醫(yī)院的病歷管理制度

醫(yī)院的病歷管理制度一、前言

醫(yī)院的病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，旨在確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、安全的原則，確保病歷資料在規(guī)定期限內(nèi)得到妥善保存。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。特殊病例需按規(guī)定延長保存期限。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的環(huán)境中，防止霉變、損壞、丟失；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在專用服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存流程：

（1）門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)整理病歷資料，交由門診部統(tǒng)一保存。

（2）住院病歷：患者出院后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理病歷資料，交由病案室統(tǒng)一保存。

5.病歷保存質(zhì)量控制：定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、安全。發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等問題，應(yīng)立即查明原因，及時(shí)整改。

6.病歷銷毀：達(dá)到規(guī)定保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷資料不被泄露。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)全面，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀。

（4）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡稱、簡寫或非規(guī)范字。

2.病歷書寫具體規(guī)定

（1）門（急）診病歷：應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療意見等。

（2）住院病歷：應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、出院記錄等。

3.病歷書寫時(shí)限要求

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在患者就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）遵循病歷書寫質(zhì)量、完整性、安全性原則。

（2）按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔。

2.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由門診部負(fù)責(zé)整理、歸檔。

（2）住院病歷：由病案室負(fù)責(zé)整理、歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得有破損、缺失、涂改等情況。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照患者姓名、住院號(hào)等順序進(jìn)行排列，便于查找。

（3）歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。

4.病歷歸檔質(zhì)量控制

（1）設(shè)立專門的質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷歸檔質(zhì)量的監(jiān)督、檢查。

（2）對(duì)歸檔病歷進(jìn)行定期或不定期的抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）對(duì)歸檔病歷的質(zhì)量問題，追究相關(guān)人員責(zé)任，確保病歷歸檔質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合規(guī)、便捷的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)確?；颊唠[私權(quán)、信息安全，防止病歷信息泄露。

（3）病歷查閱應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行，不得超出工作需要查閱無關(guān)病歷。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：為患者提供診療服務(wù)時(shí)，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料。

（3）其他人員：需經(jīng)患者或法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可查閱病歷。

3.病歷查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)，輸入工號(hào)、密碼進(jìn)行查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，出示有效證件，經(jīng)批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱或復(fù)制病歷。

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請(qǐng)，明確查閱目的，經(jīng)患者或法定代理人同意，醫(yī)院審批后，安排查閱。

4.病歷查閱注意事項(xiàng)

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷整潔，不得損壞、涂改、撕毀病歷資料。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

（3）查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還病歷資料，不得私自攜帶出醫(yī)院。

5.病歷查閱監(jiān)管

（1）設(shè)立病歷查閱監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)病歷查閱的監(jiān)督、管理。

（2）對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行定期或不定期的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，追究相關(guān)人員責(zé)任，確保病歷查閱管理制度的執(zhí)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、合規(guī)的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)確?；颊唠[私權(quán)，防止病歷信息泄露。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)院指定的部門或人員進(jìn)行，確保復(fù)制的病歷資料具有法律效力。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

（2）其他人員需經(jīng)患者或法定代理人同意，并提交書面申請(qǐng)，醫(yī)院審批后方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.病歷復(fù)制流程

（1）患者或法定代理人向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的具體內(nèi)容。

（2）醫(yī)院審核申請(qǐng)，批準(zhǔn)后，指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

（3）病歷復(fù)制完成后，由專人核對(duì)無誤，進(jìn)行封存，交由患者或法定代理人。

4.病歷復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確，不得隨意刪減、篡改。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)注明復(fù)制日期、復(fù)制人員等信息，以便追溯。

5.病歷復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)院設(shè)立病歷復(fù)制監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的監(jiān)督、管理。

（2）對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行定期或不定期的檢查，確保復(fù)制流程合規(guī)、病歷信息準(zhǔn)確。

（3）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，追究相關(guān)人員責(zé)任，確保病歷復(fù)制管理制度的執(zhí)行。

6.病歷復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，合理收費(fèi)。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受患者及社會(huì)監(jiān)督。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循保密、合規(guī)、安全的原則。

（2）病歷封存應(yīng)確保病歷資料的真實(shí)性、完整性，防止病歷信息被篡改。

（3）病歷封存應(yīng)在特定情況下進(jìn)行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等。

2.病歷封存流程

（1）由相關(guān)部門或責(zé)任人提出封存病歷的申請(qǐng)。

（2）經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，由指定人員在患者或法定代理人見證下進(jìn)行封存。

（3）封存病歷應(yīng)使用專用封條，注明封存日期、封存人員等信息。

3.病歷啟封條件

（1）病歷封存期滿，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可啟封。

（2）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況，需經(jīng)患者或法定代理人同意，醫(yī)院批準(zhǔn)后啟封。

（3）啟封病歷應(yīng)由原封存人員或指定人員在患者或法定代理人見證下進(jìn)行。

4.病歷啟封流程

（1）提交啟封申請(qǐng)，注明啟封原因、啟封人員等信息。

（2）經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，在患者或法定代理人見證下進(jìn)行啟封。

（3）啟封后，應(yīng)檢查病歷資料是否完整、無篡改，如有問題，應(yīng)立即報(bào)告并查明原因。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)、客觀公正、全面評(píng)價(jià)的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)確保病歷書寫質(zhì)量、歸檔管理、查閱復(fù)制等環(huán)節(jié)的規(guī)范執(zhí)行。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、評(píng)價(jià)。

（2）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

（3）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

3.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、歸檔管理、查閱復(fù)制等環(huán)節(jié)。

（2）采用隨