肺栓塞診治及鑒別診斷課件

肺栓塞診治及鑒別診斷

定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見(jiàn)PE?？蓪?dǎo)肺心病〔4慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓〕。15%發(fā)生梗死〔肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供〕。深靜脈血栓形成(DVT)。高危人群〔繼發(fā)性〕血流動(dòng)力學(xué)改變氣體交換障礙肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈栓塞〔機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液、低氧血癥〕→廣泛肺動(dòng)脈收縮→肺高壓〔右心室后負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大〕→右心功能不全〔右心擴(kuò)大致室間隔左移〕左心功能受累→心輸出量下降→低血壓甚至休克。右心室壓力升高/主動(dòng)脈內(nèi)低血壓→冠脈的灌注壓下降〔加上心肌耗氧量的增加、冠脈痙攣〕→心肌缺血→心絞痛。注：肺血管阻塞截面積30~50%以上肺動(dòng)脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，右室后負(fù)荷明顯增加；阻塞85%以上那么可發(fā)生猝死。

呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)體液因素←肺動(dòng)脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流↓↓支氣管痙攣

肺血管通透性肺萎陷不張右房壓增加↓↓↓肺泡上皮通透性增高肺順應(yīng)性下降↓↓肺水腫肺出血肺不張↓↓↓肺通氣彌散進(jìn)一步惡化↓低氧血癥低碳酸血癥累及胸膜→胸痛/胸腔積液

呼吸困難；最多見(jiàn)，尤以活動(dòng)后明顯〔不能用原有的心肺疾病所解釋〕胸痛〔胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛〕〔肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)抗感染治療無(wú)效；或者不明原因的急性胸膜炎〕；咯血；以上為肺栓塞三聯(lián)癥，臨床典型患者缺乏1/3，多數(shù)僅此1~2個(gè)病癥，以原因不明的呼吸困難最常見(jiàn)?？人浴⑿募?；暈厥〔可為唯一或首發(fā)病癥〕；猝死；慢性栓塞性肺高壓—表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰和呼衰。常見(jiàn)病癥、體征

發(fā)熱：多為低熱；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺；雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征。心臟體征：心率快；P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm〕局部壓痛及皮溫升高。診斷

診斷程序包括疑診、確診和求因〔一〕疑診：血漿D-二聚體，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心電圖，X線(xiàn)胸片，超聲心動(dòng)圖和下肢深靜脈超聲?！捕炒_診：肺動(dòng)脈CT，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描，MRI和肺動(dòng)脈造影?！踩城笠颍簩ふ铱赡艽嬖诘恼T發(fā)血栓形成的因素。血漿D-二聚體：≤50歲500ng/ml＞50歲年齡x10ng/ml排除率提高10%動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大；局部也可正常心電圖：SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)S變深>1.5mm，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置)；TⅡⅢaVFV1V2V4倒置；順鐘向轉(zhuǎn)位、心電軸右偏、；CRBBB或ICRBBB；肺型P波；有時(shí)只有SV1~V3R~V5R粗鈍、挫折。急性肺堵塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺堵塞的診斷，反之可誤診為其它心臟病。胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的堵塞者x光片完全正常。超聲心動(dòng)圖：右房、右室血栓；了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；右心室功能障礙：右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流；CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：CTPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度?！矁?yōu)于MRI〕核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞，可確診PTE。但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。主要用于腎功能?chē)?yán)重受損、對(duì)碘造影劑過(guò)敏或妊娠患者放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率＞95％。決定急性肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變APE病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。APE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)〔住院或30天死亡率〕是評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。Wells評(píng)分表變量分?jǐn)?shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5癌癥+1癥狀咯血+1臨床體征心率＞100次/分+1.5深靜脈血栓臨床體征+3臨床判斷PE外的其它診斷選擇+3臨床概率低0-1中2-6高≥7肺栓塞的診斷臨床特點(diǎn)休克低血壓a右心功能不全右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2021ESC危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克低血壓右心功能不全心肌損傷高危（＞15%）＋+a+a溶栓或栓子切除中危（3-15%）—＋＋住院治療低危（＜1%）———早期出院或院外治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。2021ESC肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層可疑高危APE患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（-） （+）超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

尋找其他病因缺乏其他檢查按肺栓塞治療尋找其他病因或病情不穩(wěn)定考慮溶栓或血栓切除

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程2021年ESC具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定可疑非高危急性肺栓塞患者〔不伴低血壓或休克〕

評(píng)估肺栓塞臨床可能性〔根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)那么〕

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危APE患者診斷流程2021年ESC肺栓塞30天死亡預(yù)測(cè)指數(shù)〔PESI〕積分?jǐn)?shù)（30天內(nèi)死亡率）分級(jí)危險(xiǎn)度≤65分（0-1.6%）Ⅰ級(jí)極低危6685分（1.7-3.5%）Ⅱ級(jí)低危86-105分（3.2-7.1%）Ⅲ級(jí)中危106125分（4.0-11.4%）Ⅳ級(jí)高危＞125分（10.0-24.5%）Ⅴ級(jí)極高危急性肺栓塞治療決策急性PE危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估（栓塞大小、肌鈣蛋白、腦鈉肽、右室功能）低危高?？鼓芩?取栓+抗凝中危院外抗凝2021年ESC治療溶栓治療：溶栓方案：尿激酶：2小時(shí)溶栓方案：2萬(wàn)IU/Kg/2h〔60Kg那么為120萬(wàn)IU/2h〕；負(fù)荷量方案：4400IU/kg，靜注10分鐘；繼以2200IU/kg/h靜滴12h-24h。rt-PA：50~100mg/2h靜脈滴注。鏈激酶：2小時(shí)溶栓方案：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)；負(fù)荷量方案：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，靜注30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

〔具有抗原性，注意防止過(guò)敏反響〕并發(fā)癥及副作用：出血，多見(jiàn)于穿剌部位，顱內(nèi)出血發(fā)生率1~9%，尿激酶其它副作用少見(jiàn)。溶栓治療監(jiān)測(cè):治療前查血型、血小板及凝血功能，過(guò)程中一般不需監(jiān)測(cè)APTT、纖維蛋白原及其它凝血指標(biāo)，應(yīng)觀察出血情況。溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。華法林拮抗維生素K依賴(lài)性凝血因子:II,VII,IX,X和proteinC&S最初使用的5天可導(dǎo)致暫時(shí)性的高凝狀態(tài)所以使用華法林前必須使用肝素抗凝目標(biāo)INR：2.5–3.0NOAs：1.利伐沙班15mgbidx3w,20mgqd2.阿哌沙班10mgbidx7d,5mgbid3.達(dá)比加群150mgbid110mgbid(＞80ys,verapamil)4.依度沙班四種NOAs均可替代華法林用于初始抗凝〔ⅠB〕利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療達(dá)比加群和依度沙班在急性期胃腸外抗凝后應(yīng)用四種NOAs均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者〔ⅢA〕臨床情況推薦首次激發(fā)的上肢DVT或孤立的小腿DVT3個(gè)月首次激發(fā)的PE/下肢DVT6個(gè)月第二次VTE12個(gè)月或無(wú)限期第三次VTE無(wú)限期癌癥6個(gè)月或無(wú)限期無(wú)激發(fā)的VTE考慮無(wú)限期抗凝治療的最正確持續(xù)時(shí)間鑒別診斷急性冠脈綜合征急性心包炎、心包積液及心包壓塞急性充血性心衰主動(dòng)脈夾層特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓焦慮，胸膜炎，肋軟骨炎，肺炎，支氣管炎急性冠脈綜合征鑒別要點(diǎn)：胸痛冠心病的危險(xiǎn)因素胸痛、胸部不適多無(wú)明顯陽(yáng)性體征心電圖：ST-T改變心臟標(biāo)記物：TnT/TnI急性心包炎、心包積液及心包壓塞鑒別要點(diǎn)：竇性心動(dòng)過(guò)速呼吸困難低血壓急性心包炎：急性起病、典型胸痛、心包摩擦音