NRDSMAS臨床路徑講課課件

解讀新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

新生兒科徐建強(qiáng)

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NenateRespiratoryDistressSyndrome)NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)一.概念:由于肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏引起,以早產(chǎn)兒多見.臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn),病理以嗜伊紅透明膜和肺不張為特征,故稱肺透明膜病.NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)二.發(fā)病機(jī)制:缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS).三.誘發(fā)因素:1.早產(chǎn)兒2.糖尿病孕婦的嬰兒3.宮內(nèi)窘迫和出生時(shí)窒息4.足月兒NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)四.臨床表現(xiàn):臨床癥狀:4~6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重,呻吟,紫紺;體癥:鼻翼煽動(dòng),吸凹癥,濕羅音.五.胸部X線:小顆粒影和支氣管充氣癥.分四級(jí).六.血?dú)夥治?呼吸性酸中毒和2型呼吸衰竭NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)七.并發(fā)癥:1.疾病本身:腦室管膜下-腦室內(nèi)出血,肺出血,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2.氧療:氣漏.氧中毒(支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)八.鑒別診斷:溶血性鏈球菌感染,濕肺,顱內(nèi)出血九.治療:見下NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑一）適用對(duì)象:第一診斷為NRDS.二）診斷依據(jù)(根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》人民衛(wèi)生出版社:NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑診斷依據(jù)二）診斷依據(jù):1.患兒多為早產(chǎn)兒，但足月兒尤其是剖宮產(chǎn)兒也可以發(fā)病。2.生后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫，并逐漸加重。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑診斷依據(jù)

3.胸片顯示兩肺透亮度降低、充氣不良，可見細(xì)顆粒網(wǎng)狀陰影；如病情加重，兩肺透亮度更低，心影和膈緣看不清楚，甚至呈白肺，出現(xiàn)明顯的支氣管充氣征。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑治療方案三）治療方案的選擇1.頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。2.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（NCPAP）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑治療方案

3.機(jī)械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機(jī)械通氣。 4.肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)(治療性)，對(duì)于極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑六）入院后第1-2天。

1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)； （3）X線胸片； （4）心臟超聲。 2.對(duì)于較大早產(chǎn)兒或足月兒如需要可吸入一氧化氮,治療過(guò)程中需要查凝血功能。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑

（七）呼吸支持和肺表面活性物質(zhì)治療的注意事項(xiàng)。 1.氧療注意事項(xiàng)。 （1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。 （3）使用鼻塞CPAP時(shí)，注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過(guò)高。 （4）氣管插管要熟練，速度快，動(dòng)作輕巧。 （5）機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過(guò)度通氣。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑 2.使用肺表面活性物質(zhì)注意事項(xiàng)。 （1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）掌握肺表面活性物質(zhì)的使用方法，使用后及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 3.應(yīng)當(dāng)注意的早產(chǎn)兒合并癥包括： 動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）、院內(nèi)感染、低血糖、早產(chǎn)兒腦損傷、視網(wǎng)膜病、腦室內(nèi)出血。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)； 2.血?dú)夥治觯涸跈C(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治觯绨l(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng)； 3.X線胸片：根據(jù)病情變化，復(fù)查X線胸片。

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.RDS病情恢復(fù)，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龊托仄；蚝棉D(zhuǎn)，不需要呼吸支持，無(wú)呼吸暫停。 2.早產(chǎn)兒體重超過(guò)1800–2000克，室溫中體溫正常，能夠經(jīng)口喂養(yǎng)。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MeconiumAspirationSyndrome)NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)一.概念:由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息排出胎糞,污染羊水,吸入后產(chǎn)生的肺部疾病.足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒多見.NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)二.病因和發(fā)病機(jī)制1.胎兒胎糞排出受胃腸激素(即腸肽其水平和胎兒成熟度呈正比)及腸道神經(jīng)系統(tǒng)的控制.2.胎糞吸入:窒息急慢性缺氧→血流重新分布→肛門括約肌松弛→胎糞排出;低氧刺激胎兒呼吸中樞致胎糞吸入NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)三.病理生理1.胎糞阻塞:肺內(nèi)病變不一.2.胎糞和PS:PS↓→急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)3.胎糞和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN):肺內(nèi)缺氧酸中毒肺動(dòng)脈壓力增加右向左分流呼吸困難紫紺;4.肺部炎癥和細(xì)菌繼發(fā)感染NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)四.臨床表現(xiàn)1.羊水胎糞污染2.癥狀和體癥:氣促紫紺桶狀胸五.并發(fā)癥:氣漏PPHNARDS繼發(fā)感染缺血缺氧性腦病支氣管發(fā)育不良六.鑒別診斷心原性肺水腫NRDS感染性肺炎NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑一）適用對(duì)象:第一診斷為MAS二）診斷依據(jù):根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

診斷依據(jù)

1.患兒多為足月兒,有窒息史,羊水被胎糞污染。 2.患兒皮膚、指（趾）甲、臍部被胎糞染黃，生后出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、青紫。 3.胸片顯示，兩肺紋理增多增粗，有斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀高密度滲出影，同時(shí)伴有不同程度的肺氣腫。嚴(yán)重病例伴有氣漏。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

治療三）治療方案的選擇1.頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。2.機(jī)械通氣：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，應(yīng)改為機(jī)械通氣。3.抗生素：合并感染者使用抗生素。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑治療

4.合并癥治療：合并嚴(yán)重氣漏須胸腔引流，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓應(yīng)選擇降低肺動(dòng)脈壓力的綜合治療（包括機(jī)械通氣、糾正酸中毒、提高體循環(huán)壓、吸入一氧化氮及其他擴(kuò)血管藥物）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–15天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑 六）入院后1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）血?dú)夥治?、電解質(zhì)； （3）X線胸片。2.如需要吸入一氧化氮，則要查凝血功能。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑

七）呼吸支持的注意事項(xiàng)。 1.氧療注意事項(xiàng)。 （1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。 （3）氣管插管要熟練，速度快，動(dòng)作輕巧。 （4）機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過(guò)度通氣。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑2.合并癥注意事項(xiàng)。 （1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）掌握機(jī)械通氣的使用方法，防止發(fā)生氣漏。（3）注意發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)。NRD