門診患者病歷管理制度

門診患者病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診患者病歷的管理，確保醫(yī)院的醫(yī)療質量和患者的隱私安全，依據相關法律法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)務人員。第三條門診患者病歷是醫(yī)院對患者診療過程的記錄，包含病史、檢查報告、診斷、治療方案等信息。病歷信息屬于患者隱私，應嚴格保密。第二章門診患者病歷的記錄與歸檔第四條醫(yī)務人員應依照規(guī)定的格式和要求記錄患者病歷，確保信息的完整、準確和可讀性。第五條患者病歷應當詳實記錄患者的個人信息、病史、癥狀、體征、檢查結果、診斷和治療情況等必需信息，并注明記錄的時間和記錄人的簽名。第六條門診部門應設置特地的病歷室，確保病歷的安全存放和保密。第七條每當患者門診就診時，醫(yī)務人員應在患者病歷上記錄就診時間、主訴、體格檢查、診斷和治療等信息。第八條醫(yī)務人員在收集患者病歷信息時，應當自動告知患者有關信息的使用范圍、目的和安全性，征得患者的同意，并簽署相關知情同意書。第九條患者病歷應及時歸檔，依照患者的編號或其他唯一標識，存放于指定的檔案柜中，確保檔案的安全和易于檢索。第十條門診患者病歷的歸檔要求依照時間次序進行，確保最新的病歷在前，舊的病歷在后。第十一條醫(yī)務人員應妥當保管好本身的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和工作證件，不得將其借給他人，確保病歷記錄真實可信。第三章門診患者病歷的查閱與溝通第十二條醫(yī)院應建立門診患者病歷的查閱和溝通制度，確保醫(yī)務人員之間的信息互通和工作的協(xié)同進行。第十三條醫(yī)務人員應依照授權和審批的程序，才略查閱門診患者病歷。未經患者或患者家屬的允許，不得私自查閱病歷。第十四條醫(yī)務人員在查閱門診患者病歷后，應及時進行記錄和歸檔，嚴禁泄露患者隱私。第十五條醫(yī)務人員在溝通門診患者病歷時，應采用安全可靠的通信方式，以確保信息的機密性和完整性。第十六條醫(yī)務人員對于門診患者病歷的溝通和討論，應敬重患者的隱私和權益，不得侵害患者的合法權益。第十七條醫(yī)務人員在病歷溝通和討論中，不得提及患者的姓名和其他可能導致患者身份泄露的信息。第四章門診患者病歷的安全管理第十八條醫(yī)院應建立綜合的門診患者病歷安全管理制度，確?；颊卟v的安全和完整。第十九條醫(yī)務人員在操作電子病歷系統(tǒng)時，應使用個人唯一的賬號和密碼，并定期更換密碼，確保賬號和密碼的安全。第二十條醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)院的信息安全規(guī)定，不得擅自將患者病歷信息復制、傳輸或存儲到非授權的設備或系統(tǒng)中。第二十一條醫(yī)務人員在離開工作崗位前，應及時關閉電子病歷系統(tǒng)，確保患者病歷信息不被他人竊取或竄改。第二十二條醫(yī)務人員發(fā)現患者病歷信息泄露、竄改或遺失等安全事件，應立刻報告醫(yī)院信息管理部門，并采取挽救措施。第二十三條醫(yī)院應定期對門診患者病歷的安全管理進行檢查和評估，及時發(fā)現和解決安全問題。第五章法律責任第二十四條違反本規(guī)章制度的醫(yī)務人員，一經發(fā)現，將依照醫(yī)院工作紀律和相關法律法規(guī)進行處理，并承當相應的法律責任。第二十五條醫(yī)院將建立門診患者病歷管理違規(guī)行為的舉報制度，任何人有權舉報醫(yī)務人員違反患者病歷管理規(guī)定的行為。第二十六條醫(yī)院將定期對本規(guī)章制度進行評估和修訂，以適應醫(yī)療質量提升和相關法律法規(guī)的更新。第二十七條