NRDSMAS臨床路徑講課課件

解讀新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

新生兒科徐建強

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NenateRespiratoryDistressSyndrome)NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)一.概念:由于肺表面活性物質(PS)缺乏引起,以早產兒多見.臨床以進行性呼吸困難為主要表現,病理以嗜伊紅透明膜和肺不張為特征,故稱肺透明膜病.NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)二.發(fā)病機制:缺乏肺表面活性物質(PS).三.誘發(fā)因素:1.早產兒2.糖尿病孕婦的嬰兒3.宮內窘迫和出生時窒息4.足月兒NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)四.臨床表現:臨床癥狀:4~6小時出現呼吸困難并進行性加重,呻吟,紫紺;體癥:鼻翼煽動,吸凹癥,濕羅音.五.胸部X線:小顆粒影和支氣管充氣癥.分四級.六.血氣分析:呼吸性酸中毒和2型呼吸衰竭NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)七.并發(fā)癥:1.疾病本身:腦室管膜下-腦室內出血,肺出血,動脈導管未閉2.氧療:氣漏.氧中毒(支氣管肺發(fā)育不良和早產兒視網膜病變)八.鑒別診斷:溶血性鏈球菌感染,濕肺,顱內出血九.治療:見下NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑一）適用對象:第一診斷為NRDS.二）診斷依據(根據《臨床診療指南-小兒內科分冊》中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社、《諸福棠實用兒科學（第七版）》人民衛(wèi)生出版社:NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑診斷依據二）診斷依據:1.患兒多為早產兒，但足月兒尤其是剖宮產兒也可以發(fā)病。2.生后出現呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫，并逐漸加重。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑診斷依據

3.胸片顯示兩肺透亮度降低、充氣不良，可見細顆粒網狀陰影；如病情加重，兩肺透亮度更低，心影和膈緣看不清楚，甚至呈白肺，出現明顯的支氣管充氣征。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑治療方案三）治療方案的選擇1.頭罩吸氧：患兒出現低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。2.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（NCPAP）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑治療方案

3.機械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反復發(fā)生呼吸暫停，應改為機械通氣。 4.肺表面活性物質：診斷明確者可使用肺表面活性物質(治療性)，對于極低出生體重兒也可以預防性使用。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑

（四）標準住院日為15天。（五）進入路徑標準。

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑六）入院后第1-2天。

1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）血氣分析、電解質； （3）X線胸片； （4）心臟超聲。 2.對于較大早產兒或足月兒如需要可吸入一氧化氮,治療過程中需要查凝血功能。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑

（七）呼吸支持和肺表面活性物質治療的注意事項。 1.氧療注意事項。 （1）按照《臨床技術操作規(guī)范－兒科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）監(jiān)測經皮血氧飽和度，根據血氧飽和度調整吸入氧濃度，盡可能調低吸入氧濃度。 （3）使用鼻塞CPAP時，注意壓力調節(jié)，不宜過高。 （4）氣管插管要熟練，速度快，動作輕巧。 （5）機械通氣參數要盡可能低，根據血氣分析調節(jié)參數，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑 2.使用肺表面活性物質注意事項。 （1）按照《臨床技術操作規(guī)范－兒科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）掌握肺表面活性物質的使用方法，使用后及時調整呼吸機參數。 3.應當注意的早產兒合并癥包括： 動脈導管開放（PDA）、院內感染、低血糖、早產兒腦損傷、視網膜病、腦室內出血。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑（八）必須復查的檢查項目。

1.血常規(guī)； 2.血氣分析：在機械通氣期間，每天要復查血氣分析，如發(fā)生肺部感染，要復查痰培養(yǎng)； 3.X線胸片：根據病情變化，復查X線胸片。

NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)臨床路徑（九）出院標準。

1.RDS病情恢復，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析和胸片正常或好轉，不需要呼吸支持，無呼吸暫停。 2.早產兒體重超過1800–2000克，室溫中體溫正常，能夠經口喂養(yǎng)。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MeconiumAspirationSyndrome)NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)一.概念:由于胎兒發(fā)生宮內窘迫或產時窒息排出胎糞,污染羊水,吸入后產生的肺部疾病.足月兒和過期產兒多見.NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)二.病因和發(fā)病機制1.胎兒胎糞排出受胃腸激素(即腸肽其水平和胎兒成熟度呈正比)及腸道神經系統(tǒng)的控制.2.胎糞吸入:窒息急慢性缺氧→血流重新分布→肛門括約肌松弛→胎糞排出;低氧刺激胎兒呼吸中樞致胎糞吸入NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)三.病理生理1.胎糞阻塞:肺內病變不一.2.胎糞和PS:PS↓→急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)3.胎糞和持續(xù)肺動脈高壓(PPHN):肺內缺氧酸中毒肺動脈壓力增加右向左分流呼吸困難紫紺;4.肺部炎癥和細菌繼發(fā)感染NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)四.臨床表現1.羊水胎糞污染2.癥狀和體癥:氣促紫紺桶狀胸五.并發(fā)癥:氣漏PPHNARDS繼發(fā)感染缺血缺氧性腦病支氣管發(fā)育不良六.鑒別診斷心原性肺水腫NRDS感染性肺炎NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑一）適用對象:第一診斷為MAS二）診斷依據:根據《臨床診療指南-小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

診斷依據

1.患兒多為足月兒,有窒息史,羊水被胎糞污染。 2.患兒皮膚、指（趾）甲、臍部被胎糞染黃，生后出現呼吸困難、三凹征、青紫。 3.胸片顯示，兩肺紋理增多增粗，有斑點狀、團塊狀高密度滲出影，同時伴有不同程度的肺氣腫。嚴重病例伴有氣漏。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

治療三）治療方案的選擇1.頭罩吸氧：患兒出現低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。2.機械通氣：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，應改為機械通氣。3.抗生素：合并感染者使用抗生素。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑治療

4.合并癥治療：合并嚴重氣漏須胸腔引流，合并持續(xù)肺動脈高壓應選擇降低肺動脈壓力的綜合治療（包括機械通氣、糾正酸中毒、提高體循環(huán)壓、吸入一氧化氮及其他擴血管藥物）。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑四）標準住院日為10–15天。五）進入路徑標準NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑 六）入院后1-2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）血氣分析、電解質； （3）X線胸片。2.如需要吸入一氧化氮，則要查凝血功能。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑

七）呼吸支持的注意事項。 1.氧療注意事項。 （1）按照《臨床技術操作規(guī)范－兒科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）監(jiān)測經皮血氧飽和度，根據血氧飽和度調整吸入氧濃度，盡可能調低吸入氧濃度。 （3）氣管插管要熟練，速度快，動作輕巧。 （4）機械通氣參數要盡可能低，根據血氣分析調節(jié)參數，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。NRDSMAS臨床路徑講課1新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)臨床路徑2.合并癥注意事項。 （1）按照《臨床技術操作規(guī)范－兒科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。 （2）掌握機械通氣的使用方法，防止發(fā)生氣漏。（3）注意發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓的臨床表現。NRD