病歷質(zhì)量評(píng)估與審核制度

病歷質(zhì)量評(píng)估與審核制度第一章總則第一條目的和背景為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療病歷的質(zhì)量評(píng)估與審核工作，提高臨床服務(wù)的質(zhì)量和安全性，訂立本制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)療病歷評(píng)估與審核工作。第二條定義病歷：指醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行診治的記錄文件，包含門診病歷和住院病歷。病歷質(zhì)量評(píng)估與審核：指對(duì)醫(yī)療病歷進(jìn)行全面、客觀、科學(xué)的評(píng)估和審核，以確保病歷的完整、準(zhǔn)確及時(shí)和規(guī)范。第三條原則科學(xué)性原則：病歷質(zhì)量評(píng)估與審核必需遵從醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和規(guī)范?？陀^性原則：評(píng)估與審核過程必需客觀公正，不受個(gè)人偏見和利益干擾。公平性原則：評(píng)估與審核應(yīng)依據(jù)全都的標(biāo)準(zhǔn)，均等對(duì)待各科室、醫(yī)生和病歷。及時(shí)性原則：評(píng)估與審核應(yīng)定時(shí)進(jìn)行，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。第二章組織與管理第四條負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人擔(dān)負(fù)組長(zhǎng)，組織各科室主任和相關(guān)科室醫(yī)生構(gòu)成。病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)設(shè)立辦公室，具體負(fù)責(zé)病歷評(píng)估與審核的日常管理和組織工作。第五條責(zé)任與權(quán)限病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)負(fù)責(zé)訂立和修訂評(píng)估與審核標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)范，組織評(píng)估與審核培訓(xùn)和考核，提出評(píng)估與審核的改進(jìn)看法等。各科室負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)生對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查和整改，并幫助病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)開展評(píng)估和審核工作。第六條人員配備醫(yī)院將相應(yīng)的病歷質(zhì)量評(píng)估與審核人員納入崗位設(shè)置，通過專業(yè)培訓(xùn)和考核，確保評(píng)估與審核人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。第三章評(píng)估與審核流程第七條評(píng)估方式抽查評(píng)估：病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)依據(jù)肯定比例和概率抽查各科室的病歷，進(jìn)行評(píng)估與審核。定向評(píng)估：依據(jù)臨床科室和醫(yī)生的特點(diǎn)和問題，對(duì)特定病歷進(jìn)行評(píng)估與審核。隨機(jī)評(píng)估：通過隨機(jī)選擇的方式對(duì)科室的病歷進(jìn)行評(píng)估與審核。第八條評(píng)估指標(biāo)病歷質(zhì)量評(píng)估與審核應(yīng)綜合考慮以下指標(biāo)：病歷完整性：包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷與治療過程等。病歷準(zhǔn)確性：包含診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的準(zhǔn)確性、藥物的準(zhǔn)確用藥等。病歷規(guī)范性：包含用詞規(guī)范、書寫清楚、格式統(tǒng)一等。病歷時(shí)效性：包含記錄的及時(shí)性和更新的及時(shí)性。病歷合法性：包含符合法律法規(guī)的規(guī)定、遵從醫(yī)療倫理和道德規(guī)范等。第九條評(píng)估報(bào)告病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，編制相應(yīng)的評(píng)估報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題、存在的風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)的建議等。評(píng)估報(bào)告應(yīng)及時(shí)送達(dá)所評(píng)估科室和負(fù)責(zé)人，并督促其整改和改進(jìn)。第十條整改與追蹤各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織本科室醫(yī)生對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行自查和整改，并依照要求提交整改報(bào)告。病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)將對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤和驗(yàn)收，并及時(shí)反饋結(jié)果。第四章考核與獎(jiǎng)懲第十一條考核機(jī)制醫(yī)院將建立病歷質(zhì)量評(píng)估與審核的考核機(jī)制，定期對(duì)評(píng)估與審核人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，并與其個(gè)人考核結(jié)果掛鉤。第十二條嘉獎(jiǎng)與懲罰對(duì)于病歷評(píng)估與審核工作表現(xiàn)突出的科室和醫(yī)生，將予以相應(yīng)的表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)。對(duì)于評(píng)估與審核發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的科室和醫(yī)生，將進(jìn)行通報(bào)批判，并視情節(jié)嚴(yán)重性采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施。第五章附則第十三條保密原則評(píng)估與審核工作應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保密規(guī)定，確保病歷隱私和患者權(quán)益。第十四條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)估與審核委員會(huì)辦公室全部。第十五條本制度自頒布之日起執(zhí)行，并依照需要進(jìn)行修訂。以上規(guī)章制度為醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)估與審核制度，以確保醫(yī)療病歷的質(zhì)量和安全