瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題培訓課件

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因2瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題關注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風險不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關注和重視3瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題幾個概念4瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題國內(nèi)外目前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等5瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題主要風險---子宮破裂6瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題其他風險比較計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風險或子宮內(nèi)膜炎風險高約1%計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴重并發(fā)癥風險擇期重復剖宮產(chǎn)術中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠高于首次剖宮產(chǎn)7瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題增加TOLAC的風險因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)8瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題增加TOLAC的風險因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術史患者孕婦自身疾病

妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關參考文獻多數(shù)認為需要》4分）兩次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法9瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風險，應該謹慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風險米索前列醇和子宮破裂風險增高有關，不應用于TOLAC機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風險，但降低TOLAC成功率10瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應癥如下：前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應小于4000g11瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，能立即麻醉，具備隨時手術、輸血和搶救條件12瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題Weiteins評分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高13瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩方式的咨詢一次非復雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應討論計劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結果，有學者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題15瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩地點的選擇孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準備時間應該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，節(jié)約手術準備時間，推薦無痛分娩16瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計劃終止妊娠時期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應達成分娩方式的最終共識決定，同時應準備好在計劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應急計劃在與孕婦和家屬討論風險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風險增高的可能和VBAC成功率的降低17瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的管理18瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題高危妊娠管理產(chǎn)前準確的骨盆測量（內(nèi)測量及外測量）必要的輔助檢查排除基礎疾病和妊娠相關疾病動態(tài)預測胎兒體重，排除頭盆不稱排除軟產(chǎn)道異常合理的膳食及鍛煉19瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題孕37周的準備工作20瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題孕36-38周管理超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合情況F-B,是指超聲測量膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離F-B>3mm；此處肌壁均勻一致，認為傷口愈合良好F-B<3mm；此處肌壁菲薄，認為傷口愈合欠佳F-B間距離極薄，肌層確如，可能見到一層不平的線條狀膜，結締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。目前認為：子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相關指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預測價值21瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合22瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第一產(chǎn)程密切觀察宮縮情況隨時評估產(chǎn)程進展情況注意產(chǎn)婦精神因素原則上不建議進行臨床干預23瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程胎心異常可以是子宮破裂的唯一表現(xiàn)，全程需要胎心監(jiān)護盡量縮短第二產(chǎn)程分娩體位可以采取自由體位必要的會陰切開術24瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)的適應證第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦有區(qū)域阻滯麻醉3小時或無區(qū)域阻滯麻醉2小時無進展懷疑有直接或者潛在的胎兒受損因產(chǎn)婦原因需要縮短第二產(chǎn)程25瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第三產(chǎn)程積極預防產(chǎn)后出血爭論：常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口瘢痕的完整性--除非有子宮破裂征象共識：如有血尿、陰道出血增多，需要及時剖腹探查和修補26瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題產(chǎn)程中的關注要點(1)在開始宮縮后開始進行持續(xù)的胎心監(jiān)護。(2)不建議使用常規(guī)用于測試子宮瘢痕破裂的宮內(nèi)壓力導管。(3)由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，降低其成功率。因此麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌。(4)VBAC娩出胎兒分娩機轉(zhuǎn)和胎盤娩出與正常陰道分娩并無不同。VBAC后進行宮腔探查對無癥狀子宮裂開的修復對預后無改善。但當子宮大量出血或低容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細探查生殖道。27瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題總結VBAC可行，也有風險所以需要建立嚴格的評估和監(jiān)測規(guī)范，來最大限度保證母兒安全。為了降低VBAC的風險，最主要的還是要合理、科學地評估每一次的剖宮產(chǎn)指征，尤其是第一胎剖宮產(chǎn)的指征。28瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因30瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題關注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風險不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關注和重視31瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題幾個概念32瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題國內(nèi)外目前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等33瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題主要風險---子宮破裂34瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題其他風險比較計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風險或子宮內(nèi)膜炎風險高約1%計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴重并發(fā)癥風險擇期重復剖宮產(chǎn)術中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠高于首次剖宮產(chǎn)35瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題增加TOLAC的風險因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)36瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題增加TOLAC的風險因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術史患者孕婦自身疾病

妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關參考文獻多數(shù)認為需要》4分）兩次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法37瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風險，應該謹慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風險米索前列醇和子宮破裂風險增高有關，不應用于TOLAC機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風險，但降低TOLAC成功率38瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應癥如下：前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應小于4000g39瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，能立即麻醉，具備隨時手術、輸血和搶救條件40瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題Weiteins評分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高41瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩方式的咨詢一次非復雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應討論計劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結果，有學者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題43瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩地點的選擇孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準備時間應該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，節(jié)約手術準備時間，推薦無痛分娩44瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計劃終止妊娠時期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應達成分娩方式的最終共識決定，同時應準備好在計劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應急計劃在與孕婦和家屬討論風險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風險增高的可能和VBAC成功率的降低45瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的管理46瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題高危妊娠管理產(chǎn)前準確的骨盆測量（內(nèi)測量及外測量）必要的輔助檢查排除基礎疾病和妊娠相關疾病動態(tài)預測胎兒體重，排除頭盆不稱排除軟產(chǎn)道異常合理的膳食及鍛煉47瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題孕37周的準備工作48瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題孕36-38周管理超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合情況F-B,是指超聲測量膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離F-B>3mm；此處肌壁均勻一致，認為傷口愈合良好F-B<3mm；此處肌壁菲薄，認為傷口愈合欠佳F-B間距離極薄，肌層確如，可能見到一層不平的線條狀膜，結締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。目前認為：子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相關指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預測價值49瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合50瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第一產(chǎn)程密切觀察宮縮情況隨時評估產(chǎn)程進展情況注意產(chǎn)婦精神因素原則上不建議進行臨床干預51瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程胎心