中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥（護用藥理學(xué)課件）

目錄CONTANTS01020304根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇藥物癥狀性癲癇應(yīng)去除病因治療方案個體化長期用藥定期檢查癲癇的臨床用藥原則1.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇藥物癲癇發(fā)作類型藥物選擇癲癇大發(fā)作苯妥英鈉卡馬西平苯巴比妥丙戊酸鈉撲米酮癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮異戊巴比妥鈉苯巴比妥苯妥英鈉勞拉西泮癲癇小發(fā)作乙琥胺氯硝西泮丙戊酸鈉撲米酮精神運動性發(fā)作卡馬西平苯妥英鈉丙戊酸鈉苯巴比妥撲米酮局限性發(fā)作苯妥英鈉卡馬西平苯巴比妥丙戊酸鈉肌陣攣性發(fā)作氯硝西泮硝西泮丙戊酸鈉糖皮質(zhì)激素2.癥狀性癲癇應(yīng)去除病因癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）也叫有明確病因和腦器質(zhì)性病變的癲癇。癲癇是指根據(jù)病史或檢查，癲癇發(fā)作有明確的病因可尋。癥狀性癲癇應(yīng)去除病因。如治療腦寄生蟲病、切除腫瘤等，但殘余病灶和術(shù)后瘢痕形成仍可引起癲癇發(fā)作，亦需藥物治療。3.治療方案個體化不同患者對藥物反應(yīng)的個體差異較大。一般盡量采用單一藥物治療，劑量應(yīng)從小量開始，逐漸增加劑量至控制發(fā)作且不引起嚴重不良反應(yīng)為宜。更換藥物時采用逐漸過渡方式，即在原用藥物的基礎(chǔ)上，逐漸加用新藥，待新藥發(fā)揮療效后，再逐漸減量至停用原藥。4.長期用藥和定期檢查癲癇癥狀完全控制后應(yīng)至少維持2-3年再逐漸停藥。一般癲癇大發(fā)作患者減藥過程至少1年，癲癇小發(fā)作至少需6個月。有些患者甚至需要終身用藥。用藥期間應(yīng)密切注意藥物的不良反應(yīng)。要定期進行血、尿、肝功能等檢查，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。目錄CONTANTS01020304癲癇的概述癲癇的流行病學(xué)癲癇的臨床表現(xiàn)癲癇的預(yù)后什么是癲癇？癲癇的概述癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電引起的短暫的大腦功能障礙為主要特征的一種慢性腦部疾病。俗稱“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”。癲癇的流行病學(xué)據(jù)中國最新流行病學(xué)資料顯示，國內(nèi)癲癇的總體患病率為7.0‰，年發(fā)病率為28.8/10萬，1年內(nèi)有發(fā)作的活動性癲癇患病率為4.6‰。癲癇可見于各個年齡段。兒童癲癇發(fā)病率較成人高，一般認為1歲以內(nèi)患病率最高，其次為1～10歲以后逐漸降低。隨著年齡的增長，癲癇發(fā)病率有所降低。進入老年期（65歲以后）由于腦血管病、老年癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變增多，癲癇發(fā)病率又見上升。癲癇的臨床表現(xiàn)痙攣是典型的癲癇癥狀之一，常伴隨僵直性、間接性的不隨意運動，也有不伴隨痙攣的發(fā)作類型。另外，可能出現(xiàn)突然喪失意識、記憶，突然昏倒，四肢抽搐，口吐白沫，大聲喊叫等癥狀。癲癇發(fā)作大多數(shù)屬于暫時性，一般數(shù)分至數(shù)十分鐘即恢復(fù)如常人。病癥發(fā)作影響的主要是意識與隨意運動，通常不影響呼吸、眨眼、瞳孔反射等不隨意運動。癲癇的預(yù)后一旦患上癲癇，就很難根治。癲癇患者經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%患者其發(fā)作是可以得到控制的，其中有些患者經(jīng)2～5年的治療是可以和正常人一樣地工作和生活。手術(shù)治療和神經(jīng)調(diào)控治療可使部分藥物難治性癲癇患者的發(fā)作得到控制或治愈，從一定程度上改善了難治性癲癇的預(yù)后。目錄CONTANTS0102抗帕金森病用藥用藥護理抗帕金森病藥物中樞你多巴胺藥左旋多巴中樞抗膽堿藥苯海索其他溴隱亭用藥護理Ⅰ告知患者藥物只能改善帕金森癥狀，不能阻止病情發(fā)展，必須盡早治療、長期治療乃至終身治療藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至療效明顯不良反應(yīng)不明顯合用藥物或更換藥物應(yīng)逐漸過渡，不能隨意停藥應(yīng)根據(jù)患者病情變化，調(diào)整飲食和服用藥物的劑量和品種用藥護理Ⅱ告知患者用藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、直立性低血壓、精神活動障礙等不良反應(yīng)不良反應(yīng)可通過調(diào)整劑量、飲食、服用藥物減輕長期用藥需進行肝腎功能、血液生化等檢查用藥護理Ⅲ藥物相互作用左旋多巴不宜與維生素B6、非選擇性單胺氧化酶抑制劑、利血平、抗精神病藥同期應(yīng)用為減少胃腸道反應(yīng)，可飯前半小時或飯后1.5h規(guī)律性服用緩釋片、控釋片應(yīng)整片吞服，不應(yīng)咀嚼或碾碎后服用用藥護理Ⅳ其他提倡“有限制高糖、高脂飲食”指導(dǎo)患者參與各種形式的活動，堅持關(guān)節(jié)功能鍛煉目錄CONTANTS01020304左旋多巴藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)左旋多巴（L-dopa）藥理作用外周--中樞--

在外周脫羧酶作用下生成多巴胺僅1%通過血腦屏障，在多巴脫羧酶作用下生成多巴胺左旋多巴外周的左旋多巴主要引起不良反應(yīng)，進入中樞的才能發(fā)揮治療作用，可應(yīng)用卡比多巴減少外周多巴胺，減少不良反應(yīng)臨床應(yīng)用1.治療帕金森?。簩p癥患者療效好，重癥及年長者效果差2.治療肝性腦病如能生成去甲腎上腺素，取消假性遞質(zhì)的作用，使昏迷患者轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)，僅為對癥治療，無根治作用不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)；心血管系統(tǒng)反應(yīng)：直立性低血壓、心動過速等；不自主運動：張口、伸舌及頭頸扭動長期應(yīng)用還可出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象精神障礙：焦慮失眠、抑郁等患者突然多動不安（開），隨后出現(xiàn)肌強直性運動不能（關(guān)），嚴重妨礙患者的正常生活目錄CONTANTS01020304丙咪嗪藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)丙咪嗪（imipramine）又名米帕明，臨床常用抗抑郁藥物藥理作用1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)——抗抑郁作用機制：阻斷NA在神經(jīng)末梢的再攝取2．自主神經(jīng)系統(tǒng)——阻斷M受體作用機制：阻斷5-HT、NA在神經(jīng)末梢的再攝取3．心血管系統(tǒng)——血壓下降、心動過速阻斷M受體，致視力模糊、口干、便秘、尿潴留等此外，還有奎尼丁樣作用臨床應(yīng)用1．治療抑郁癥對內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥效果較好還可治療強迫癥2．治療遺尿癥3．焦慮和恐懼癥對伴有焦慮的抑郁癥療效顯著對恐懼癥也有效不良反應(yīng)1．常見不良反應(yīng)M受體阻斷癥狀：視力模糊、口干、擴瞳、眼壓升高、便秘、排尿困難、心動過速青光眼、前列腺肥大患者禁用2．偶見粒細胞缺乏等過敏反應(yīng)目錄CONTANTS0102抗精神失常藥用藥護理抗精神失常藥精神失常是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱精神分裂癥-----抑郁癥

-----躁狂癥

-----焦慮癥

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抗精神病藥抗抑郁癥藥抗躁狂癥藥抗焦慮癥藥精神失常抗精神失常藥用藥護理Ⅰ告知精神分裂癥尚無病因治療方法，需長期用藥甚至終身用藥遵循早期、低劑量起始、逐漸加量、足量、足療程“全病程治療”原則嚴格按醫(yī)囑進行藥物治療必須親自看見患者將藥物咽下，防治患者丟藥、藏藥、吐藥；對抗服藥者，可靜脈緩慢注射，肌肉注射需經(jīng)常更換注射部位用藥護理Ⅰ告知告知患者和家屬，用藥期間不宜從事機械和危險作業(yè)如駕車、操縱機器等老年患者易發(fā)生尿潴留和便秘，應(yīng)多飲水，多吃蔬菜水果不得飲酒和含乙醇的飲料，適當(dāng)活動避免太陽曝曬，注意通風(fēng)散熱，防治體溫升高或中暑進食、喂飼或鼻飼應(yīng)防止噎食窒息用藥護理Ⅱ氯丙嗪治療初期應(yīng)觀察血壓變化，注意有無發(fā)生直立性低血壓的趨勢，如頭暈、心悸等囑患者用藥后臥床休息，改變體位應(yīng)緩慢，一旦出現(xiàn)直立性低血壓，讓患者平臥或抬高下肢，應(yīng)用去甲腎上腺素搶救氯丙嗪可加強鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等作用，與嗎啡等合用易引起血壓降低，卡馬西平等可加速藥物排泄，與以上藥物合用應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量用藥護理Ⅲ抗抑郁藥大多數(shù)抗抑郁藥物有鎮(zhèn)靜作用，因此適宜晚間1次服用，減少不良反應(yīng)三環(huán)類藥物避免與單胺氧化酶抑制劑合用，以防發(fā)生高血壓危象用藥護理Ⅳ鋰鹽不良反應(yīng)大，安全范圍小，胃腸道反應(yīng)很常見，如治療中出現(xiàn)惡心、腹瀉等，提示過量，應(yīng)報告醫(yī)生患者應(yīng)半月查血鋰濃度一次，每月查腎廓清實驗1次目錄CONTANTS0102氯丙嗪不良反應(yīng)氯丙嗪氯丙嗪可阻斷多巴胺受體M受體α受體不良反應(yīng)

Ⅰ一般不良反應(yīng)中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、無力M受體阻斷癥狀：視力模糊、口干、無汗、便秘、眼壓升高α受體阻斷癥狀：鼻塞、血壓下降、直立性低血壓、反射性心悸臨床應(yīng)用

Ⅱ錐體外系反應(yīng)（1）帕金森綜合征（2）靜坐不能（3）急性肌張力障礙（4）遲發(fā)型運動障礙——用氯氮平治療——用中樞抗膽堿藥治療臨床應(yīng)用

Ⅲ過敏反應(yīng)Ⅳ心血管系統(tǒng)反應(yīng)

低血壓、心律失常、心肌損傷等Ⅴ內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

乳腺增大、抑制兒童生長

臨床應(yīng)用Ⅵ精神異常、誘發(fā)驚厥或癲癇Ⅶ急性中毒表現(xiàn)：昏睡、血壓下降甚至休克，并出現(xiàn)心肌損害處理：對癥治療，用去甲腎上腺素升壓，禁用腎上腺素目錄CONTANTS0102氯丙嗪臨床應(yīng)用氯丙嗪Ⅰ治療精神分裂癥Ⅱ鎮(zhèn)吐Ⅲ低溫麻醉及人工冬眠臨床應(yīng)用

Ⅰ治療精神分裂癥對幻覺、妄想、躁狂及精神運動性興奮療效好，能恢復(fù)理智，情緒安定，生活自理對情感淡漠和缺乏主動等陰性癥狀效果差對急性發(fā)作效果好，慢性發(fā)作效果差只能緩解癥狀，需長期用藥，甚至終身用藥主要用于Ⅰ型精神病臨床應(yīng)用

Ⅱ鎮(zhèn)吐對藥物、胃腸炎、腫瘤、放射病等引起的嘔吐作用明顯妊娠嘔吐對暈動癥引起的嘔吐無效對頑固性呃逆也有顯著療效臨床應(yīng)用

Ⅲ低溫麻醉及人工冬眠人工冬眠：低溫麻醉：配合物理降溫組成冬眠合劑（氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶），用于“人工冬眠”人工冬眠多用于嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象等疾病的輔助治療目錄CONTANTS0102氯丙嗪藥理作用氯丙嗪藥理作用

Ⅰ中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用能迅速控制興奮躁動癥狀，使幻覺、妄想、躁狂及精神運動性興奮逐漸消失，恢復(fù)理智，情緒安定，生活自理1.抗精神病作用--較強的抑制作用機制：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)通路的多巴胺D2受體藥理作用

Ⅰ中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用2.鎮(zhèn)吐作用--較強的鎮(zhèn)吐作用阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的D2受體但對前庭受刺激（暈動病）引起的嘔吐無效藥理作用

Ⅰ中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用3.對體溫的調(diào)節(jié)作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失靈，使體溫隨環(huán)境溫度變化而變化特點：（1）當(dāng)外界環(huán)境溫度低于正常體溫時，（例如配合物理降溫），不僅降低發(fā)熱體溫，也能降低正常體溫（2）當(dāng)外界環(huán)境溫度高于正常體溫時，卻可使體溫升高藥理作用

Ⅰ中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用4.加強中樞抑制藥的作用與中樞抑制藥，如：鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、乙醇等合用時應(yīng)減少后者用量藥理作用

Ⅱ自主神經(jīng)系統(tǒng)血管擴張，血壓下降，（1）阻斷α受體作用（翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用）（2）阻斷M受體作用（較弱）口干、便秘、視力模糊氯丙嗪引起的低血壓不能用腎上腺素搶救，應(yīng)用去甲腎上腺素藥理作用

Ⅲ內(nèi)分泌系統(tǒng)增加：催乳分泌機制：阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的多巴胺D2受體減少：促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素分泌目錄CONTANTS0102氯丙嗪作用機制氯丙嗪吩噻嗪類抗精神病藥物，其作用與體內(nèi)多巴胺受體有關(guān)作用機制

多巴胺受體及相關(guān)通路

腦內(nèi)存在5種DA亞型受體：D1、D2、D3、

D4、

D5D1樣受體:D1和D5D2樣受體:D2，D3，D4D1樣受體,激活后升高細胞內(nèi)cAMP水平D2樣受體,激活后降低細胞內(nèi)cAMP水平作用機制精神分裂癥是由于中腦-邊緣通路和中腦-皮質(zhì)通路的D2樣受體功能亢進所致抗精神病藥→阻斷中腦-邊緣和中腦-皮質(zhì)通路的D2樣受體

多巴胺受體及相關(guān)通路

作用機制

多巴胺受體及相關(guān)通路

黑質(zhì)-紋狀體通路中腦邊緣通路結(jié)節(jié)漏斗通路中腦皮質(zhì)通路---控制錐體外系運動功能，

協(xié)調(diào)肌肉的隨意運動---調(diào)控垂體激素的分泌---調(diào)控情緒反應(yīng)---參與認知、思想、感覺、

理解和推理能力的調(diào)控D2D2、D3、

D4D2、D3、

D4D1、D5和D2、D3作用機制目錄CONTANTS01020304吸毒多久會成癮？依賴性的表現(xiàn)嗎啡依賴性的危害嗎啡的戒毒治療嗎啡的依賴性1.吸毒多久會成癮？吸毒人員對毒品成癮時間的快慢受所方面因素的影響；一般來說，毒性強的成癮快，毒性弱的成癮慢。如嗎啡，若采用靜脈注射的方式，每日2次，每次0.1g，2~3天即可成癮。2.嗎啡成癮的表現(xiàn)嗎啡連續(xù)應(yīng)用2~3周即產(chǎn)生耐受性及依賴性。耐受性表現(xiàn)為嗎啡的使用劑量逐漸增大及用藥間隔時間縮短；依賴性包括精神依賴性和身體依賴性。2.嗎啡成癮的表現(xiàn)精神依賴性：又稱習(xí)慣性，表現(xiàn)為欣快感、心情舒暢、飄飄欲仙等。身體依賴性：又稱成癮性，表現(xiàn)為停藥6-10h后產(chǎn)生戒斷癥狀，如興奮、煩躁不安、失眠、打哈欠、流淚、流涕、嘔吐、腹痛、腹瀉、震顫、肌肉痛、瞳孔散大甚至虛脫、意識喪失等。3.嗎啡成癮的危害欣快感是嗎啡產(chǎn)生精神依賴的基礎(chǔ)。出現(xiàn)依賴性的患者為了獲得欣快感和減輕戒斷癥狀帶來的痛苦，常不擇手段地追求繼續(xù)用藥，對社會和家庭的危害極大。4.嗎啡的戒毒治療治療方法：替代藥物遞減療法即用維持時間長、成癮性較低的阿片μ受體激動藥來部分滿足嗎啡依賴性患者的需要，然后將藥量逐漸減少，使戒斷癥狀逐漸消失，在兩周內(nèi)可達到平穩(wěn)脫毒的目的。代表藥：美沙酮、丁丙諾啡等。小結(jié)CONTANTS01020304吸毒多久會成癮？依賴性的表現(xiàn)嗎啡依賴性的危害嗎啡的戒毒治療嗎啡的依賴性目錄CONTANTS01020304急性中毒的病因嗎啡的使用劑量急性中毒臨床表現(xiàn)急性中毒搶救措施嗎啡急性中毒1.嗎啡急性中毒的病因超劑量使用；多次、重復(fù)、頻繁使用；原有貧血、肝病、肺氣腫、支氣管哮喘、顱內(nèi)壓增高、中毒性精神病、特異體質(zhì)、老弱及腎上腺功能不全患者使用嗎啡治療時易發(fā)生中毒；母親中毒可使乳兒或胎兒中毒；合用巴比妥類等催眠藥、鎮(zhèn)痛藥物以及飲酒者，使用嗎啡時易致中毒。2.嗎啡的中毒劑量成人口服：5-15mg/次，15-60mg/日。極量：30mg/次，100mg/日。成人皮下注射：5-15mg/次，15-40mg/日。極量：20mg/次，60mg/日。中毒劑量：60mg死亡劑量：250mg3.嗎啡急性中毒的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：有欣快感，興奮癥狀。中毒期：惡心、嘔吐、肢體無力、呼吸深慢，瞳孔縮小、對光反應(yīng)存在。麻痹期：昏迷、深度呼吸抑制、針尖樣瞳孔、對光反應(yīng)消失、脈搏細弱、體溫降低、發(fā)紺、血壓下降甚至休克等。

死亡原因——呼吸循環(huán)衰竭。三聯(lián)癥狀4.嗎啡急性中毒的搶救清除毒物口服：催吐/洗胃（1:5000高錳酸鉀溶液）；導(dǎo)瀉（30%硫酸鈉）注射：用止血帶緊縛注射局部的上方（以停止靜脈回流為度），局部冷敷，以延緩吸收。促進藥物排泄：輸液（高滲葡萄糖溶液）、利尿。4.嗎啡急性中毒的搶救特效解毒劑——阿片受體阻斷藥納洛酮：0.4-0.8mg，靜注，5-10min后可重復(fù)使用，直至呼吸及意識恢復(fù)或總量達到10mg，視病情減量；納洛芬：5-10mg肌注或靜注，必要時20分鐘重復(fù)1次，總量不超過40mg。4.嗎啡急性中毒的搶救對癥支持療法保持呼吸道通暢，吸氧；酌情使用呼吸興奮藥；必要時用呼吸機輔助呼吸。目錄CONTANTS01020304什么是心源性哮喘心源性哮喘的治療嗎啡治療心源性哮喘的機制注意事項嗎啡治療心源性哮喘的機制1.什么是心源性哮喘？心源性哮喘系左心衰竭引起的癥狀。表現(xiàn)為急性肺水腫導(dǎo)致通氣功能降低、缺氧、二氧化碳潴留、興奮呼吸中樞，引起患者出現(xiàn)呼吸急促、憋氣和喘息現(xiàn)象。2.心源性哮喘的治療強心苷——強心利尿藥呋塞米——消除肺水腫血管擴張藥如硝酸甘油——減輕心臟前后負荷吸氧、給予氨茶堿——平喘靜脈注射嗎啡——緩解氣促和窒息感3.嗎啡治療心源性哮喘的機制擴張外周血管，使回心血量減少，降低外周阻力，減輕心臟前后負荷，改善肺循環(huán)，消除肺水腫。鎮(zhèn)靜作用能消除患者緊張、恐懼情緒，間接減輕心臟負擔(dān)。抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使急促淺表的呼吸緩解，呼吸變慢加深，減輕喘息癥狀。4.注意事項因較大劑量嗎啡可致支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)和加重哮喘。切記：嗎啡可用于治療心源性哮喘，禁用于治療支氣管哮喘。目錄CONTANTS0102阿司匹林不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林(aspirin,乙酰水楊酸)不良反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛時，不良反應(yīng)少而輕，抗炎抗風(fēng)濕(長期大量服用)時，不良反應(yīng)易發(fā)生。濃度越高，不良反應(yīng)越明顯。不良反應(yīng)1．胃腸道反應(yīng)

①最常見，口服直接刺激胃粘膜引起上腹不適，惡心、嘔吐，飯后服用，將藥片嚼碎可減輕。②抗風(fēng)濕劑量（高濃度）可刺激延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）也可致惡心、嘔吐。③PGs對胃粘膜有保護作用，抑制PGs合成可誘發(fā)潰瘍病，故潰瘍病患者禁用。不良反應(yīng)2.凝血障礙

治療量：抑制血小板聚集，使出血時間延長。大劑量(>5g/天)、長期：抑制肝臟合成凝血酶原，加重出血傾向。

措施：可用維生素K對抗。

注意：凝血功能障礙者禁用，手術(shù)前1周應(yīng)停用。不良反應(yīng)3.過敏反應(yīng)表現(xiàn)：（0.2%）蕁麻疹；血管神經(jīng)性水腫；過敏性休克；“阿司匹林哮喘”不良反應(yīng)4.水楊酸反應(yīng)--水楊酸中毒的表現(xiàn)

表現(xiàn)：劑量過大（5g/d）時，可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退，總稱水楊酸反應(yīng)。

嚴重者出現(xiàn)過度呼吸、酸堿平衡失調(diào)，甚至精神錯亂。措施：應(yīng)立即停藥、靜滴碳酸氫