胰腺癌手術的處理要點

胰腺癌手術的處理要點余正平溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2目錄/Contents胰腺癌的治療現(xiàn)狀胰腺癌的手術方式選擇胰腺癌手術的溫附一經(jīng)驗010203胰腺癌是預后最差、惡性度極高的腫瘤，是威脅人民生命健康的重大疾病。胰腺癌的診治概況現(xiàn)有診療瓶頸：分子機制不明確早期診斷率低缺乏有效的化療方案手術切除率低五年存活率低據(jù)TCGA2006-2012年數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌：發(fā)病率12.4/10萬1年病死率87.9%5年生存率7.7%遠處轉移率52%胰腺癌的手術治療現(xiàn)狀“癌中之王”04手術切除仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法發(fā)現(xiàn)晚，絕大多數(shù)患者確診時已屬中晚期，致使總體手術切除率較低（日本36.1%）提高R0切除率是改善預后的關鍵由于胰腺毗鄰重要大血管，手術風險較高，如何兼顧手術安全性和切除徹底性？在標準術式基礎上，擴大手術范圍一定程度上可提高R0切除率080102035目錄/Contents胰腺癌的治療現(xiàn)狀胰腺癌的手術方式選擇胰腺癌手術的溫附一經(jīng)驗010203胰腺癌的手術方式選擇原則手術方式主要與腫瘤位置和重要血管是否侵犯密切相關胰十二指腸切除擴大胰十二指腸切除/胰體尾切除胰十二指腸切除術聯(lián)合血管切除重建（動脈優(yōu)先）無法根治性切除胰十二指腸切除/全胰切除聯(lián)合血管切除重建（動脈優(yōu)先）腹腔鏡/胰體尾切除聯(lián)合脾切除胰體尾切除聯(lián)合腹腔干切除（改良Appleby術）腫瘤位置胰體尾部胰頸部胰頭部僅PV/SMV侵犯SMA侵犯無血管侵犯SMV/SV/SA侵犯CA/HA侵犯無血管侵犯或僅SA/SV侵犯胰腺癌的Unresectable標準任何遠處轉移（包括非區(qū)域內淋巴結轉移）2018NCCN胰腺癌指南我們的經(jīng)驗是：能游離腸系膜上動脈總是有希望的，不要輕易放棄切除靜脈胰頭／鉤突部：由于腫瘤侵犯或栓塞（可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜脈或門靜脈腫瘤侵犯大部腸系膜上靜脈的空腸引流支胰體／胰尾：由于腫瘤侵犯或栓塞（可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜脈或門靜脈。動脈胰頭／鉤突部：實體腫瘤接觸腸系膜上動脈＞180°實體腫瘤接觸腹腔干＞180°胰體／胰尾：腫瘤侵犯腸系膜上動脈或腹腔干＞180°腫瘤侵犯腹主動脈提高胰腺癌R0切除率的關鍵要點聯(lián)合臟器切除PV/SMV切除重建全胰腺系膜切除在精準術前評估和術中全面探查的前提下，選擇合適病人進行包括鄰近受累臟器的聯(lián)合擴大切除是安全的，也不影響胰腺癌病人的生存時間。對于胰頭癌累及PV／SMV，此時施行聯(lián)合PV／SMV切除重建術將會使更多病人受益。胰腺癌胰周神經(jīng)叢浸潤的高發(fā)生率是術后局部復發(fā)的重要原因之一，“全胰腺系膜切除”應是胰腺癌根治性手術的重要步聚。9目錄/Contents胰腺癌的治療現(xiàn)狀胰腺癌的手術方式選擇胰腺癌手術的溫附一經(jīng)驗010203術前評估：全面判斷腫瘤的可切除性并制定相應的手術預案。術中：操作仔細，避免擠壓，止血徹底，完整切除。術后：嚴密觀察，常規(guī)放置腹腔引流管；隨訪。團隊精神胰腺癌手術的“全程照護”術前評估胰腺癌手術的術前評估心肺功能，肝腎功能等常規(guī)評估營養(yǎng)風險篩查和評估能譜CT，MRV，3D可視化重建等術前精準評估，初判腫瘤可切除性和手術方式--腫瘤位置和大小--腫瘤的性質

--與重要血管（SMA/SMV/CA/HA/SA/SV等）的關系術中準確探查非常重要探查要點：

-腫瘤部位及大小

-有無腹膜或肝轉移

-有無結腸中動脈根部/小腸系膜根

部淋巴結轉移

-有無腹腔干/肝動脈侵犯-Kocker切口探查腔靜脈/腎靜脈有無侵犯

-門靜脈/腸系膜血管有無侵犯胰腺癌手術的術中探查胰頭癌手術的全胰腺系膜切除全胰腺系膜切除(totalmesopancreasexcision,TMpE)理念

由Gockel于2007年首次提出了胰腺系膜的解剖概念，其定義為：胰頭后、腸系膜上動脈右側環(huán)胰腺周圍富含神經(jīng)叢、血管、淋巴管以及引流胰頭和鉤突淋巴結的脂肪結締組織。“胰腺系膜三角”：全胰腺系膜切除的界定范圍，三角形底邊是SMV/PV后方，頂點是腹腔干和腸系膜上動脈起點間的腹主動脈的前方全胰腺系膜切除在胰十二指腸切除術中的規(guī)范應用

是提高R0切除、改善預后的關鍵2012年Adham等在EurJSurgOncol報道證實應用全胰腺系膜切除理念，胰頭癌R0切除率可提高至80.7％。胰腺癌手術的“動脈優(yōu)先”“策略動脈優(yōu)先的手術入路：后入路：腹腔鏡手術為主前入路：開腹手術常見前、后結合入路（本中心的手術入路）：Kocher切口充分游離清掃胰腺后方間隙直至SMA起始部，越過腹主動脈左側胰腺下緣游離SMA至其起始部與后方貫通（優(yōu)先明確SMA無腫瘤侵犯）徹底離斷SMA與胰頭鉤突之間的血管、神經(jīng)等脂肪結締組織——該策略更加有助于胰十二指腸切除時的全胰腺系膜切除www.islide.cc「讓PPT設計簡單起來！」14胰瘺與胰腸吻合方式胰瘺

(postoperativepancreaticfistula，POPF)是PD術最常見最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率在20％左右。胰管對空腸粘膜吻合是胰腸吻合的主流術式；胰管空腸套入式胰腸

吻合術應用逐步減少。沒有一種胰腸吻合方式是最好的，選擇自己熟悉的吻合術式胰瘺與胰腸吻合方式胰瘺

(postoperativepancreaticfistula，POPF)是PD術最常見最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率在20％左右。胰管對空腸粘膜吻合是胰腸吻合的主流術式；胰管空腸套入式胰腸

吻合術應用逐步減少。沒有一種胰腸吻合方式是最好的，選擇自己熟悉的吻合術式單針連續(xù)固定-胰管空腸粘膜吻合方式本中心的胰腸吻合方式：單針連續(xù)固定-胰管空腸粘膜吻合術單針連續(xù)縫合胰腺后壁和空腸漿肌層間斷縫合胰管后壁和空腸后壁全層胰十二指腸切除術的程序化操作流程胰十二指腸切除術的程序化操作流程Kocher切口游離胰頭后方間隙動脈入路優(yōu)先(SMV無侵犯可靜脈入路）膽切除，離斷肝總管、GDA，清掃第12/8/9組淋巴結離斷胃竇；離斷十二指腸沿SMV/SMA離斷鉤突系膜(聯(lián)合SMV切除重建)胰腸、膽腸、胃腸消化道重建術前評估要點：腫瘤位于胰頭區(qū)，累及PV/SMV，SMA/CA/HA未侵犯。PV/SMV無瘤栓,可切除重建胰腺癌手術的案例分享1胰十二指腸切除+門靜脈部分切除重建（動脈優(yōu)先）SMV/PV侵犯胰腺癌手術的案例分享1PV部分切除重建SMAHA胰十二指腸切除+門靜脈部分切除重建（動脈優(yōu)先）操作體會：“前后入路結合”Kocher切口分離清掃胰腺后方間隙，從左腎靜脈與下腔靜脈的夾角處分離出腸系膜上動脈起始部；胰腺下緣解剖SMA，逐步分離SMA與后方貫通。病理：1.胰腺中分化導管腺癌（大小約3.5cm*2.5cm），侵犯胰腺旁脂肪組織及十二指腸腸壁漿膜層及腸壁肌層，見脈管內癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯。2.標本上切緣/下切緣未見癌累及。3.胰周淋巴結（1/2），腸周淋巴結（3/11）見癌轉移。術前評估要點：-是否緊貼脾門-有無SA/SV侵犯-有無臨近器官（如胃,腎）

等累及胰腺癌手術的案例分享2腹腔鏡/胰體尾切除——聯(lián)合脾切除胰腺癌手術的案例分享2胰腺斷端-胰腺體尾部癌的標準術式無血管侵犯或僅脾血管侵犯，根治性切除率高循SMV/PV游離打通胰頸后

隧道-脾血管優(yōu)先處理腹腔鏡/胰體尾切除——聯(lián)合脾切除病理：胰腺低分化導管腺癌，浸潤胰腺被膜，累及脾臟

術前評估要點：

-SMA和GDA未受腫瘤侵犯-CA受累程度可控(根部無癌浸潤)

-SMA來源的血管回路可提供肝臟血供-術前肝功能評估胰腺癌手術的案例分享3CA/HA侵犯胰體尾切除聯(lián)合腹腔干切除（改良Appleby術）胰腺癌手術的案例分享3PVSMACA根部有利于改善生存期和生活質量后腹膜徹底清掃，有助于提高R0切除率術前血管重建評估，術中評估（切除前）SMA來源血供情況，PHA搏動明顯胰體尾切除聯(lián)合腹腔干切除（改良Appleby術）IVC病理：胰體導管高-中分化腺癌。適應癥胰體尾部早期惡性腫瘤(非腺癌)，與周圍組織分界清楚，無重要血管侵犯，病變局限于胰腺內胰腺體尾部交界性或低度惡性腫瘤嚴格把握保脾指征,確保R0切除優(yōu)先胰腺低度惡性/交界性腫瘤手術的案例分享1腹腔鏡/胰體尾切除——保留脾臟胰腺低度惡性/交界性腫瘤手術的案例分享1PVSVSA-完整保留脾動靜脈難度大，風險高，保全脾功能，

并發(fā)癥少切除脾動靜脈，保留胃短和胃網(wǎng)

膜左血管出血少，手術時間短，并發(fā)癥高，

難于保全脾功能Kimura法（首選）Warshaw法（補充）胰頭結合病理：胰體部神經(jīng)內分泌腫瘤腹腔鏡/胰體尾切除——保留脾臟術前評估要點：-位于胰頸部-良性-交界性或低度惡性-局限于胰腺實質內

胰腺