2025年度工傷事故賠償調(diào)解與執(zhí)行合同

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償調(diào)解與執(zhí)行合同本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________鑒于：1.甲方因工作原因?qū)е乱曳绞軅?，根?jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷事故賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償范圍1.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用。2.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的后續(xù)治療費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥物費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的傷殘等級鑒定費(fèi)用。二、賠償金額1.本合同賠償金額共計(jì)人民幣______元整（大寫：______元整）。2.甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付賠償金額的______%作為預(yù)付款，剩余賠償金額在乙方傷殘等級鑒定結(jié)果確定后支付。三、賠償期限1.甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付賠償金額的______%作為預(yù)付款。2.乙方傷殘等級鑒定結(jié)果確定后，甲方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)支付剩余賠償金額。四、傷殘等級鑒定1.乙方應(yīng)在甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定。2.傷殘等級鑒定費(fèi)用由甲方承擔(dān)。3.乙方應(yīng)在鑒定結(jié)果確定后______個(gè)工作日內(nèi)，將鑒定結(jié)果送達(dá)甲方。五、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)方）簽字（或蓋章）：________________________乙方（賠償權(quán)利方）簽字（或蓋章）：________________________簽訂日期：________________________本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第二部分補(bǔ)充協(xié)議如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________鑒于：1.甲方因工作原因?qū)е乱曳绞軅?，根?jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷事故賠償事宜達(dá)成如下補(bǔ)充協(xié)議：一、賠償范圍1.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用。2.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的后續(xù)治療費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥物費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的傷殘等級鑒定費(fèi)用。二、賠償金額1.本合同賠償金額共計(jì)人民幣______元整（大寫：______元整）。2.甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付賠償金額的______%作為預(yù)付款，剩余賠償金額在乙方傷殘等級鑒定結(jié)果確定后支付。三、賠償期限1.甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付賠償金額的______%作為預(yù)付款。2.乙方傷殘等級鑒定結(jié)果確定后，甲方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)支付剩余賠償金額。四、傷殘等級鑒定1.乙方應(yīng)在甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定。2.傷殘等級鑒定費(fèi)用由甲方承擔(dān)。3.乙方應(yīng)在鑒定結(jié)果確定后______個(gè)工作日內(nèi)，將鑒定結(jié)果送達(dá)甲方。五、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)方）簽字（或蓋章）：________________________乙方（賠償權(quán)利方）簽字（或蓋章）：________________________簽訂日期：________________________本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第三部分附件如下：1.甲方提供的工傷事故認(rèn)定書。2.乙方提供的醫(yī)療診斷證明、住院證明、費(fèi)用清單等。3.傷殘等級鑒定報(bào)告。4.雙方協(xié)商確定的賠償金額計(jì)算方法及依據(jù)。5.其他相關(guān)證明材料。甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________簽訂日期：________________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本合同中，“第三方”是指除甲乙雙方之外的，為協(xié)助雙方解決工傷事故賠償事宜，提供專業(yè)服務(wù)的中介機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等組織或個(gè)人。二、第三方介入條件1.雙方在履行本合同過程中，如遇特殊情況，認(rèn)為需要第三方介入的，應(yīng)提前書面通知對方。2.第三方介入的申請，需經(jīng)甲乙雙方同意。三、第三方職責(zé)1.中介機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙方溝通，組織調(diào)解會議，提供專業(yè)的調(diào)解建議。2.鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對工傷事故進(jìn)行鑒定，出具鑒定報(bào)告。3.律師事務(wù)所：提供法律咨詢，代理訴訟等法律事務(wù)。四、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與工傷事故相關(guān)的證據(jù)材料。2.第三方有權(quán)要求甲乙雙方參加調(diào)解會議。3.第三方有權(quán)根據(jù)鑒定結(jié)果，提出賠償建議。五、第三方責(zé)任限額1.第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任，限于其提供服務(wù)所產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失。2.第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.第三方責(zé)任限額為本合同賠償金額的______%。六、第三方費(fèi)用1.第三方費(fèi)用由甲乙雙方按照約定承擔(dān)。2.若第三方介入導(dǎo)致本合同賠償金額增加的，增加部分由甲方承擔(dān)。七、第三方介入程序1.甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入事宜，并簽訂書面協(xié)議。2.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)積極配合，提供必要的信息和資料。3.第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)。八、第三方介入終止1.第三方介入過程中，如甲乙雙方達(dá)成一致意見，可終止第三方介入。2.第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)本合同繼續(xù)履行賠償義務(wù)。九、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系，僅限于服務(wù)合同關(guān)系，第三方不對甲乙雙方的任何爭議承擔(dān)責(zé)任。2.第三方在提供專業(yè)服務(wù)過程中，如因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.第三方與甲乙雙方之間，不得有利益輸送或利益沖突。4.第三方在提供專業(yè)服務(wù)過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。十、第三方變更1.第三方如需更換，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方同意。2.第三方更換后，本合同中關(guān)于第三方的約定仍適用。十一、其他1.本合同中關(guān)于第三方的約定，如有與國家法律法規(guī)相抵觸的，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。十二、合同附件1.第三方介入?yún)f(xié)議。2.第三方費(fèi)用清單。3.第三方服務(wù)內(nèi)容說明。4.第三方責(zé)任限額協(xié)議。5.其他相關(guān)文件。甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________________地址：____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：________________________簽訂日期：________________________第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷事故認(rèn)定書詳細(xì)要求：應(yīng)由甲方所在地的社會保險(xiǎn)行政部門出具的，確認(rèn)乙方因工作原因受傷的認(rèn)定書。說明：此附件為證明乙方受傷事實(shí)的重要文件，是計(jì)算賠償金額和確定賠償范圍的基礎(chǔ)。2.醫(yī)療診斷證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明乙方因工傷事故受傷的診斷證明。說明：此附件用于證明乙方受傷的具體情況，包括受傷部位、程度等。3.住院證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明乙方因工傷事故住院的證明。說明：此附件用于證明乙方因工傷事故住院治療的事實(shí)，是計(jì)算住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用的依據(jù)。4.費(fèi)用清單詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，詳細(xì)列出乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用清單。說明：此附件用于計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥物費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。5.護(hù)理費(fèi)證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方提供的，證明其因工傷事故需要護(hù)理的證明。說明：此附件用于計(jì)算護(hù)理費(fèi)，證明乙方因受傷需要他人護(hù)理的事實(shí)。6.交通費(fèi)證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方提供的，證明其因工傷事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用的證明。說明：此附件用于計(jì)算交通費(fèi)用，包括乙方因就醫(yī)產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用。7.營養(yǎng)費(fèi)證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方提供的，證明其因工傷事故需要額外營養(yǎng)的證明。說明：此附件用于計(jì)算營養(yǎng)費(fèi)，證明乙方因受傷需要額外營養(yǎng)的事實(shí)。8.誤工費(fèi)證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方提供的，證明其因工傷事故造成的誤工損失的證明。說明：此附件用于計(jì)算誤工費(fèi)，證明乙方因受傷造成的經(jīng)濟(jì)損失。9.殘疾輔助器具費(fèi)證明詳細(xì)要求：應(yīng)由乙方提供的，證明其因工傷事故需要購置殘疾輔助器具的證明。說明：此附件用于計(jì)算殘疾輔助器具費(fèi)，證明乙方因受傷需要購置輔助器具的事實(shí)。10.傷殘等級鑒定報(bào)告詳細(xì)要求：應(yīng)由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的，對乙方傷殘等級的鑒定報(bào)告。說明：此附件用于確定傷殘等級，是計(jì)算一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用的依據(jù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為：a.未按時(shí)支付賠償款項(xiàng)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照合同約定的時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，如未按時(shí)支付，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按未支付金額的______%計(jì)算。示例：若合同約定甲方應(yīng)在2025年3月31日前支付賠償款項(xiàng)，但甲方于2025年4月10日才支付，則甲方應(yīng)向乙方支付______元的違約金。b.未履行合同約定的其他義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方未履行合同約定的其他義務(wù)，應(yīng)根據(jù)違約情節(jié)，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例：若甲方未按照合同約定提供必要的醫(yī)療