婦科患者護(hù)理計(jì)劃的制訂婦科護(hù)理學(xué)講解

鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院婦科患者護(hù)理計(jì)劃的制訂NURSING主講人：張艷亭Gynecologynursing婦科護(hù)理學(xué)婦科病史的采集婦科護(hù)理病歷GynecologicalNursingRecords完成婦科護(hù)理病歷，護(hù)理人員首先要采集病史、還要能正確地對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、評(píng)估和分析患者的心理社會(huì)狀況，根據(jù)不同的疾病，不同的患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。目錄CONTENTSPart01病史記錄的書(shū)寫(xiě)原則Part02婦科病史記錄的基本內(nèi)容Part03身體評(píng)估Part04心理社會(huì)評(píng)估病史記錄的書(shū)寫(xiě)原則01PARTWritingprinciplesofmedicalrecords病史記錄的書(shū)寫(xiě)原則\

WRITINGPRINCIPLESOFMEDICALRECORDS要態(tài)度和藹、關(guān)心、同情病人的疾苦、耐心細(xì)致地詢問(wèn)病情，必要時(shí)加以啟發(fā)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測(cè)。在采集病史過(guò)程中婦科病史記錄的基本內(nèi)容02PARTBasiccontentsofgynecologicalmedicalrecords婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS一般資料一病人的姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、籍貫、職業(yè)、民族、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）、入院方式、入院診斷、入院日期。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS主訴二是促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時(shí)間。要求通過(guò)主訴初步估計(jì)疾病的大致范圍。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS現(xiàn)病史三包括從最早發(fā)病起至此次住院時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療變化的全過(guò)程。一般以主要癥狀為核心，按時(shí)間先后依次描述。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS既往史四包括以往健康和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS月經(jīng)史五包括初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量及伴隨癥狀。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS婚育史六結(jié)婚年齡，丈夫健康情況、生育情況等。3-0-1-2，G4P3L2。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS個(gè)人史七包括生活和居住情況，出生地和曾居住地區(qū)，個(gè)人特殊嗜好等。婦科病史記錄的基本內(nèi)容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS家族史八包括父母、兄弟、姊妹及子女健康情況。身體評(píng)估03PARTPhysicalassessment身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT全身檢查1測(cè)量生命體征、身高、體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、以及全身各部位的情況等。身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT腹部檢查2在全身體格檢查后，在盆腔檢查前進(jìn)行。觀察腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝腹直肌分離，腹部是否隆起或不對(duì)稱。捫診腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛、反跳痛或肌緊張。身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT盆腔檢查3（1）檢查者準(zhǔn)備：理解、關(guān)心病人，檢查用具一人一套一換，防止交叉感染。（2）檢查器械準(zhǔn)備：石蠟油、陰道窺陰器、長(zhǎng)鑷子、手套，玻片，刮板。身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT（3）病人準(zhǔn)備生殖器官是人體最隱秘的部位，給病人心理準(zhǔn)備囑病人排空膀胱和直腸。取膀胱截石位，臀部置檢查床邊緣。月經(jīng)期、陰道出血時(shí)一般不做陰道檢查。未婚者限做肛門(mén)－腹部檢查，禁做雙合診，禁用陰道窺器。男醫(yī)生檢查時(shí)必須有其他女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。如病人腹肌緊張，可與病人交談，使其張嘴呼吸。身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT（4）檢查方法觀察外陰發(fā)育、皮膚色澤、陰毛分布情況，注意有無(wú)損傷、充血、水腫、潰瘍、贅生物等。外陰檢查身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT（4）檢查方法觀察宮頸和陰道壁情況。陰道窺器檢查身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常。雙合診（腹壁-陰道聯(lián)合檢查）身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT（4）檢查方法主要檢查子宮位置及子宮后壁、直腸子宮險(xiǎn)凹、宮骶韌帶、盆腔后壁直腸陰道隔、骶骨前方及直腸有無(wú)病變。三合診（腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查）身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT（4）檢查方法適于未婚婦女、陰道閉鎖和經(jīng)期不適合做陰道檢查者。肛腹診（直腸-腹部診）身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT盆腔檢查結(jié)果記錄4外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式，有異常詳細(xì)描述。陰道：是否通暢、粘膜情況、分泌物量、色、性狀、氣味。宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫、有無(wú)接觸性出血，舉痛及其他贅生物。子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、形態(tài)、有無(wú)壓痛。附件：有無(wú)腫塊、增厚及壓痛。身體評(píng)估\

PHYSICALASSESSMENT輔助檢查5包括血、尿、便三大常規(guī)檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及相應(yīng)的物理診斷，如超聲檢查、Ｘ線檢查、內(nèi)鏡檢查等。心理社會(huì)評(píng)估04PARTPsychosocialassessment心理社會(huì)評(píng)估\

PSYCHOSOCIALASSESSMENT心理方面