第四章消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理講解

第四章

消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理男，24歲，5年來經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛,嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過勞，上述癥狀加重，且伴惡心，嘔少許當(dāng)日食物及水，無膽汁。為確診來院,查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（－），心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。問題：該患者可能的診斷是？情景導(dǎo)入掌握：

1.消化性潰瘍的定義、病因；2.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；3.消化性潰瘍的護(hù)理措施。熟悉：消化性潰瘍的治療要點(diǎn)了解：消化系統(tǒng)的發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)方法注重胃潰瘍與十二指腸潰瘍的區(qū)別，在比較中理解消化性潰瘍身體狀況、并發(fā)癥和護(hù)理措施，提高觀察、分析、歸納和總結(jié)能力。學(xué)習(xí)方法概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷及合作性問題3護(hù)理目標(biāo)4主要內(nèi)容護(hù)理措施5護(hù)理評(píng)價(jià)6概述1概念流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制概念

消化性潰瘍

發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍

因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

分類胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍(DU)臨床特點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹部疼痛有明顯季節(jié)性秋冬和冬春之交常見

消化性潰瘍發(fā)生于任何年齡，

十二指腸潰瘍多見于青壯年

胃潰瘍多見于中老年

臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見流行病學(xué)

黏膜自身防御/修復(fù)因素

與

黏膜侵襲因素

失去平衡

侵襲性因素黏膜防御因素

發(fā)病機(jī)制黏膜侵襲因素◆幽門螺桿菌(Hp)感染－最主要◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用◆非甾體類抗炎藥(NSAID)--另一重要原因◆吸煙◆遺傳因素◆精神緊張、情緒應(yīng)激◆膽汁反流、不良飲食行為發(fā)病機(jī)制胃潰瘍形成主要機(jī)制十二指腸潰瘍形成主要機(jī)制1.胃酸及胃蛋白酶分泌增多2.幽門螺桿菌(HP)的感染3.服用非菑體類抗炎藥4.精神因素5.環(huán)境因素6.遺傳病因一.胃酸和胃蛋白酶致消化性潰瘍的機(jī)制為胃液pH在4以下胃蛋白酶活性↑胃酸才會(huì)損害胃、十二指腸粘膜粘膜防御和修復(fù)功能遭到破壞時(shí)消化胃、十二指腸粘膜GUDU抑制胃酸分泌的藥物促進(jìn)潰瘍愈合胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素二．幽門螺桿菌感染（Hp）Hp感染是消化性潰瘍的主要病因Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.二．幽門螺桿菌感染（Hp）Hp作用于胃粘膜的G細(xì)胞、壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱損傷胃粘膜GU在十二指腸胃上皮化生處定植使十二指腸碳酸氫鹽分泌減少損傷十二指腸粘膜十二指腸粘膜屏障削弱DUNSAID導(dǎo)致消化性潰瘍的機(jī)制為：NSAID透過細(xì)胞膜彌散入胃、十二指腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)NSAID產(chǎn)生細(xì)胞毒損害胃、十二指腸粘膜屏障DU抑制胃粘膜內(nèi)前列腺素E合成削弱對(duì)胃粘膜保護(hù)作用GU遺傳因素

消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.

O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.不良的飲食行為習(xí)慣吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過多食用粗糙、過酸、過冷、辛辣等刺激性食物胃腸粘膜損害潰瘍發(fā)生病因六、精神緊張、情緒應(yīng)激長(zhǎng)期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向促發(fā)誘發(fā)消化性潰瘍

是否長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥是否遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)疾病及不良精神刺激有無慢性胃炎、肝硬化及慢性腎衰竭等有無長(zhǎng)期飲濃茶、咖啡、食用過冷、過熱及過于粗糙的食物是否嗜煙酒有無家庭聚集現(xiàn)象健康史護(hù)理評(píng)估21.慢性過程：腹痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年。2.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。季節(jié)性發(fā)作，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。3.節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估2胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較

胃潰瘍

十二指腸潰瘍部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右時(shí)間性質(zhì)常在餐后約1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感常在兩餐之間，至下次進(jìn)餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解其他癥狀：上腹飽脹、噯氣和反酸等臨床表現(xiàn)體征：活動(dòng)期上腹部可有局限性輕壓痛。緩解期無明顯體征。

并發(fā)癥

（1）出血：最常見

（2）穿孔——最嚴(yán)重的并發(fā)癥

出血—周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克穿孔—急性：劇烈腹痛、大汗淋漓、煩躁不安；腹膜刺激征：腹肌強(qiáng)直、壓痛、反跳痛

（3）幽門梗阻

幽門梗阻—暫時(shí)性梗阻：幽門部痙攣、炎性水腫；持久性：瘢痕收縮—上腹飽脹、餐后加重、反復(fù)大量嘔吐、酸性食物；幽門梗阻特征表現(xiàn)：空腹振水音、胃蠕動(dòng)波、空腹抽出胃液量>200ml（4）癌變

年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)警惕癌變心理-社會(huì)狀況周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)焦慮、急躁上消化道出血等并發(fā)癥緊張、恐懼反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心潰瘍癌變焦慮、抑郁、恐懼護(hù)理評(píng)估2胃鏡檢查：確證消化性潰瘍的首選檢查方法X線鋇餐檢查：龕影幽門螺桿菌檢查侵入性檢查非侵入性檢查糞便隱血試驗(yàn)輔助檢查護(hù)理評(píng)估2胃鏡檢查胃鏡檢查龕影X線鋇餐檢查目的：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥；（1）一般治療：建立健康的生活方式，注意勞逸結(jié)合，戒煙酒。治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估2（2）藥物治療堿性抗酸劑—中和胃酸：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵保護(hù)劑保護(hù)胃黏膜的藥物：硫糖鋁和枸櫞酸鉀、前列腺素類藥物—米索前列醇治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)

根除HP三聯(lián)治療的方案PPI或膠體鉍劑加兩抗生素抗菌藥物奧美拉唑

20mgBid克拉霉素500~1000mg/d蘭索拉唑

30mgBid阿莫西林1000~200mg/d雷貝拉唑10mgBid夫南唑酮100mgBid枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)240mgBid

甲硝唑800mg/d

上述劑量分2次服，療程7天并發(fā)癥治療：外科手術(shù)指征:（1）大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效（2）急性穿孔（3）瘢痕性幽門梗阻（4）胃潰瘍癌變（5）頑固性潰瘍治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及合作性問題

疼痛：上腹痛

與胃酸刺激潰瘍面引起化學(xué)炎癥反應(yīng)有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

上消化道出血

焦慮與潰瘍反復(fù)，遷延不愈或出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)

潛在并發(fā)癥

上消化道出血

潛在并發(fā)癥上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變

護(hù)理措施5一般護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理

心理護(hù)理

健康指導(dǎo)

一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)

潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。

潰瘍緩解期，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。

夜間疼通者，加服一次抑酸劑一般護(hù)理2．飲食護(hù)理

（1）進(jìn)餐方式：

①規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量；②少食多餐，避免過飽；③細(xì)嚼慢咽。

④避免餐間零食和睡前進(jìn)食一般護(hù)理2．飲食護(hù)理：（2）食物選擇：①營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化：如牛奶、雞蛋及魚等。②在潰瘍活動(dòng)期，應(yīng)以面食為主，不習(xí)慣面食者以軟米飯或米粥替代。③可適量攝取脫脂牛奶,宜在兩餐之間，但不宜多飲。④脂肪攝取也應(yīng)適量。⑤避免食用生、冷、硬及粗纖維多的刺激性食物如洋蔥、芹菜、韭菜、油炸食物以及咖啡、濃茶、及辣椒等。

病情觀察觀察疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)。監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無穿孔的發(fā)生。并發(fā)癥護(hù)理急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。急性幽門梗阻時(shí)，注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準(zhǔn)確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈輸液，做好解痙藥和抗生素的用藥護(hù)理。上消化道大出血的護(hù)理。用藥護(hù)理藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神異常、性功能紊亂一過性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥1．抑制胃酸藥物用藥護(hù)理藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進(jìn)餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價(jià)前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時(shí)口服，吸管直接吸入，不宜長(zhǎng)期使用2．保護(hù)胃黏膜藥物用藥護(hù)理3．根治幽門螺旋桿菌的治療

質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍為基礎(chǔ)加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。

初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。阿莫西林服用前應(yīng)詢問病人有無青霉素過敏史，服用過程中注意有無遲發(fā)性過敏反應(yīng)的出現(xiàn)，如皮疹。甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應(yīng)。呋喃唑酮可引起周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。用藥護(hù)理心理護(hù)理要向病人和家屬說明經(jīng)過正規(guī)治療，潰瘍是可以痊愈的，幫助病人樹立信心指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，保持良好心態(tài)積極爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)

講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度緊張和勞累，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不隨意停藥或減量，避免復(fù)發(fā)。慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等致潰瘍的藥物。3.生活方式的指導(dǎo)

建立；良好飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)

詳見飲食護(hù)理小結(jié)消化性潰瘍的病因、上腹痛的特點(diǎn)及并發(fā)癥確診消化性潰瘍的首選檢查方法是：胃鏡檢查護(hù)理措施飲食護(hù)理用藥護(hù)理練習(xí)X線鋇餐檢查消化性潰瘍的直接征象是A、跳躍B、龕影C、變形D、痙攣E、僵硬B練習(xí)潰瘍發(fā)病因素不包括A、飲食因素B、藥物因素C、長(zhǎng)期吸煙D、胃酸分泌E、前列腺素E練習(xí)患者，女性，30歲，半年來出現(xiàn)節(jié)律性腹痛，常于空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后疼痛緩解，同時(shí)伴有打嗝、反酸。查體于上中腹偏右側(cè)有