2025年度醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)合同理賠流程詳解

2025年度醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)合同理賠流程詳解本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（投保人）：乙方（保險(xiǎn)公司）：鑒于甲方為保障其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，特向乙方投保醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、保險(xiǎn)標(biāo)的1.甲方所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療損害責(zé)任。2.保險(xiǎn)責(zé)任范圍包括但不限于：醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷、醫(yī)療設(shè)備故障等。二、保險(xiǎn)責(zé)任1.乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)甲方因醫(yī)療損害責(zé)任而產(chǎn)生的下列損失，按照本合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）因醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償金；（2）因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償金；（3）因醫(yī)療設(shè)備故障導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償金；（4）因醫(yī)療損害引起的其他經(jīng)濟(jì)損失。2.保險(xiǎn)責(zé)任限額為人民幣_(tái)_____元。三、保險(xiǎn)期間1.本合同保險(xiǎn)期間自______年______月______日起至______年______月______日止。2.保險(xiǎn)期間內(nèi)，如因特殊情況需要延長(zhǎng)保險(xiǎn)期間，雙方應(yīng)另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、保險(xiǎn)費(fèi)1.甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)率，一次性繳納本合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)。2.保險(xiǎn)費(fèi)金額為人民幣_(tái)_____元。五、保險(xiǎn)理賠1.甲方在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)立即通知乙方，并按照乙方要求提供相關(guān)證明材料。2.乙方在收到甲方提供的證明材料后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)，并告知甲方理賠結(jié)果。3.乙方在核實(shí)保險(xiǎn)事故后，如確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)支付賠償金。4.甲方在收到賠償金后，應(yīng)按照乙方要求提供相關(guān)手續(xù)，辦理賠償金的結(jié)算。六、保險(xiǎn)合同的解除1.甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如需解除本合同，應(yīng)提前______個(gè)工作日書面通知乙方。2.乙方在收到甲方解除合同的通知后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)退還甲方已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。3.保險(xiǎn)合同解除后，雙方互不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（投保人）：____________________乙方（保險(xiǎn)公司）：____________________簽訂日期：____________________九、保險(xiǎn)事故報(bào)告1.甲方在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)立即向乙方報(bào)告，并按照乙方要求提供相關(guān)證明材料。2.甲方未按照本款規(guī)定報(bào)告保險(xiǎn)事故的，乙方有權(quán)拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。十、保險(xiǎn)合同終止1.保險(xiǎn)期間屆滿，本合同自動(dòng)終止。2.保險(xiǎn)期間屆滿前，甲方提出解除本合同的，乙方應(yīng)在收到甲方解除合同的通知后______個(gè)工作日內(nèi)退還甲方已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。3.保險(xiǎn)合同終止后，雙方互不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。十一、保險(xiǎn)條款的變更1.乙方有權(quán)對(duì)本合同條款進(jìn)行修改，但應(yīng)在修改前______個(gè)工作日通知甲方。2.甲方在收到乙方修改通知后______個(gè)工作日內(nèi)未提出異議的，視為甲方同意修改。3.保險(xiǎn)條款的修改自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十二、保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整1.乙方有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)情況和經(jīng)營(yíng)狀況，調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。2.乙方在調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率前，應(yīng)在調(diào)整前______個(gè)工作日通知甲方。3.甲方在收到乙方調(diào)整通知后______個(gè)工作日內(nèi)未提出異議的，視為甲方同意調(diào)整。4.保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十三、保險(xiǎn)合同的解釋1.本合同條款的解釋權(quán)歸乙方所有。2.如對(duì)本合同條款有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。十四、保險(xiǎn)合同的生效1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.保險(xiǎn)合同生效后，甲方應(yīng)按照本合同約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。十五、保險(xiǎn)合同的解除1.甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如需解除本合同，應(yīng)提前______個(gè)工作日書面通知乙方。2.乙方在收到甲方解除合同的通知后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)退還甲方已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。3.保險(xiǎn)合同解除后，雙方互不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。十六、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十七、其他1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（投保人）：____________________乙方（保險(xiǎn)公司）：____________________簽訂日期：____________________十八、保險(xiǎn)合同的解釋1.本合同條款的解釋權(quán)歸乙方所有。2.如對(duì)本合同條款有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。十九、保險(xiǎn)合同的生效1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.保險(xiǎn)合同生效后，甲方應(yīng)按照本合同約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。二十、保險(xiǎn)合同的解除1.甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如需解除本合同，應(yīng)提前______個(gè)工作日書面通知乙方。2.乙方在收到甲方解除合同的通知后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)退還甲方已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。3.保險(xiǎn)合同解除后，雙方互不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二十一、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。二十二、其他1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（投保人）：____________________乙方（保險(xiǎn)公司）：____________________簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.保險(xiǎn)理賠中介機(jī)構(gòu)；2.保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)；3.保險(xiǎn)理賠顧問；4.仲裁機(jī)構(gòu)；5.法院；6.監(jiān)管機(jī)構(gòu)；7.其他與本合同理賠相關(guān)且經(jīng)甲方或乙方同意介入的第三方。二、第三方介入目的第三方介入的目的是為了協(xié)助甲方和乙方更好地履行本合同的理賠義務(wù)，確保理賠流程的順利進(jìn)行，提高理賠效率，保障各方合法權(quán)益。三、第三方介入條件1.甲方或乙方提出第三方介入的請(qǐng)求；2.第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件；3.甲方、乙方和第三方達(dá)成書面協(xié)議，明確第三方介入的具體事項(xiàng)、責(zé)任和權(quán)利。四、第三方責(zé)任限額1.第三方介入本合同理賠過程中，其責(zé)任限額由甲方和乙方在書面協(xié)議中約定。2.如無特殊約定，第三方責(zé)任限額不得超過乙方在本合同中承擔(dān)的賠償責(zé)任限額。3.第三方責(zé)任限額的調(diào)整，需經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，并書面確認(rèn)。五、第三方權(quán)利和義務(wù)1.第三方權(quán)利：（1）根據(jù)甲方和乙方的授權(quán)，調(diào)查、核實(shí)保險(xiǎn)事故情況；（2）協(xié)助甲方和乙方進(jìn)行理賠處理；（3）提出理賠建議；（4）根據(jù)本合同約定，享有相應(yīng)的報(bào)酬。2.第三方義務(wù)：（1）遵守國(guó)家法律法規(guī)和本合同約定；（2）保守商業(yè)秘密；（3）按照甲方和乙方的授權(quán)，獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)；（4）在第三方責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的關(guān)系：（1）第三方受甲方委托，協(xié)助乙方進(jìn)行理賠處理；（2）第三方在履行職責(zé)過程中，不得損害甲方合法權(quán)益。2.第三方與乙方的的關(guān)系：（1）第三方受乙方委托，協(xié)助甲方進(jìn)行理賠處理；（2）第三方在履行職責(zé)過程中，不得損害乙方合法權(quán)益。3.第三方與保險(xiǎn)事故受害人的關(guān)系：（1）第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)尊重受害人合法權(quán)益；（2）第三方不得泄露受害人隱私。七、第三方介入程序1.甲方或乙方提出第三方介入請(qǐng)求，并與第三方簽訂書面協(xié)議；2.第三方根據(jù)協(xié)議約定，開展調(diào)查、核實(shí)等工作；3.第三方將調(diào)查、核實(shí)結(jié)果報(bào)告甲方和乙方；4.甲方和乙方根據(jù)第三方報(bào)告，進(jìn)行理賠處理。八、第三方介入費(fèi)用的承擔(dān)1.第三方介入費(fèi)用由甲方和乙方在書面協(xié)議中約定。2.如無特殊約定，第三方介入費(fèi)用由甲方和乙方各自承擔(dān)。3.第三方介入費(fèi)用在乙方承擔(dān)的賠償責(zé)任限額內(nèi)。九、第三方介入的終止1.甲方、乙方或第三方認(rèn)為無需繼續(xù)介入時(shí)，可終止第三方介入。2.第三方介入終止后，甲方和乙方應(yīng)根據(jù)本合同約定，繼續(xù)履行理賠義務(wù)。3.第三方介入終止后，甲方和乙方應(yīng)按照協(xié)議約定，結(jié)算第三方介入費(fèi)用。十、爭(zhēng)議解決1.甲方、乙方和第三方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十一、其他1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本合同一式兩份，甲乙雙方和第三方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（投保人）：____________________乙方（保險(xiǎn)公司）：____________________第三方：____________________簽訂日期：____________________第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.保險(xiǎn)合同文本要求：合同文本應(yīng)清晰、完整，包括所有條款和附件。說明：為本合同。2.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件要求：復(fù)印件應(yīng)加蓋甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：證明甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法存在。3.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員執(zhí)業(yè)資格證明要求：證明文件應(yīng)加蓋甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：證明甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。4.保險(xiǎn)事故報(bào)告書要求：報(bào)告書應(yīng)詳細(xì)記錄保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、后果等信息。說明：為發(fā)生保險(xiǎn)事故后的報(bào)告文件。5.保險(xiǎn)事故鑒定報(bào)告要求：報(bào)告應(yīng)客觀、公正，由具有相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)出具。說明：為鑒定保險(xiǎn)事故責(zé)任的專業(yè)報(bào)告。要求：證明文件應(yīng)加蓋相關(guān)公章。說明：證明保險(xiǎn)事故受害人的身份信息。7.保險(xiǎn)事故受害人醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)要求：?jiǎn)螕?jù)應(yīng)真實(shí)、合法，由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。說明：為證明受害人因保險(xiǎn)事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。8.保險(xiǎn)事故受害人損失計(jì)算明細(xì)要求：明細(xì)應(yīng)詳細(xì)列明各項(xiàng)損失，由相關(guān)機(jī)構(gòu)出具。說明：為計(jì)算受害人損失的具體文件。9.保險(xiǎn)事故處理協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)明確各方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）。說明：為解決保險(xiǎn)事故的具體協(xié)議。10.第三方介入?yún)f(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方介入的具體事項(xiàng)、責(zé)任和權(quán)利，經(jīng)各方簽字（或蓋章）。說明：為第三方介入的正式文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。乙方未按時(shí)履行理賠義務(wù)。第三方未按照協(xié)議約定履行職責(zé)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付滯納金。乙方未按時(shí)履行理賠義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。第三方未按照協(xié)議約定履行職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償由此給甲方或乙方造成的損失。3.違約示例說明：甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付滯納金