生物標(biāo)志物的新發(fā)展及其對患者管理的影響

合理計劃安排臨床流程：

【實驗室檢查之所見】生物標(biāo)志物的新發(fā)展及其對患者管理的影響AlanH.Wu,PhD加利福尼亞大學(xué)，圣弗朗西斯科舊金山總院（SFGH）經(jīng)驗?zāi)壳笆褂玫男呐K標(biāo)志物檢測：西門子Ultra系統(tǒng)TAT時間：50分鐘不使用POCT產(chǎn)品（靈敏度不足）CK-MB在2004年已被摒棄，從未使用肌紅蛋白（Myoglobin）99百分位數(shù)臨界值：0.04ng/mL大量II型心梗患者，需要高靈敏度性的檢測在0,3,6小時分別采集血樣POCT：即時檢驗TAT：報告周轉(zhuǎn)時間肌鈣蛋白（Troponin）優(yōu)于CK-MB心肌組織成份心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和cTnI的檢測對心肌損傷十分敏感正常水平濃度低，故可使用低濃度的臨界值心肌組織成份含量更高CK-MB：1.4mg/g濕重cTnI：6.0mg/g濕重cTnT：10.8

mg/g濕重微小損傷的檢測：PCI前CollateralsSiteofstenosisAPCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療微小損傷的檢測：PCI后SidebranchocclusionB血管搭橋后的肌鈣蛋白Wuetal.ClinCardiol1996;19:792-Tn,-MB-Tn,+MB+Tn,-MB+Tn,+MBNANA9NA44(55%)0(0%)13(16%)23(23%)類別病例數(shù)血栓或旁路發(fā)生肌鈣蛋白和CK-MB之于再發(fā)心梗Appleetal.ClinChem2005;51:460-3ACC/AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛患者的指導(dǎo)原則“某一中心實驗室檢測心臟標(biāo)志物，需在60分鐘內(nèi)出結(jié)果，最好30分鐘內(nèi)”ACC：美國心臟病學(xué)學(xué)會AHA：美國心臟協(xié)會POCT檢測心臟標(biāo)志物是否可以降低TAT？POCT：即時檢驗TAT：報告周轉(zhuǎn)時間Study

POCT Centrallab ,Caragheretal.,2002 38 87 56%Lewandrowskietal.2003 17 110 85%Collinson,etal.2004 20 79 75%McCord,etal.2001 24 71 66%Singeretal.2005 1583 85%Mean 23 89 79%POC檢測和實驗室檢測之間的差異Singhetal.ClinChimActa2009;403:259-6030天事件Morrowetal.JAMA2001;286:2405-12.若提高臨界值變異系數(shù)達(dá)到10%，在1821名患者中則有181名患者漏檢%死亡，急性心梗01234567899th10%CVROC-AMIcTnI+vecTnI-ve相對臨界值濃度肌鈣蛋白臨界點LOD99百分位值2代技術(shù)99百分位值hs-cTn檢測ROCAMIcutoff值1代技術(shù)0.50.04cTnI0.010.001CP:CP:No-AMIAMI在急性心梗中肌鈣蛋白檢測的敏感性Hochholzeretal.AmHeartJ2010;160:583-94檢測標(biāo)準(zhǔn)AppleClinChem2009;55:1303-6

心肌肌鈣蛋白檢測設(shè)計的評分標(biāo)準(zhǔn)

超敏心肌肌鈣蛋白I（hscTnI）在胸痛的急診患者中的表現(xiàn)NoischemiaIschemia?02468101214161357911131517192123252729Morepg/mlcTNIFrequency缺血?未診斷無缺血情況下肌鈣蛋白升高創(chuàng)傷，燒傷充血性心衰動脈瓣膜疾病和肥厚性梗阻性心肌病高血壓和低血壓非心臟手術(shù)術(shù)后患者和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腎衰竭嚴(yán)重疾病患者（糖尿病，呼吸衰竭，胃腸道出血，膿毒血癥）藥物毒性（阿霉素，5氟尿嘧啶，赫賽汀，蛇毒）甲減冠狀動脈舒張功能障礙，包括冠狀動脈痙攣心尖球形綜合征炎癥疾?。ㄈ缧募⊙?，細(xì)小病毒感染，柯薩奇病毒感染）肺栓塞，嚴(yán)重的肺動脈高壓浸潤性疾病（如淀粉樣變性，血色素沉著，硬皮?。┘毙陨窠?jīng)系統(tǒng)疾病（如腦血管意外，蛛網(wǎng)膜下腔出血）橫紋肌溶解癥伴隨心肌損傷主動脈弓疾病生命衰竭生物變異性的定義分析變異（CVA）是指每輪次間的檢測重復(fù)的精確性個體內(nèi)變異（CVI）是指正常情況下每個相同個體每天檢測的變化情況個體間變異（CVG）指不同個體間的差異性系列變化的差異：

2.77x(CVA2+CVI2)1/2

高敏檢測能做到肌鈣蛋白的生物變異性的測量生物變異性：短期Wuetal.ClinChem2009;55:50-5.0.01.02.03.04.05.06.0 cTnI,ng/LSubjectno.1

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生物變異性：短期Wuetal.ClinChem2009;55:50-5.Marker CVA CVI CVG II RCV ReferenceCreatinekinase 14.0 22.0 42.2 0.52 72.2 Rossetal.CK-MB,activity 29.1 4.9 14.1 0.35 81.8 Rossetal.CK-MB,mass 6.8 18.4 61.2 0.30 54.4 Rossetal.Myoglobin 13.4 17.6 46.6 0.38 61.2 Rossetal.cTnI 8.3 9.7 56.8 0.21 +46,-32Wuetal.2008心肌肌鈣蛋白的系列檢測：案例Wuetal.ClinChimActa2009;401:170-41小時超敏心肌肌鈣蛋白T檢測和急性心梗診斷Reichlinetal.ArchInternMed2012;172:1211-8合適的患者n=436Hs-cTnT0h<12和△1h<3其它0h≥52或△1h≥5排除急性心梗觀察列入急性心梗敏感性100%NPV100%急性心梗8%特異性97%PPV84%1小時超敏心肌肌鈣蛋白T檢測和急性心梗診斷Reichlinetal.ArchInternMed2012;172:1211-8RuleoutObservationalRule-in總結(jié)必須意識到肌鈣蛋白是心肌損傷的標(biāo)志在超敏檢測中，不再需要CK-MB99百分位值可用作臨界值檢測時間在一小時或以內(nèi)血樣采集時間：0小時、３小時、６小時。超敏心肌肌鈣蛋白Ｉ，1.5小時的檢測有助于排除疾病Labdirector:Whatdoyoudoforaliving?Labdirectortofuturemother-in-law:IdotestingofbloodfromhospitalizedpatientsMother:Areyouadoctor?Ihavethisrash[sheliftsupherskirt]…Labdirector:

Whoa,wait.Iamalabdirector.Wedotestingonblood.Mother:Oh….that’snice.Shelowersherskirtandturnsherattentiontohercooking.PaperbackswithrealstoriesLab’sroleintreatingpatientswithinfections`“Jacked!”A24-yearoldAmericansoldierstationedinIragobtainsherbalsupplementcalledJackedthroughthemarinebasecommissary.Whi