常見癥狀評(píng)估講解

常見癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)點(diǎn)1．了解癥狀的概念、發(fā)病機(jī)制。2．掌握各常見癥狀的臨床表現(xiàn)與護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。技能點(diǎn)1.熟練運(yùn)用護(hù)理程序的方法針對(duì)不同的癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估2.準(zhǔn)確提出護(hù)理診斷癥狀（symptom）是病人主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀的病態(tài)改變。第一節(jié)發(fā)熱定義

病因

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷

主要內(nèi)容

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練定義發(fā)熱（fever）是指在某種情況下，體溫中樞興奮、功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫升高超過(guò)正常范圍。健康人體溫相對(duì)恒定，一般為36℃～37℃。正常體溫受晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)外環(huán)境的影響稍有波動(dòng)，但波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。體溫因測(cè)量部位不同略有差異：腋窩溫度較口腔溫度低0.2℃～0.4℃；直腸溫度較口腔溫度高0.3℃～0.5℃。臨床多采用腋測(cè)法。

病因

（一）感染性發(fā)熱（infectivefever）（二）非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）發(fā)病機(jī)制（一）致熱原性發(fā)熱（最常見）（二）非致熱原性發(fā)熱

體溫中樞的調(diào)節(jié)功能障礙或體溫中樞直接受損，引起中樞性高熱；產(chǎn)熱過(guò)多的疾??；散熱減少的疾病。

臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱分度（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)（三）熱型及意義

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

（一）發(fā)熱的特點(diǎn)（二）伴隨癥狀：昏迷、寒戰(zhàn)、（三）發(fā)熱對(duì)病人的影響：營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變、認(rèn)知與感知形態(tài)的改變（四）診療、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)相關(guān)護(hù)理診斷

1．體溫過(guò)高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。2．體液不足與體溫下降期出汗過(guò)多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。4．口腔黏膜受損/有口腔黏膜受損的危險(xiǎn)與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥驚厥、意識(shí)障礙。（一）感染性發(fā)熱1．感染性發(fā)熱是臨床上最常見的原因。2．導(dǎo)致發(fā)熱的病原體：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。（二）非感染性發(fā)熱1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收2．變態(tài)反應(yīng)3．內(nèi)分泌與代謝障礙4．體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂5．皮膚散熱減少6．自主神經(jīng)功能紊亂

激活白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放

內(nèi)源性致熱原外源性致熱原散熱減少

皮膚血管收縮骨骼肌緊張性增高產(chǎn)熱增加體溫升高

體溫調(diào)節(jié)中樞

體溫上升期

高熱期

體溫下降期產(chǎn)熱大于散熱產(chǎn)熱和散熱過(guò)在較高水平保持相對(duì)平衡散熱大于產(chǎn)熱疲乏無(wú)力、皮膚蒼白肌肉酸痛、無(wú)汗、畏寒或寒戰(zhàn)，繼而體溫驟升或緩升多汗、皮膚潮濕皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)發(fā)熱分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)體溫上升的程度不同可分為：低熱37.3℃-38℃

中等發(fā)熱38.1℃-39℃

高熱39.1℃-41℃

超高熱41℃以上熱型

發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型。常見熱型及臨床意義：

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

波狀熱(undulantfever)

回歸熱(recurrentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)

特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24h波動(dòng)<1℃

臨床意義：傷寒、大葉性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）41稽留熱(continuedfever)特點(diǎn)：39℃以上，24h波動(dòng)>2℃，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核9日期123456781011121337383940體溫（℃）41弛張熱(remittentfever)9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）19特點(diǎn)：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天或數(shù)天，高熱與無(wú)熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染間歇熱(intermittentfever)9日期1234567810111213141516171836373839體溫（℃）19402021232224252627

特點(diǎn)：漸升達(dá)39℃

以上，持續(xù)數(shù)日；漸降至正常水平，反復(fù)發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤波狀熱(undulantfever)9日期123456781011121314151617183536373839體溫（℃）19404120212322特點(diǎn)：驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平，數(shù)天后又驟升，規(guī)律性交替出現(xiàn)臨床意義：回歸熱、霍奇金病回歸熱(recurrentfever)9日期1234567810111213141516173637383940體溫（℃）特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱不規(guī)則熱(irregularfever)

（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過(guò)及熱型1．發(fā)熱的程度怎么樣？2．發(fā)熱是什么時(shí)候開始的？起病時(shí)的情況怎樣？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？3．發(fā)熱是間歇的還是持續(xù)的？有什么規(guī)律？（五）診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)1．已接受過(guò)哪些診斷性的檢查及其結(jié)果怎樣？2．用過(guò)哪些藥物？藥物的名稱？劑量？效果如何？有無(wú)不良反應(yīng)？3．采取過(guò)哪些降溫措施？效果怎么樣？案例評(píng)析案例：患兒，男，5歲。因發(fā)熱、咳嗽2天，抽搐1小時(shí)入院?；純?天前因受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，家長(zhǎng)沒(méi)有重視，入院前1小時(shí)出現(xiàn)抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明顯充血，右下肺可聞及濕啰音，使用降溫藥物后，出汗，體溫降至37.5℃。2天來(lái)，食欲不振，精神差。案例評(píng)析問(wèn)題評(píng)