精神分裂癥的依從性研究

精神分裂癥的依從性研究內(nèi)容精神分裂癥患者服藥依從性問題及后果精神分裂癥患者服藥依從性的影響因素如何提高精神分裂癥患者的依從性依從性差是精神科醫(yī)生面臨的首要治療挑戰(zhàn)精神科醫(yī)生觀念中的主要治療挑戰(zhàn)HellewellJSE.Presentedat:11thCongressoftheECNP;Oct31-Nov4,1998;Paris,France.50403020100依從性差療效不佳缺乏理解缺乏更好的EPS/缺乏社會/其他藥物治療不良反應(yīng)經(jīng)濟支持醫(yī)生比例(%)精神分裂癥部分依從性早期開始并逐漸增加1LamCWetal.Presentedat42ndAnnualMeetingNCDEU;June10-13,2002;BocaRaton,Fla.2WeidenP,ZygmuntA.JPractPsychiotryBehavHealth.1997;3:106-110.806040200出院7-10天1出院1年2

出院2年2部分依從患者比例(%)25%50%75%精確的評估依從性對患者和醫(yī)生都很困難LamYWFetal.Posterpresentedat:BionnialMeetingofICOSR;March29-April2,2003;ColoradoSprings,Colo.ByerlyMetal.Posterpresentedat:AnnualMeetingofAPA;Mar17-22,2003;SanFrancisco,Calif.1標準：服用所有藥物；2標準：>70%的天數(shù)(MEMScap)；臨床評定量表評分>4患者1和醫(yī)生2均高估了依從性10080604020010.3%患者比例(%)藥片數(shù)患者MEMScap醫(yī)生67.5%38.1%94.7%Ratedascompliant部分依從性與住院相關(guān)WeidenPJetal.PsychiatrServ.2004;55:886-891.最長治療中斷期(天)01-1011-30>30n=327n=1710n=1166n=1122住院患者比例(%)0.250.200.150.100.050依從性差影響再次入院VaiensteinMetal.MedCare.2002;40:630-639.住院患者比例(%)藥物持有率(%)0102030405060708090100110120130依從性增加可提高治療的有效性依從性增加20%可使PANSS評分增加3.1分p<0.0001為期1年的利培酮vs傳統(tǒng)抗精神分裂藥物研究n=585DochertyJPetal.Posterpresentedat:AnnualMeetingofACNP;December8-12,2002;SanJuan.PuertoRico.PANSS變化的線性回歸藥物持有率(%)0-5-10-15-200102030405060708090100癥狀↓依從性↑藥物治療中斷增加自殺傾向HeringsRM,ErjensJA.PharmacoepidemiolDrugSat.2003;12:423-424.自殺傾向/1000-患者年無治療中斷n=400中斷>30天n=203年齡和性別校正后，自殺傾向相對風(fēng)險增加4.2倍(95%CI:1.7-10.1)精神分裂癥復(fù)發(fā)率高RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241-247.104例精神分裂癥首發(fā)患者(年)復(fù)發(fā)患者比例(%)停藥是復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測因子生存分析：停藥者首次或再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險較持續(xù)治療者增加約5倍RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241-247.首次復(fù)發(fā)再次復(fù)發(fā)危害比(停藥vs持續(xù)治療)依從性差的預(yù)測因子Novak-GrubicV,TavcarR.EurPsychiatry.2002;17:148-154.3020100解釋方差(%)自知力差

陽性癥狀診斷EPS，病程，

社會階層等小結(jié)依從性差是精神科醫(yī)生面臨的首要治療挑戰(zhàn)；停藥是復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測因子；精確的評估依從性對患者和醫(yī)生都很困難。內(nèi)容精神分裂癥患者服藥依從性問題及后果精神分裂癥患者服藥依從性的影響因素如何提高精神分裂癥患者的依從性首次復(fù)發(fā)后停藥的預(yù)測因子RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241-247.因素HR95%CI女性1.820.72-4.62參與研究時的年齡1.050.98-1.13父母的社會階層1.79*1.17-2.72教育1.56**1.02-2.41病前最佳的社會功能1.290.92-1.82研究開始前癥狀持續(xù)周數(shù)1.000.99-1.00首次復(fù)發(fā)時的最嚴重癥狀

幻覺和錯覺1.220.84-1.78

被害妄想0.820.45-1.50

混亂失序1.230.76-1.99陰性癥狀1.330.73-2.41抑郁癥狀1.06**1.01-1.12*p<0.01;**p<0.05共存的藥物濫用影響精神分裂癥患者的依從性HuntGEetal.SchizophrRes.2002;54:253-264.無藥物濫用史藥物濫用史正在使用不依從患者比例(%)為期4年的前瞻性研究n=99p<0.05肥胖影響精神分裂癥患者的依從性WeidenPJetal.SchizophrRes.2004;65:51-57.不依從患者比例(%)BMI<2525-30>30肥胖患者的停藥可能性是體重正常患者的2.5倍，對體重控制不滿意與依從性差相關(guān)p<0.05藥物不良反應(yīng)影響依從性RosenbergKPetal.JSexMaritalTher.2003;29:289-296.在門診，63%的男性和39%的女性認為精神藥物治療可影響性欲42%的男性和15%的女性因性欲不良反應(yīng)而停藥間歇性精神分裂癥治療復(fù)發(fā)率高KaneJM.NEnglJMed.1996;334:34-41.持續(xù)或間斷使用傳統(tǒng)抗精神分裂癥藥物維持治療1年的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率(%)Carpenteretal,1990Herzetal,1991Jolleyetal,1989,1990Pietzckeretal,1993Schooleretal,1993持續(xù)治療間斷治療非典型抗精神分裂癥藥物

與典型抗精神分裂癥藥物的復(fù)發(fā)率比較LeuchtSetal.AmJPsychiatry.2003;160:1209-1222.氨磺必利Spelleretal.5/29(17%)9/31(29%)氯氮平Essocketal.13/76(17%)15/48(31%)Rosenhecketal.10/35(29%)4/14(29%)Tammingaetal.1/25(4%)0/14(0%)Pooled24/136(18%)19/76(25%)奧氮平Tranetal.

study1

10/45(22%)

2/10(20%)Tranetal.study26/48(13%)3/14(21%)Tranetal.study371/534(13%)29/156(19%)Pooled87/627(14%)34/180(19%)利培酮Csernanskyetal.41/177(23%)65/188(35%)Marderetal.2/33(6%)3/30(10%)Pooled43/210(20%)68/218(31%)舍吲哚Danieletal.2/94(2%)12/109(11%)總計161/1,096(15%)142/614(23%)p=0.0001非典型抗精神分裂癥藥物(NA)典型抗精神分裂癥藥物(CA)藥物研究復(fù)發(fā)率風(fēng)險差異

(95%CI)-0.6-0.4-0.20.00.20.40.6傾向NA傾向CA薈萃分析：長期的藥物治療可以降低復(fù)發(fā)MentschelCCetal.Presentedat:156thAnnualMeetingoftheAPA;May17-22.2003;SanFransisco,Calif.研究治療組對照組RRRRn/Nn/N(95%CI)(95%CI)Barnes19833/193/170.89(0.21-3.85)Falloon19788/205/241.92(0.74-4.95)Hogarty197922/5532/500.62(0.43-0.92)Quitkin19785/294/271.16(0.35-3.89)Rifkin19771/194/240.63(0.06-6.45)Crawford19742/146/150.36(0.09-1.48)DelGuidice197521/2759/610.80(0.65-0.99)Schooler197326/10735/1070.74(0.48-1.14)總計(95%CI)88/290146/3250.78(0.66-0.91)總效應(yīng)z=3.06,p=0.002傾向治療組傾向?qū)φ战M家庭心理教育研究McFarianeWRetal.JMaritalFamTher.2003;29:223-245.家庭干預(yù)對精神分裂癥2年累積復(fù)發(fā)率的影響(12項研究)累積復(fù)發(fā)率(%)標準護理

單一家庭治療

多元家庭組治療

單一和多元家庭組治療n=203

n=231

n=266

n=243家庭治療聯(lián)合藥物治療更有效延緩復(fù)發(fā)MiklowitzDJetal.ArchGenPsychiatry.2003;60:904-912.累積生存率0102030405060708090100110(周)1.00.80.60.40.20危機干預(yù)+藥物治療平均生存期=53.2周家庭治療+藥物治療平均生存期=73.5周p=0.003依從性治療和非特異性咨詢對依從性的影響再入院率0100200300400500600距再入院的時間(天)1.00.80.60.40.20KempRetal.BrJPsychiatry.1998;172:413-419.依從性治療組非特異性咨詢對照組小結(jié)精神分裂癥患者的服藥依從性受多種因素影響；藥物療效、不良反應(yīng)、家庭心理教育、治療方式、選擇藥物的種類都可能影響患者的服藥依從性。內(nèi)容精神分裂癥患者服藥依從性問題及后果精神分裂癥患者服藥依從性的影響因素如何提高精神分裂癥患者的依從性評估影響治療依從性的因素 -缺乏對疾病發(fā)生/需接受藥物治療的認知 -患者的感受：

關(guān)于缺乏治療信心，如癥狀緩解不充分

關(guān)于風(fēng)險，如不良反應(yīng)，病恥感 -認知障礙 -治療配合破壞 -實際障礙，如經(jīng)濟，交通 -宗教信仰 -缺少家庭或其他社會支持AmericanPsychiatricAssociation.2nded.February2004.復(fù)發(fā)的主要危險因素：安全性與依從性****p<0.05一項分析精神分裂癥患者早期識別和預(yù)防復(fù)發(fā)在治療和社會經(jīng)濟方面意義的觀察性研究，納入217例精神分裂癥患者，研發(fā)發(fā)現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括藥物不良反應(yīng)與依從性。藥物不良反應(yīng)依從性差NJBKazadi,etal.SAJP2008;14(2):52–62.抗精神病藥物長期治療帶來的安全問題過去關(guān)注的副作用當前醫(yī)療現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜作用體重增加胰島素抵抗冠心病高脂血癥體重增加糖尿病泌乳素胰島素抵抗鎮(zhèn)靜高脂血癥冠心病遲發(fā)型運動障礙遲發(fā)型運動障礙泌乳素長期用藥代謝相關(guān)不良反應(yīng)受到關(guān)注LeuchtS,etal.Lancet2013;382:951-62這項薈萃分析納入了1955到2012年間的212項抗精神病藥物的臨床試驗，共43049名患者，結(jié)果顯示氨磺必利治療引起體重增加的風(fēng)險較低，需特別關(guān)注奧氮平引起的體重增加對依從性的影響。薈萃分析：抗精神病藥物體重增加風(fēng)險WFSBP指南：抗精神病藥物代謝風(fēng)險WFSBP（世界生物精神病學(xué)學(xué)會聯(lián)合會）2012指南：主要抗精神病藥物不良反應(yīng)風(fēng)險HasanA,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2013;14:2–44藥物體重增加血糖異常脂質(zhì)代謝異常氨磺必利+(+)(+)奧氮平+++++++++利培酮++++++氯氮平+++++++++喹硫平++++++阿立哌唑(+)00齊拉西酮(+)00備注：不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險由高到底依次為+++，