上消化道出血診療 (概述、病因、臨床表現(xiàn)治療及預(yù)防)

上消化道出血診療匯報(bào)人：XXX時(shí)間：20XX.XX病因與分類2.1.概述臨床表現(xiàn)3.治療原則診斷方法4.5.急診處理6.藥物治療內(nèi)鏡治療7.8.手術(shù)治療9.總結(jié)預(yù)后與隨訪10.11.12.目錄CONTENTSPart概述01定義上消化道出血（UGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等部位。010203上消化道出血是常見的急癥，發(fā)病率約為50-150/10萬，男性多于女性，常見于中老年人。流行病學(xué)上消化道出血病情急、進(jìn)展快，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致休克甚至死亡，死亡率高達(dá)6%-10%。重要性定義與流行病學(xué)Part病因與分類02消化性潰瘍是上消化道出血的最常見病因，約占40%-60%，常因胃酸過多、幽門螺桿菌感染引起。消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂出血多見于肝硬化患者，出血量大，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。食管胃底靜脈曲張急性胃黏膜病變常由應(yīng)激、藥物、酒精等因素引起，表現(xiàn)為急性糜爛、出血性胃炎。急性胃黏膜病變常見病因非靜脈曲張性出血包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌等，占上消化道出血的80%-90%。PART01靜脈曲張性出血主要是食管胃底靜脈曲張破裂出血，多見于肝硬化失代償期患者，病情嚴(yán)重。PART02其他病因如食管炎、食管癌、膽道出血、胰腺疾病等，相對(duì)少見但需警惕。PART03病因分類Part臨床表現(xiàn)03嘔血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣。嘔血上消化道大量出血后，均有黑糞，黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，如出血量大，糞便可為暗紅甚至鮮紅色。黑便部分患者可表現(xiàn)為便血，顏色鮮紅或暗紅，提示出血量較大，出血部位可能較低。便血嘔血與黑便急性大量失血導(dǎo)致循環(huán)血容量迅速減少，出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度判斷成人每日出血量>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)陽性，50-100ml可出現(xiàn)黑糞，短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml可出現(xiàn)休克。血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、尿量減少等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。休克表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量出血后均有失血性貧血，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等可無明顯變化，24-72小時(shí)后出現(xiàn)貧血。貧血和血象變化大量出血后多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天，血尿素氮在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰。發(fā)熱與氮質(zhì)血癥部分患者可有上腹部壓痛，出血量大時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，提示腹腔積血。腹部體征其他表現(xiàn)Part診斷方法20XX04詢問既往是否有消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等病史，了解既往出血情況及治療效果。既往病史詢問近期是否服用非甾體抗炎藥、抗凝藥物等，這些藥物可能誘發(fā)或加重上消化道出血。用藥史了解近期是否有飲酒、進(jìn)食刺激性食物、精神壓力大等誘因，有助于判斷出血病因。誘因病史采集測量血壓、心率、呼吸頻率、體溫，評(píng)估患者的生命體征是否穩(wěn)定，判斷出血的嚴(yán)重程度。生命體征觀察腹部外形，有無腹脹、腹壁靜脈曲張，觸診檢查腹部壓痛、反跳痛，叩診有無移動(dòng)性濁音。腹部檢查檢查皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)有無腫大，心肺聽診有無異常，判斷是否存在全身性疾病。全身體格檢查體格檢查檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容等指標(biāo)，評(píng)估貧血程度，判斷出血量。血常規(guī)檢測凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，判斷患者是否存在凝血功能障礙。凝血功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)，評(píng)估肝臟功能，判斷是否存在肝硬化等疾病。肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，可在直視下觀察出血部位、病變性質(zhì)，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡檢查對(duì)于內(nèi)鏡檢查無法明確病因或懷疑腫瘤、胰腺疾病等的患者，可選擇CT或MRI檢查，了解病變范圍及與周圍組織的關(guān)系。CT/MRI對(duì)于內(nèi)鏡檢查和CT/MRI檢查仍無法明確出血部位的患者，可選擇血管造影檢查，明確出血血管，必要時(shí)可行介入治療。血管造影影像學(xué)檢查Rockall評(píng)分用于評(píng)估上消化道出血患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。01Glasgow-Blatchford評(píng)分用于評(píng)估上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，需積極治療。02Forrest分類用于內(nèi)鏡下對(duì)出血病變進(jìn)行分類，根據(jù)出血部位、出血方式等分為不同類型，指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療。03評(píng)分系統(tǒng)Part治療原則20XX05預(yù)防再出血針對(duì)病因進(jìn)行治療，預(yù)防再次出血，減少并發(fā)癥。維持生命體征穩(wěn)定通過液體復(fù)蘇、輸血等措施，維持血壓、心率等生命體征在正常范圍。盡快控制出血，防止進(jìn)一步失血，維持生命體征穩(wěn)定。止血治療目標(biāo)急診科負(fù)責(zé)初步評(píng)估、液體復(fù)蘇、輸血等緊急處理，穩(wěn)定患者生命體征。消化內(nèi)科負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，明確出血病因，采取相應(yīng)止血措施。外科對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗或出血量大無法控制的患者，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。多學(xué)科協(xié)作010203初步處理對(duì)于急性上消化道出血患者，應(yīng)立即進(jìn)行初步處理，包括氣道保護(hù)、液體復(fù)蘇、藥物治療等。病因治療根據(jù)出血病因，采取針對(duì)性治療措施，如消化性潰瘍患者使用質(zhì)子泵抑制劑、幽門螺桿菌感染者進(jìn)行根除治療等。隨訪與監(jiān)測患者出院后需定期隨訪，監(jiān)測病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)，如定期復(fù)查胃鏡、肝功能等。治療策略Part急診處理20XX06氣道、呼吸、循環(huán)（ABC）首先評(píng)估患者的氣道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，循環(huán)是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行氣道插管、機(jī)械通氣等。出血量評(píng)估通過嘔血、黑便量、血壓、心率等指標(biāo)，初步判斷出血量，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。休克判斷根據(jù)血壓、心率、皮膚溫度、尿量等指標(biāo)，判斷患者是否處于休克狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇。初步評(píng)估快速建立靜脈通道，給予生理鹽水或林格液等晶體液快速輸注，補(bǔ)充血容量，維持血壓。靜脈補(bǔ)液當(dāng)血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%時(shí)，應(yīng)考慮輸血，輸血量根據(jù)出血量和患者耐受性決定。輸血指征在液體復(fù)蘇過程中，密切監(jiān)測血壓、心率、尿量、血紅蛋白等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。監(jiān)測指標(biāo)液體復(fù)蘇PPI是治療上消化道出血的常用藥物，可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血因子活化，減少出血。對(duì)于休克患者，可使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，提高血壓，維持重要器官灌注。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）血管活性藥物對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)防性使用抗菌藥物可減少感染發(fā)生率，降低死亡率?？咕幬锼幬镏委烶art內(nèi)鏡治療20XX07內(nèi)鏡下可見噴血、滲血等活動(dòng)性出血表現(xiàn)，需立即進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療?；顒?dòng)性出血內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍底部有血管裸露、血凝塊附著等高風(fēng)險(xiǎn)病變，易發(fā)生再出血，需進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。高風(fēng)險(xiǎn)病變對(duì)于出血病因不明的患者，內(nèi)鏡檢查可明確出血部位和病因，同時(shí)可進(jìn)行治療。診斷不明適應(yīng)癥包括注射腎上腺素、無水酒精、硬化劑等，通過藥物作用使血管收縮、血栓形成，達(dá)到止血目的。注射治療包括高頻電凝、激光凝固、微波凝固等，通過熱效應(yīng)使血管閉塞，達(dá)到止血效果。熱凝治療使用止血夾將出血血管或潰瘍底部夾閉，直接壓迫止血，適用于血管裸露、潰瘍出血等病變。夾閉治療常用技術(shù)治療時(shí)機(jī)內(nèi)鏡治療的最佳時(shí)機(jī)為出血后24-48小時(shí)內(nèi)，此時(shí)病變清晰，止血效果好。01.治療效果評(píng)估內(nèi)鏡治療后需密切觀察患者病情變化，評(píng)估止血效果，如仍有出血，需再次內(nèi)鏡檢查或采取其他治療措施。02.并發(fā)癥處理內(nèi)鏡治療可能出現(xiàn)穿孔、出血加重等并發(fā)癥，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，必要時(shí)手術(shù)治療。03.內(nèi)鏡治療的注意事項(xiàng)Part藥物治療20XX08PPI通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血因子活化，減少出血。作用機(jī)制奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，靜脈注射或口服，根據(jù)病情選擇劑量和療程。常用藥物長期使用PPI可能增加感染、骨折等風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊，合理使用。注意事項(xiàng)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）01.02.03.生長抑素類似物可抑制胃酸分泌、減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，減少出血。作用機(jī)制奧曲肽，靜脈注射或皮下注射，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。常用藥物使用時(shí)需注意監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，避免出現(xiàn)低血糖、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。注意事項(xiàng)生長抑素類似物適用人群對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)防性使用抗菌藥物可減少感染發(fā)生率，降低死亡率。常用藥物頭孢菌素類、喹諾酮類等，根據(jù)患者具體情況選擇合適的抗菌藥物。注意事項(xiàng)使用抗菌藥物時(shí)需注意藥物過敏史，避免使用禁忌藥物，同時(shí)注意監(jiān)測肝腎功能?？咕幬颬art手術(shù)治療20XX09出血量大，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，經(jīng)液體復(fù)蘇、藥物治療等無法維持生命體征穩(wěn)定，需緊急手術(shù)。大出血無法控制經(jīng)內(nèi)鏡治療后仍無法控制出血，或出血反復(fù)，需考慮手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療失敗如胃癌、胰腺癌等特殊病變引起的出血，需手術(shù)切除病變組織，達(dá)到止血目的。特殊病變適應(yīng)癥胃大部切除術(shù)血管結(jié)扎術(shù)其他手術(shù)方式適用于胃潰瘍、胃癌等引起的出血，切除大部分胃組織，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，結(jié)扎曲張靜脈，降低門靜脈壓力，減少出血。根據(jù)出血病因和病變部位，還可選擇胃部分切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)等手術(shù)方式。手術(shù)方式手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)患者病情、出血量、生命體征等因素綜合判斷，盡量在病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)前需完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者全身狀況，糾正貧血、凝血功能障礙等，做好充分準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后需密切監(jiān)測生命體征，預(yù)防感染、出血等并發(fā)癥，合理使用抗菌藥物、止血藥物等，促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)后管理手術(shù)治療的注意事項(xiàng)Part預(yù)后與隨訪010出血原因不同病因引起的上消化道出血預(yù)后不同，如消化性潰瘍出血預(yù)后相對(duì)較好，而肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后較差。患者基礎(chǔ)狀況患者年齡、合并癥等基礎(chǔ)狀況也會(huì)影響預(yù)后，老年患者、合并嚴(yán)重心肺疾病者預(yù)后較差。治療及時(shí)性及時(shí)診斷和治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，早期止血、糾正休克可顯著降低死亡率。預(yù)后因素患者出院后需定期進(jìn)行胃鏡檢查，監(jiān)測病變恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或再出血跡象。定期內(nèi)鏡檢查建議患者調(diào)整生活方式，避免過度勞累、飲酒、進(jìn)食刺激性食物等，預(yù)防再次出血。對(duì)于有消化性潰瘍、肝硬化等基礎(chǔ)疾病的患者，需長期使用質(zhì)子泵抑制劑、抗病毒藥物等進(jìn)行治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。生活方式調(diào)整藥物治療隨訪建議Part總結(jié)011急診科、消化內(nèi)科、外科等多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者病情選擇合適的治療方案，提高救治成功率。多學(xué)科協(xié)作早期診斷通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查等手段，盡早明確出血病因，為治療提供依