病歷填寫規(guī)范管理制度

病歷填寫規(guī)范管理制度1.介紹本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院的病歷填寫工作，確保病歷記錄的完整、準(zhǔn)確和可靠，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。病歷作為醫(yī)療服務(wù)的緊要構(gòu)成部分，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理、醫(yī)生的診治和醫(yī)療質(zhì)量的評估具有緊要意義。2.適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室，包含門診、住院、急診等各個(gè)環(huán)節(jié)的病歷填寫工作。3.病歷填寫要求3.1填寫責(zé)任：病歷填寫由醫(yī)生和授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。醫(yī)生應(yīng)親自填寫或?qū)徍瞬v，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。3.2病歷完整性：病歷應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計(jì)劃和醫(yī)囑等內(nèi)容，確保病歷記錄的全面和詳實(shí)。3.3病歷準(zhǔn)確性：病歷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情、病史和醫(yī)療過程等信息，避開病歷中的錯(cuò)誤和模糊性。3.4病歷時(shí)效性：病歷應(yīng)在醫(yī)療過程中隨時(shí)填寫，及時(shí)更新，確保病歷的時(shí)效性和及時(shí)性。3.5病歷保密性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息保密規(guī)定，確?；颊叩膫€(gè)人隱私和病歷資料的保密安全。3.6病歷書寫規(guī)范：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的字體、語言和編碼，避開字跡潦草、信息不清楚或混淆的情況。4.病歷填寫流程4.1首診填寫流程：4.1.1接診：醫(yī)生接診患者后，應(yīng)核實(shí)和確認(rèn)患者的基本信息，并記錄在病歷首頁。4.1.2病史手記：醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問患者的病史、過敏史、家族史等信息，并清楚記錄在病歷中。4.1.3體格檢查：醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，包含常規(guī)檢查和需要的特殊檢查，將檢查結(jié)果記錄在病歷中。4.1.4輔佑襄助檢查：依據(jù)患者的病情需要，醫(yī)生應(yīng)開具相應(yīng)的輔佑襄助檢查申請單，并將結(jié)果記錄在病歷中。4.1.5診斷和治療計(jì)劃：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的病情，做出準(zhǔn)確的臨床診斷和治療計(jì)劃，并在病歷中明確記錄。4.1.6醫(yī)囑：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的診斷結(jié)果，開具相應(yīng)的醫(yī)囑，包含藥物治療、飲食調(diào)整、休息要求等，并在病歷中明確記錄。4.2住院填寫流程：4.2.1入院記錄：醫(yī)生在患者入院后應(yīng)及時(shí)記錄入院情況，包含入院時(shí)間、主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查等，并在病歷中明確記錄。4.2.2查房記錄：醫(yī)生應(yīng)每日查房，并記錄患者的病情變動、治療效果、醫(yī)囑調(diào)整等內(nèi)容，確保病歷的連續(xù)性和完整性。4.2.3出院記錄：患者出院前醫(yī)生應(yīng)完成出院記錄，記錄患者的出院情況、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)囑等，并在病歷中明確記錄。5.病歷審核與質(zhì)控5.1病歷審核：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行審核，確保病歷的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。審核內(nèi)容包含病歷的完整性、時(shí)效性、邏輯性和書寫規(guī)范等。5.2病歷質(zhì)控：醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估機(jī)制，對病歷進(jìn)行定期的質(zhì)量抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并對醫(yī)務(wù)人員的病歷填寫進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)。5.3病歷歸檔：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)定將病歷及時(shí)歸檔，確保病歷的存儲安全和易于查閱。6.懲罰措施6.1違反規(guī)定行為的認(rèn)定：對于違反本規(guī)章制度的行為，將進(jìn)行認(rèn)定，并記錄在醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人檔案中。6.2懲罰措施：對于病歷填寫不符合要求的醫(yī)務(wù)人員，將進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施，包含警告、罰款、降職等，并在醫(yī)務(wù)人員的考核評定中進(jìn)行記錄。7.監(jiān)督與改進(jìn)7.1監(jiān)督機(jī)制：醫(yī)院將建立病歷填寫的監(jiān)督機(jī)制，每年進(jìn)行不少于兩次的病歷質(zhì)量抽查和評估，對醫(yī)務(wù)人員的病歷填寫進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)。7.2改進(jìn)措施：醫(yī)院將依據(jù)病歷質(zhì)量評估結(jié)果和監(jiān)督情況，訂立改進(jìn)措施，提