肛周膿腫 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

3.肛周膿腫常用術(shù)式：肛周膿腫一期根治/分期手術(shù)3.1術(shù)式的科學(xué)性發(fā)病機(jī)制分型術(shù)式選擇區(qū)別肛瘺發(fā)病機(jī)制肛竇肛腺感染學(xué)說肛竇感染后，細(xì)菌經(jīng)肛腺導(dǎo)管進(jìn)入肛腺體，引起肛腺導(dǎo)管和肛腺體感染發(fā)炎，細(xì)菌大量繁殖，進(jìn)而形成肛周膿腫。中央間隙感染學(xué)說中央間隙位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環(huán)繞肛管下部一周。病菌由破損的肛管上皮侵入，在中央間隙最先形成中央膿腫，繼而沿縱肌纖維向其它間隙蔓延，形成相應(yīng)間隙的膿腫。分型一般根據(jù)膿腫部位的深淺，以肛提肌為界分為兩型：低位和高位膿腫。低位膿腫:皮下膿腫、低位肌間膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后間隙膿腫。高位膿腫：直腸粘膜下膿腫（中上段）、高位肌間膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫。術(shù)式選擇膿成及早切開排膿，盡量進(jìn)行一次性根治術(shù)。位置高低可決定是否行一期根治術(shù)。低位膿腫一般行一期根治。高位膿腫行切擴(kuò)掛線置管沖洗引流或單純切開引流術(shù)。切擴(kuò)掛線置管引流術(shù)，保留了足夠的組織而使肛門結(jié)構(gòu)和功能免受大的破壞，符合微創(chuàng)原則。區(qū)別肛瘺肛管直腸周圍間隙膿腫與肛瘺是同一疾病的不同階段。肛瘺一般是肛周膿腫的后遺癥，膿腫一般在3～6個月以后形成肛瘺。肛瘺及其周圍組織纖維化、變硬。膿腔周圍組織則炎性水腫、質(zhì)地脆嫩，無纖維化變硬組織的支撐。3.2手術(shù)技巧確定膿腫位置尋找內(nèi)口切口膿腔處理切擴(kuò)掛線置管沖洗引流確定膿腫位置低位膿腫可見局部明顯紅腫，里面即為膿腔。高位膿腫以食指伸入直腸，從不同點(diǎn)位觸摸，若捫及局部飽滿、壓痛、波動感則為膿腫位置?；蛘吲浜献⑸淦鞔┐坛槟摱ㄎ?。必要時做直腸腔內(nèi)超聲、CT等，有助于術(shù)前定位。肛周膿腫切開排膿后1月，仍有較大膿腔尋找內(nèi)口探查內(nèi)口。食指探查，可感覺到相應(yīng)齒線區(qū)肛竇有硬結(jié)、凹陷、觸痛等。探針可從相應(yīng)肛竇輕松穿出。鏡下可見局部充血水腫，擠壓可出膿。美藍(lán)從外面引流口注入，一般可見藍(lán)色液體從內(nèi)口流出和局部染色。若不行，再灌雙氧水，增加腔內(nèi)壓力。注入美藍(lán)，內(nèi)口處紗條染色引流切口弧形切口指診腸腔外飽滿點(diǎn)位，于相應(yīng)肛周距肛緣3cm左右（外括約肌皮下部外側(cè)），作凹面向肛門的弧形切口，然后垂直進(jìn)膿腔。肛周皮下膿腫作近肛緣的放射狀切口。肛管、直腸后間隙膿腫可從后部正中作放射狀切口，可偏嚴(yán)重一側(cè)，將肛尾韌帶切開一半，兩側(cè)膿腔間隔打通，以利引流，而且兼顧了肛尾韌帶的功能。膿腔處理低位膿腫盡量一次切開，清除膿腐組織，創(chuàng)面引流通暢。膿腔較大，估計(jì)損傷組織多，可行置管沖洗引流術(shù)。高位膿腫則用手指探入，充分打開膿腔，然后考慮切擴(kuò)掛線或置管沖洗引流。切擴(kuò)掛線低位膿腫可一次切開。高位必須掛線，掛線組織為外括約肌皮下部、淺部和深部。皮下部和淺部最好掛線，也可以一次性切開。老人肛管比較松弛，以掛線為宜。小兒肛周組織少，注意保護(hù)肛門的皮膚肌肉，可以切口小一點(diǎn)。膿腔周圍組織炎性水腫、質(zhì)地脆嫩，掛線時，扎線不要太緊。否則過早脫落，影響肛門功能，尤其是老弱病人和膿腫在前方時。置管沖洗引流空腔大時，避免損傷過多的肛門直腸組織，可以置管沖洗引流。高位膿腫肛提肌以上必須置入雙管，沖洗時一管注沖洗液，從另一管流出感染壞死組織，這樣效果更好。3.3注意事項(xiàng)與案例手術(shù)注意事項(xiàng)換藥注意事項(xiàng)典型案例術(shù)中注意事項(xiàng)一旦診斷明確，及早手術(shù)。忌抗生素保守治療，以免形成硬結(jié)，影響后期治療。引流要徹底、通暢。切開膿腔后，要分開膿腔內(nèi)的纖維隔，以利引流。千方百計(jì)保護(hù)肛門直腸的組織結(jié)構(gòu)外形及功能。術(shù)中注意直腸粘膜下膿腫為直腸內(nèi)壁受損，形成的化膿性感染，不符合肛竇肛腺以及中央間隙感染學(xué)說，故只需要行一期切開排膿術(shù)。千萬不要作過多切口，形成“足球樣”屁股，影響肛門的組織結(jié)構(gòu)外形和功能。換藥注意每日大便后溫水清洗傷口，中藥坐浴后換藥。換藥時觀察創(chuàng)面，注意傷口引流情況和肉芽生長，保證先長內(nèi)口和內(nèi)部傷口。有阻礙創(chuàng)