病歷質(zhì)量評估與審核制度

病歷質(zhì)量評估與審核制度第一章總則第一條目的和背景為加強對醫(yī)療病歷的質(zhì)量評估與審核工作，提高臨床服務的質(zhì)量和安全性，訂立本制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)療病歷評估與審核工作。第二條定義病歷：指醫(yī)院醫(yī)務人員為患者進行診治的記錄文件，包含門診病歷和住院病歷。病歷質(zhì)量評估與審核：指對醫(yī)療病歷進行全面、客觀、科學的評估和審核，以確保病歷的完整、準確及時和規(guī)范。第三條原則科學性原則：病歷質(zhì)量評估與審核必需遵從醫(yī)學科學原理和規(guī)范?？陀^性原則：評估與審核過程必需客觀公正，不受個人偏見和利益干擾。公平性原則：評估與審核應依據(jù)全都的標準，均等對待各科室、醫(yī)生和病歷。及時性原則：評估與審核應定時進行，以及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。第二章組織與管理第四條負責機構(gòu)醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量評估與審核委員會，由醫(yī)務處負責人擔負組長，組織各科室主任和相關(guān)科室醫(yī)生構(gòu)成。病歷質(zhì)量評估與審核委員會設(shè)立辦公室，具體負責病歷評估與審核的日常管理和組織工作。第五條責任與權(quán)限病歷質(zhì)量評估與審核委員會負責訂立和修訂評估與審核標準、制度和規(guī)范，組織評估與審核培訓和考核，提出評估與審核的改進看法等。各科室負責組織本科室醫(yī)生對本科室病歷進行自查和整改，并幫助病歷質(zhì)量評估與審核委員會開展評估和審核工作。第六條人員配備醫(yī)院將相應的病歷質(zhì)量評估與審核人員納入崗位設(shè)置，通過專業(yè)培訓和考核，確保評估與審核人員具備相應的專業(yè)知識和技能。第三章評估與審核流程第七條評估方式抽查評估：病歷質(zhì)量評估與審核委員會依據(jù)肯定比例和概率抽查各科室的病歷，進行評估與審核。定向評估：依據(jù)臨床科室和醫(yī)生的特點和問題，對特定病歷進行評估與審核。隨機評估：通過隨機選擇的方式對科室的病歷進行評估與審核。第八條評估指標病歷質(zhì)量評估與審核應綜合考慮以下指標：病歷完整性：包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷與治療過程等。病歷準確性：包含診斷的準確性、治療方案的準確性、藥物的準確用藥等。病歷規(guī)范性：包含用詞規(guī)范、書寫清楚、格式統(tǒng)一等。病歷時效性：包含記錄的及時性和更新的及時性。病歷合法性：包含符合法律法規(guī)的規(guī)定、遵從醫(yī)療倫理和道德規(guī)范等。第九條評估報告病歷質(zhì)量評估與審核委員會依據(jù)評估結(jié)果，編制相應的評估報告，報告內(nèi)容應包含評估發(fā)現(xiàn)的問題、存在的風險、改進的建議等。評估報告應及時送達所評估科室和負責人，并督促其整改和改進。第十條整改與追蹤各科室負責人應及時組織本科室醫(yī)生對評估結(jié)果進行自查和整改，并依照要求提交整改報告。病歷質(zhì)量評估與審核委員會將對整改情況進行追蹤和驗收，并及時反饋結(jié)果。第四章考核與獎懲第十一條考核機制醫(yī)院將建立病歷質(zhì)量評估與審核的考核機制，定期對評估與審核人員進行績效評估，并與其個人考核結(jié)果掛鉤。第十二條嘉獎與懲罰對于病歷評估與審核工作表現(xiàn)突出的科室和醫(yī)生，將予以相應的表揚和嘉獎。對于評估與審核發(fā)現(xiàn)嚴重問題的科室和醫(yī)生，將進行通報批判，并視情節(jié)嚴重性采取相應的紀律處分措施。第五章附則第十三條保密原則評估與審核工作應遵守醫(yī)療機構(gòu)的保密規(guī)定，確保病歷隱私和患者權(quán)益。第十四條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院病歷質(zhì)量評估與審核委員會辦公室全部。第十五條本制度自頒布之日起執(zhí)行，并依照需要進行修訂。以上規(guī)章制度為醫(yī)院病歷質(zhì)量評估與審核制度，以確保醫(yī)療病歷的質(zhì)量和安全