在兩側(cè)玻璃之間,在吸盤后面)違反操作規(guī)程。59目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定,“6·1”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。(4)事故責任及處理①事故責任認定:a.××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,未形成相關(guān)臺賬記錄;對特種設備電動葫蘆橋式起重機有具體的操作規(guī)程,但未及時督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實到工作中,××特種玻璃有限公司對事故的發(fā)生負有責任。60目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.陳某某作為××特種玻璃有限公司實際負責人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實施了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;及時、如實報告了生產(chǎn)安全事故。東莞市××特種玻璃有限公司實際負責人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責。c.陳某行吊(電動葫蘆橋式起重機)沒有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),其操作起重機存在一定程度的斜拉斜吊情況,但起重機械鉤下存在吸盤(重約90kg),在操作中是難以精確確定物品質(zhì)心的。61目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.陳某某作為××特種玻璃有限公司實際負責人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實施了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;及時、如實報告了生產(chǎn)安全事故。東莞市××特種玻璃有限公司實際負責人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責。c.陳某行吊(電動葫蘆橋式起重機)沒有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),其操作起重機存在一定程度的斜拉斜吊情況,但起重機械鉤下存在吸盤(重約90kg),在操作中是難以精確確定物品質(zhì)心的。d.王某違反操作規(guī)程,安全意識不足,在操作過程中不按照規(guī)定站在安全位置62目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②事故責任單位和責任人的處理建議:為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)責任人員,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對這起事故的責任人做如下處理。a.建議做出行政處罰的單位及人員。?××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未對排查情況形成相關(guān)臺賬記錄;對特種設備電動葫蘆橋式起重機有具體的操作規(guī)程,但未及時督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實到工作中,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,導致事故發(fā)生。東莞市××特種玻璃有限公司對事故的發(fā)生負有責任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對××特種玻璃有限公司實施行政處罰。63目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)?陳某某作為××特種玻璃有限公司實際負責人建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實施了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;及時、如實報告了生產(chǎn)安全事故?！痢撂胤N玻璃有限公司實際負責人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責。鑒于××特種玻璃有限公司實際負責人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責,并在事故發(fā)生后及時進行賠償,建議對陳某某不予追責。64目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)?王某對事故的發(fā)生負有責任,鑒于其本人已經(jīng)死亡,建議不追究其責任。?當?shù)攸h工委及安全辦有召開安全生產(chǎn)工作會議紀要和安全生產(chǎn)檢查,履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責,但也存在檢查督促不到位,巡查人員的安全檢查力度不夠,沒有督促企業(yè)落實主體責任。建議大洲村對相關(guān)工作人員進行批評教育。65目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.其他處理。陳某具有特種設備從業(yè)人員證(證書編號:××××),但起重機械吊鉤下存在吸盤(重約90kg),陳某在日常的實際操作中,是難以精確確定起吊物品質(zhì)心的。事故的原因在于玻璃間存在一定吸附力以及玻璃存放角度不當所致,建議××特種玻璃有限公司加強對陳某的安全生產(chǎn)教育和培訓。c.事故涉及其他法律責任,如其他當事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任,建議當事各方通過其他法律途徑解決。66目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(5)整改措施為防范此類事故再次發(fā)生,建議當?shù)匕脖O(jiān)分局督促事故相關(guān)單位明確負責人職責,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中,必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,落實安全生產(chǎn)主體責任,認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下整改措施。①生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守特種設備操作規(guī)程。特種設備必須配備專職負責人,負責特種設備的使用管理;具體組織制定、修改、落實特種設備的各項安全管理制度、安全規(guī)程等,并檢查執(zhí)行情況;確保特種設備操作員持證上崗;督促做好特種設備的定期檢驗工作;對特種設備檢查,發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。67目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②生產(chǎn)經(jīng)營單位必須重視安全生產(chǎn)管理工作。生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并向從業(yè)人員通報。③生產(chǎn)經(jīng)營單位必須加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓。生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,知悉自己在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。68目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.4

起重傷害事故5.4.2“10·6”起重傷害事故

(1)事故經(jīng)過2015年10月6日,因長江水位上漲,重慶某公司水泥分廠發(fā)運工段副工段長胡某帶領(lǐng)本單位職工熊某、凌某兩名工人及江西某人力資源有限公司派駐該公司的孟某、張某、何某、趙某、吳某、陳某6名工人進行發(fā)運碼頭皮帶轉(zhuǎn)運廊橋提升調(diào)整作業(yè)。69目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)

上午8∶00—11∶00,他們將2﹟吊樓廊橋一端(離主航道遠端)提升完畢,接著對另一端1﹟吊樓廊橋進行提升。11∶08時許,胡某站在廊橋平臺上負責起吊作業(yè)指揮,并操作卷揚機,孟某、熊某、何某、吳某4人分別站在廊橋平臺四角處,負責觀察起吊籠導向輪是否脫軌等異常情況。陳某、凌某、張某、趙某4人分別站在廊橋下端吊籠提升平臺四角處,主要負責觀察吊籠升降平臺伸縮腿是否正常伸腿在牛腿上。待廊橋提升至距牛腿工作面30~40cm時,吊籠升降平臺忽然脫落,廊橋一端及吊籠升降平臺墜入江中,致使站立在廊橋和吊籠升降平臺上的9名操作人員全部落水。70目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①直接原因:吊樓內(nèi)吊籠的吊桿支柱與法蘭盤連接處8塊三角加強筋平角焊部位和吊桿支柱與法蘭盤垂直管板焊接強度不夠,同時焊接處受長時間的腐蝕和金屬疲勞影響,在該吊籠上升的載荷作用下,導致吊桿支柱與法蘭盤焊縫處整體斷裂脫落,致使廊橋一端及吊籠升降平臺墜入江中,站立在上面的9名工人全部落水。71目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)②間接原因:a.重慶某水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,主要表現(xiàn)為:?技術(shù)管理缺失。重慶某水泥有限公司在提升廊橋作業(yè)前沒有編制工作方案,沒有制定技術(shù)措施和組織措施。在本次提升吊裝作業(yè)前,未對上崗的9名操作人員進行專項安全技術(shù)交底。?安全防護不到位。重慶某水泥有限公司未向臨水作業(yè)的胡某等9名作業(yè)人員配備和發(fā)放救生衣,并督促工人在水上作業(yè)時正確穿戴。?安全隱患排查不到位。重慶某水泥有限公司未對起重設備進行仔細檢查,沒有及時排查和消除吊樓的吊籠吊桿支柱與法蘭盤焊接處和吊桿支柱與法蘭盤垂直管板焊接處存在焊接強度不夠、年久腐蝕、金屬疲勞等安全隱患。72目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)?勞動組織不合理。重慶某水泥有限公司在進行吊裝作業(yè)時,沒有設置專職指揮工、安全監(jiān)護人員,副工段長胡某既是起吊機具操作工,又是指揮工、安全監(jiān)護人和現(xiàn)場管理人,身兼數(shù)職,不能履行好現(xiàn)場安全監(jiān)管工作。?管理制度執(zhí)行不到位。重慶某水泥有限公司沒有嚴格督促胡某等作業(yè)人員執(zhí)行公司的吊裝、高空作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,導致工人違章冒險作業(yè)。事故發(fā)生時,落水的9名人員均未按規(guī)定系掛好安全帶,且站立在移動的吊籠升降平臺上面作業(yè)。73目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)?安全教育培訓不落實。重慶某水泥有限公司未將江西某人力資源有限公司派駐該公司的孟某、張某、何某、趙某、吳某、陳某6名派遣工人納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,未對他們進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓。?安全管理機構(gòu)不健全。重慶某水泥有限公司現(xiàn)有干部職工340余人,但公司未按照規(guī)定設置安全管理機構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,僅由生產(chǎn)技術(shù)處李某一人兼職公司日常安全管理工作,安全、技術(shù)、生產(chǎn)工作缺乏制約,未形成安全監(jiān)督機制。74目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)b.萬州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。?萬州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局對重慶某水泥有限公司多年來未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》設置安全管理機構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員等問題失察。?萬州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局在日常的監(jiān)管中,督促企業(yè)對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。75目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故性質(zhì)通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析,認定本次事故是一起由于重慶某水泥有限公司技術(shù)管理缺失,安全教育培訓、安全防護、隱患排查不到位,勞動組織不合理、管理制度執(zhí)行不力、安全管理機構(gòu)不健全,監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。76目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施為了從此次事故中深刻吸取教訓,避免和預防類似事故再次發(fā)生,針對本次事故的特點,建議如下:①重慶某水泥有限公司應深刻吸取此次事故的教訓,舉一反三,進行一次深入的安全生產(chǎn)隱患大排查,并立即落實整改。②重慶某水泥有限公司在從事廊橋傳輸系統(tǒng)提升等危險作業(yè)時,應編制作業(yè)方案,按程序進行審批和實施,并對作業(yè)人員進行專項安全技術(shù)交底。77目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)③重慶某水泥有限公司當進一步加強企業(yè)主體責任的落實,建立健全安全管理機構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,強化企業(yè)內(nèi)部安全管理;對本單位從業(yè)人員要按照相關(guān)規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育、培訓,督促安全管理人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī),認真履行職責,教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。④重慶某水泥有限公司應將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,應加強對被派遣勞動者的崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。⑤重慶某水泥有限公司管理人員應對安全生產(chǎn)狀況和生產(chǎn)設備進行經(jīng)常性檢查,對發(fā)現(xiàn)的工人違章作業(yè)行為和安全隱患要給予及時制止和消除,并給予相應處理。78目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)⑥該水泥有限責任公司應進一步優(yōu)化企業(yè)管理模式,優(yōu)化下屬公司主要負責人的任免制度,督促下屬公司主要負責人履行管理職責。⑦該水泥有限公司應聘請專家制定該廊橋傳輸系統(tǒng)拆除方案,對該系統(tǒng)進行拆除,及時消除次生安全生產(chǎn)隱患。⑧萬州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局等監(jiān)管部門要進一步強化監(jiān)管責任,對本次事故暴露出來的管理薄弱環(huán)節(jié),及時制定整改措施;要進一步加強部門間的溝通、協(xié)調(diào),防止出現(xiàn)“監(jiān)管真空”,堅決預防和杜絕類似事故再次發(fā)生。79目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)5.5觸電事故5.5.1某電力公司職工觸電墜落死亡事故

2007年2月7日,某地供電公司送電工區(qū)帶電班在等電位帶電作業(yè)處理330kV3033涼金二回線路缺陷過程中,發(fā)生觸電高空墜落人身死亡事故,造成1人死亡。(1)事故經(jīng)過2007年2月7日,某地供電公司送電工區(qū)安排帶電班帶電處理330kV3033涼金二回線路#180塔中相小號側(cè)導線防震錘掉落缺陷(該缺陷于2月6日發(fā)現(xiàn))。辦理了電力線路帶電作業(yè)工作票,工作票簽發(fā)人王某,工作班人員有李某(死者,工作負責人,男,28歲,工齡9年,帶電班副班長)、專責監(jiān)護人劉某等共6人,工作地點在青山堡灘,距河清公路約5km,作業(yè)方法為等電位作業(yè)。80目錄緒論事故的預防事故報告、調(diào)查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關(guān)法律法規(guī)14時38分,工作負責人向市地調(diào)調(diào)度員提出工作申請,14時42分,市地調(diào)調(diào)度員向省調(diào)調(diào)度員申請并得以同意。