周圍血管疾病外科教研室講解

周圍血管疾病外科教研室目錄CONTENTS血栓閉塞性脈管炎

第二節(jié)下肢靜脈曲張

第三節(jié)深靜脈血栓形成

第四節(jié)概論

第一節(jié)雷諾綜合征

第五節(jié)下肢淋巴水腫

第六節(jié)知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌握概論中各種臨床表現(xiàn)及類似癥狀間的差異，動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓形成熟悉動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、腹主動(dòng)脈瘤靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)、下肢慢性靜脈功能不全了解其他血管疾病、淋巴水腫

能夠運(yùn)用常用檢測(cè)方法對(duì)周圍血管疾病作出初步診斷，具備處理下肢靜脈曲張、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等外科常見病的知識(shí)和能力。給予患者健康保健指導(dǎo)，提醒患者注意肢體的防寒、保暖，并戒煙，以促進(jìn)肢體血供得到改善，保護(hù)肢體功能。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)周圍血管疾病和淋巴管疾病的病因病理臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則脈管炎的診斷與鑒別診斷PARTONE第一節(jié)周圍血管概論一、周圍血管概論1.定義

周圍血管疾病及大血管創(chuàng)傷均屬于血管外科研究的范疇，血管外科是建立在外科基礎(chǔ)上的新興學(xué)科，主要研究外周血管（動(dòng)脈、靜脈及淋巴管）病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段，經(jīng)過近40年的發(fā)展已經(jīng)成為外科學(xué)中一個(gè)獨(dú)立的專門學(xué)科。2.周圍血管疾病常見臨床體征一、周圍血管概論07腫塊05色澤改變06形態(tài)改變08營(yíng)養(yǎng)性改變04皮膚溫度改變01疼痛02腫脹03感覺異常一、周圍血管概論2.周圍血管疾病常見臨床體征（一）疼痛1、間歇性疼痛（1）肢體活動(dòng)：在慢性動(dòng)脈阻塞或靜脈功能不全時(shí)，步行可以出現(xiàn)疼痛，患者被迫止步休息后疼痛緩解，稱“間歇性跛行”。一、周圍血管概論2.周圍血管疾病常見臨床體征（一）疼痛（2）體位性疼痛動(dòng)脈阻塞性疾?。夯贾Ц摺弁醇又鼗贾麓埂弁淳徑忪o脈病變：患肢抬高→疼痛緩解患肢下垂→疼痛加重（3）溫度差性疼痛（4）特發(fā)性疼痛：肌痙攣性疼痛。多見于靜脈曲張、深靜脈血栓形成、動(dòng)脈閉塞性疾病一、周圍血管概論2.周圍血管疾病常見臨床體征（一）疼痛2、持續(xù)性疼痛嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛，又稱為靜息痛。（1）動(dòng)脈性靜息痛（2）靜脈性靜息痛（3）炎癥或缺血壞死性靜息痛一、周圍血管概論2.周圍血管疾病常見臨床體征（二）腫脹：1.靜脈性腫脹2.淋巴水腫（三）感覺異常：1.肢體沉重2.感覺異常3.感覺喪失一、周圍血管概論2.周圍血管疾病常見臨床體征患肢抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）抬高下肢70-80°，或上肢高舉過頭頂持續(xù)60秒，正常趾（指）、跖（掌）皮膚保持淡紅色或稍微發(fā)白，如蒼白色或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于旁邊，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過45秒，且色澤不均，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血障礙。PARTTWO第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┒?、血栓閉塞性脈管炎1.定義定義：血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。二、血栓閉塞性脈管炎2.病因與病理

病因尚未完全了解，一般認(rèn)為是由綜合因素所致，主要包括：吸煙寒冷和感染營(yíng)養(yǎng)不良性激素血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外傷免疫學(xué)說二、血栓閉塞性脈管炎3.臨床表現(xiàn)及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行（本病典型征象），足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。該期病理改變主要以血管痙攣為主。第二期:營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。該期病理改變主要以血管閉塞為主。二、血栓閉塞性脈管炎3.臨床表現(xiàn)及分期第三期:組織壞死期：患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木遥卣呖沙霈F(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。二、血栓閉塞性脈管炎4.診斷青壯年男性吸煙患者肢體遠(yuǎn)端因缺血出現(xiàn)蒼白、皮溫下降、感覺異常、乏力、營(yíng)養(yǎng)障礙及局部潰瘍、間歇性跛行及靜息痛、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)考慮血管閉塞性脈管炎。二、血栓閉塞性脈管炎4.診斷檢查與診斷動(dòng)脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動(dòng)脈造影直觀、可靠，為確診和手術(shù)提供依據(jù)，是不可或缺的檢查手段。二、血栓閉塞性脈管炎4.診斷鑒別診斷動(dòng)脈硬化性閉塞癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎糖尿病足急性動(dòng)脈栓塞“5P”雷諾氏征二、血栓閉塞性脈管炎5.治療治療原則：

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)體力勞動(dòng)。二、血栓閉塞性脈管炎5.治療非手術(shù)治療

戒煙、保暖、防潮止痛

Buerger氏運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)用血管擴(kuò)張劑中醫(yī)中藥，辨證施治高壓氧治療及肢體壓力治療二、血栓閉塞性脈管炎5.治療手術(shù)治療旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化）大網(wǎng)膜延長(zhǎng)術(shù)截肢PARTTHREE第三節(jié)下肢靜脈曲張三、下肢靜脈曲張1.病因及病理先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全靜脈內(nèi)壓力持久性增高瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進(jìn)入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張正常的靜脈瓣膜功能正常靜脈瓣膜靜脈瓣膜破壞三、下肢靜脈曲張2.臨床表現(xiàn)患肢酸脹不適，麻木，易疲勞，久立或午后感覺加重受累靜脈隆起、迂曲擴(kuò)張呈蚓狀，尤以大隱靜脈走行區(qū)域?yàn)橹夭〕梯^長(zhǎng)者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成穿支靜脈返流屬支返流三、下肢靜脈曲張3.診斷大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg屈氏試驗(yàn)）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：

（Trendelenburg屈氏試驗(yàn)）

病人平臥，患肢抬高，使靜脈血回流，在大腿根部扎一止血帶，然后讓病人站立。松開止血帶時(shí)，大隱靜脈迅速充盈，說明淺靜脈瓣膜功能不全。若未松開止血帶在30秒內(nèi)大隱靜脈充盈，說明交通支瓣膜功能不全。三、下肢靜脈曲張3.診斷

深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes撲氏試驗(yàn)）深靜脈通暢試驗(yàn)：（Perthes撲氏試驗(yàn)）

病人站立，在大腿根部扎一止血帶，此時(shí)大隱靜脈曲張明顯，囑病人用力屈伸膝關(guān)節(jié)或連續(xù)作下蹲動(dòng)作10-20次。若靜脈曲張明顯減輕，則深靜脈通暢，相反靜脈曲張更為明顯，說明深靜脈不通暢。交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)患者仰臥太高患肢使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶阻止大隱靜脈血液回流。從足趾向上至腘窩扎第一根彈力繃帶，再至止血帶處向下縛扎第二根彈力繃帶；讓患者站立位，一邊向下松解第一根彈力繃帶，一邊上下縛扎第二根彈力繃帶，如果兩根繃帶間隙內(nèi)出現(xiàn)靜脈曲張，提示該處交通靜脈瓣膜功能不全。三、下肢靜脈曲張4.治療非手術(shù)治療手術(shù)療法三、下肢靜脈曲張4.治療物理治療彈力繃帶抬高患肢三、下肢靜脈曲張4.治療物理治療適當(dāng)體育鍛煉彈力襪三、下肢靜脈曲張4.治療硬化劑注射治療簡(jiǎn)單方便對(duì)輕度的曲張較為有效容易復(fù)發(fā)三、下肢靜脈曲張4.治療手術(shù)治療SurgicalApproaches適應(yīng)征：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者禁忌癥：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對(duì)禁忌征手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)激光閉合術(shù)PARTFOUR第四節(jié)深靜脈血栓形成四、深靜脈血栓形成1.病因靜脈血流滯緩1靜脈壁損傷2血液高凝狀態(tài)3四、深靜脈血栓形成2.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的表現(xiàn)，起病較急，患肢突發(fā)腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。1、下肢深靜脈血栓形成：3個(gè)類型△2、上肢深靜脈血栓形成3、腔靜脈血栓形成4、血栓脫落下肢深靜脈血栓形成

檢查：1.超聲多普勒檢查2.放射性核素檢查3.下肢靜脈順行造影四、深靜脈血栓形成3.治療1、非手術(shù)治療臥床休息1-2周、抬高患肢，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落；溶栓治療：鏈激酶、尿激酶抗凝療法：肝素、華法林祛聚療法：阿司匹林、潘生丁、丹參注射液2、手術(shù)治療：取栓，發(fā)病后3-5天PARTFIVE第五節(jié)雷諾綜合征五、雷諾綜合征1.定義

由于寒冷刺激或情緒波動(dòng)引起小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位序貫出現(xiàn)蒼白、發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。

五、雷諾綜合征2、病因①與性腺功能有關(guān)②與交感神經(jīng)功能有關(guān)③與遺傳因素有關(guān)④與免疫功能有關(guān)

五、雷諾綜合征3.臨床表現(xiàn)①年輕女性多見，累及肢體末梢，上肢多于下肢。②外界刺激以后，皮膚出現(xiàn)蒼白-潮紅-正常③蒼白階段：肢端麻木、刺痛、發(fā)涼等

潮紅至恢復(fù)正常：皮溫上升，燒灼感。五、雷諾綜合征4.治療

①防寒、保暖及戒煙、緩解精神緊張②藥物治療：利血平、妥拉蘇林等③藥物治療無效，行區(qū)域性交感神經(jīng)切斷術(shù)PARTSIX第六節(jié)下肢淋巴水腫六、下肢淋巴水腫1.病因病理病因：①淋巴管發(fā)育異常②各種病因引起的淋巴管阻塞

病理：

淋巴管擴(kuò)張、瓣膜破壞、淋巴液淤積→膠原纖維細(xì)胞增生→脂肪組織為纖維組織替代→皮下及皮膚極度增厚六、下肢淋巴水腫2、臨床表現(xiàn)

始于足踝部的腫脹，漸延