外科醫(yī)療管理制度

一、外科醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范

1、獻身事業(yè)，忠于職守。

2、一視同仁，平等待患。

3、熱情真摯，極端負責。

4、鉆研技術，精益求精。

5、不謀私利，廉潔奉公。

6、舉止端莊，文明禮貌。

7、慎言守密，嚴謹求實。

8、謙虛求實，團結協(xié)作。

二、外科醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范

一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千

方百計為病人解除病痛。

二、尊重病人的人格與權利。對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、

地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。

三、文明禮貌服務。舉止端正莊重，語言文明，態(tài)度和藹，同情

關心和體貼病人。

四、廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

五、為病人保守醫(yī)密。實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

六、互學互尊、團結協(xié)作。正確處理同行同事間的關系。

七、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精。不斷更新知識,

提高技術水平。

三、外科臨床醫(yī)師崗位職責

副主任醫(yī)師職責

1.在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研和培訓工作。

2.定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊

疑難和死亡病例的討論會診。

3.指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開

展基本功訓練。

4.運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高

醫(yī)療質(zhì)量。

5.督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術規(guī)程。

6.指導全科結合臨床實踐開展科學研究工作。

7.涉及手術治療的要親自參加重要手術操作，鑒審手術報告。

8.行學校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)程。

主治醫(yī)師職責

1.在科主任和副主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教

學、科研、預防工作。

2.按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診

療操作。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他

重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4.參加值班、門診、會診、出診工作。

5.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的

醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽會診，出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)

療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

7.組織所屬醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術，開展新技

術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經(jīng)驗。

8.涉及手術治療的要指導、參加外科手術，鑒審手術報告，歸檔

病例和手術通知單。

9.執(zhí)行學校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)程。

住院醫(yī)師職責

1.在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責

一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。實行二十四小時住院醫(yī)師負責制。擔任住

院、門診、急診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，

同時還要做一些必要的檢驗和放射線等檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應予病員入院后24小時

內(nèi)完成。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小

結。

4.向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化,

提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5.對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要

特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午及睡前各巡視一

次?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師查房（巡診時），應詳細匯報病員的病情和診

療意見。邀請他科會診時，應陪同診視。

7.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，進行各種重要的檢查和治

療，嚴防差錯事故。

8.認真實習、運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技術、

新療法，參加科研工作，及時總結經(jīng)驗。

9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的

意見，做好病員的思想工作。

10.在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工

作。

11.涉及手術治療的要全面負責手術病例的手術前準備工作并完

成各項檢查，書寫術前總結；對新開展手術、重危病例手術，術前應

書寫手術申請報告單，協(xié)助完成審批手續(xù)。

12.執(zhí)行學校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)程。

四、外科臨床護理崗位職責

主管護師職責

1.在護士長的領導下工作。

2.負責督促、檢查本科室護理工作質(zhì)量，及時提出存在問題，把

好護理質(zhì)量關。

3.解決本科護理業(yè)務上的疑難問題，指導并參與急救危重病人的

搶救工作。

4.協(xié)助護士長組織全科護理人員業(yè)務學習和技術指導工作。

5.協(xié)助護士長檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況和對差錯事故的分

析，提出防范措施。

6.配合護士長組織本科護師（士）的業(yè)務學習，擬訂培訓計劃，負

責講課。

7.協(xié)助護士長搞好病房（或門診）管理。

8.執(zhí)行醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)程。

護師職責

1.在護士長領導下和主管護師指導下工作。

2.參加護理臨床實踐，指導護士進行護理業(yè)務技術操作，正確執(zhí)

行醫(yī)囑及各項護理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。

3.參與本科急救病人的護理及難度較大的護理技術操作，帶領護

士完成新業(yè)務、新技術的臨床實踐。

4.負責本科護士的業(yè)務培訓，制訂學習計劃，進行補課，協(xié)助護

士長對護士進行技術指導。

5.對科室出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出鑒定意見和防范

措施。

6.執(zhí)行醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)程。

病房護士職責

1.在護士長領導和護師的指導下工作。

2.認真執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交

接班工作，防止差錯事故的發(fā)生。

3.做好病人的基礎護理和心理護理工作，密切觀察病情。對危重

病人的病情變化，須及時報告并詳細記錄。

4.協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責危重和發(fā)生意外病人的急救

及各種急救藥品的準確和保管工作。

5.宣傳衛(wèi)生知識及其有關保健知識，并注意征求病員意見，做好

說服解釋工作并采取改進措施。指導衛(wèi)生員工作，做好各種消毒隔離

工作，防止交叉感染。

6.維持病房秩序，介紹住院規(guī)則，按照分工辦理病人入院、出院、

轉(zhuǎn)院手續(xù)，以及有關登記工作。

7.在護士長領導下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥品、器械

的請領和保管工作。

8.加強三基（基礎知識、基礎理論、基本技能）訓練，提高業(yè)務技

術水平。

9.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

主班護士職責

1.在護士長領導下協(xié)助做好病房行政事務工作及病房管理。

2.負責處理本病區(qū)的醫(yī)囑，并負責督促檢查每日每班的醫(yī)囑核對

和每周總核對醫(yī)囑工作。檢查執(zhí)行醫(yī)囑情況，必要時親自執(zhí)行。

3.負責書寫交班報告，并與夜班護士進行床頭交班。

4.負責病床調(diào)配，辦理出入院手續(xù)。

5.整理各種通知單，督促衛(wèi)生員按時送出。

6.督促各種特殊治療并檢查其執(zhí)行與準備情況。

7.護士長不在班時，代替護士長工作。

8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

治療護士職責

1.按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，嚴格執(zhí)行“三查”、“八對”及交接班

制度，保證治療的準確和及時，經(jīng)常巡視病房、嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)

異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

2.嚴格掌握無菌技術操作和隔離技術。

3.了解每項治療的目的、熟悉藥品的作用、性質(zhì)、副作用及配伍

禁忌，并掌握治療進行的情況。

4.負責準備多項治療的物品，必要時協(xié)助醫(yī)師進行操作。

5.負責保管和交接醫(yī)療器械，藥品（包括劇毒、貴重、麻醉藥品）

及其他物品。

6.負責與供應室交換消毒物品。

7.負責治療室及藥柜的清潔整理。

8.定期檢查無菌物品及更換消毒液。

9.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

臨床護理護士職責

1.參加晨會交班及危重病人的床頭交接，負責晨間護理、病室整

理等工作。

2.了解病員的診斷、治療、心理狀態(tài)、飲食及生活習慣，根據(jù)病

員的具體情況，做好心理護理和分級護理。

3.經(jīng)常巡視病房，嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，并密切觀

察靜脈輸液、輸血病人的反應，保持各種引流管通暢及引流瓶的清潔。

4.做好基礎護理和重病護理，預防合并癥。在各項臨床護理操作

中要保證病員的安全舒適。

5.按規(guī)定測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體出入量，及

時記錄并做好床邊交接。

6.負責接待新入院病人，介紹環(huán)境及住院規(guī)則，了解病人的心理

狀態(tài)，做好病人床單的清潔和終末消毒。

7.督促病人遵守院規(guī)，做好清潔衛(wèi)生，并指導陪護、探視人員遵

守有關探視制度。

8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

五、外科科主任職責

1.在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政

管理工作。

2.制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯

報。

3.領導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務。

4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

5.組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術、

新療法，進行科研工作，及時總結經(jīng)驗。

6.督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴

防并及時處理差錯事故。

7.確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛

鉤醫(yī)療機構的技術指導工作、幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。

8.參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨

床病例討論。

9.領導本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，提出升、調(diào)、獎、懲

意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。

副主任協(xié)助主任負責相應的工作。

六、外科值班醫(yī)生工作流程

外科值班急診班醫(yī)生工作流程

1.早晨8:00交班，由前一天值夜班的醫(yī)生對病人情況進行匯報，

具體內(nèi)容包括：昨日新收病人，昨日出院病人，昨日病情較重的病人,

以及病情突然發(fā)生變化的病人，危重病人需床頭交接班。

2.8:00-9:00查房，由上級醫(yī)師帶領巡查自己所負責的病人，包括

詢問病情，查體，制定下一階段的診療方案，向本組上級醫(yī)生報告在

治療過程中發(fā)現(xiàn)的疑難問題，制定解決方案。

3.負責早8:00至第二日早8:00二十四小時內(nèi)病區(qū)收治的門、急

診患者，包括詢問病情，查體，制定診療方案，交代病情，開立醫(yī)囑,

書寫病歷。急診、疑難病人需向上級醫(yī)生報告，共同制定診療方案。

4.負責早8:00至第二日早8:00二十四小時內(nèi)病區(qū)所有病人的急

診處置，危重、疑難病人需向值班上級醫(yī)生報告，共同制定診療方案。

5.夜間21：00分巡視病區(qū)，如無情況可在22點后就寢，并在指

定的值班室內(nèi)，有事隨叫隨到（一般在3分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場）。

6.在值班期間，出現(xiàn)急危重病人，值班醫(yī)生在積極搶救的同時，

應及時報告上級值班醫(yī)生，并將患者病情按最便捷的方式通知家屬

（單位），取得配合，有必要時通知管床醫(yī)師、病區(qū)主任及相關人員

到場。

7.值班結束后認真書寫值班記錄，做好交接班工作。

外科值班非急診班醫(yī)生工作流程

1.早晨8:00交班，由前一天值夜班的醫(yī)生對接班醫(yī)生交班病人情

況進行補充，同時交接班會診情況。

2.8:00-9:00查房，巡查自己所負責的病人，包括詢問病情，查體,

制定下一階段的診療方案，向科室主任報告在治療過程中發(fā)現(xiàn)的疑難

問題，制定解決方案。

3.負責普通、急診會診，巡查新入院急診、疑難病人，制定治療

方案，對需要手術的危重病人負責安排手術，搶救病房危重患者。

4.16：00分巡視病區(qū)，如無情況可在16:30點后下班，并保持電

話暢通，有事隨叫隨到。

5.在值班期間，出現(xiàn)急危重病人，與值急診班醫(yī)生共同搶救患者,

如有必要通知科室主任及行政總值班。

6.值班結束后查閱書寫的值班記錄，并簽名，并做好交接班工作。

外科醫(yī)生（各組組長）工作流程

1.早晨8:00交班，主持疑難病例討論，術前討論，死亡病例討論

等等。

2.8:00-9:00查房，巡查急、危、重病患，指導下級醫(yī)生的診療工

作，解決治療過程中疑難問題，制定治療方案。

3.參加三、四級手術，指導或參加急、危、重病人手術，負責院

內(nèi)疑難病例會診。

4.下午16：00巡視病區(qū)內(nèi)急、危、重病人，安排下級醫(yī)生處置

病人。

5.在值班期間，出現(xiàn)急危重病人，協(xié)調(diào)與指導全科的搶救工作，

如有必要通知行政總值班。

七、外科病歷書寫制度

1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷,

應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不

得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例

外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作

單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和

必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病

歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初

診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填

寫清楚。

3.5被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診

斷和處理意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在

病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、

年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人

生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、

小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成,

急診應即刻檢查填寫。

4.3病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的

補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由

住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.4再次入院者應寫再次入院病歷。

4.5病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措

施，并記于病程記錄內(nèi)。

4.6病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、

上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處

理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病

員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治

醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.7科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他

科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.8手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術

后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

4.9凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。

階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.10凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳

細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由

科主任審查簽字。

4.11各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

書亦應附于病歷上。

4.12出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷

摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院

時情況、出院后處理方針和隨診計劃及隨診制度，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，

主治醫(yī)師審查簽字。

4.13死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡

時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖

的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳

細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)

容。

查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和

有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1次，主治醫(yī)師查房每日

1次,查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房3次。

3、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要

時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關

檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，

認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解

決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并

做出肯定性的指示。

5、護士長組織護理人員每周進行1次護理查房，主要檢查護理

質(zhì)量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

6、查房的內(nèi)容：

1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重

危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、

病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教

學工作。

2主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；

聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤

的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)

行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

3住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果,

提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨

時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病

員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

7、院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科

的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解

決，做好查房及改進反饋記錄。

八、外科醫(yī)囑制度

1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊

護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時一，應用紅筆填“取

消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開

寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后

方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術

中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。

嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織

總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。

5、手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單

和各項執(zhí)行單上。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄

上注明。

7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予

必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

九、外科口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

2、危重搶救過程中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前需重復一

遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管

床醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時一，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，

劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結束應請醫(yī)生及時書面補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。

5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或

檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。

流程：

患者發(fā)生急危重癥須立即搶救--醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑-一護士重復

--醫(yī)師確認無誤--執(zhí)行醫(yī)囑--搶救結束，補記書面醫(yī)囑。

十、外科搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重

癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明

顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，

放回原處，以備再用。

4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，

進行工作。

8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。

十一、外科處方制度

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理

部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑

科。

2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配

發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。

3、有關毒、麻、限劇藥處方及處方權，遵照“毒、限劇藥管理制

度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

4、醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于

某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須

經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處

方。

5、處方內(nèi)容至少應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、

月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)

量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價，病

情診斷。

6、處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。

如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處

方應在左上角蓋“急”字圖章。

7、藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生

部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須

超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。。

8、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克

（g）毫克（mg）毫升（m1）國際單位（in）計算；片劑、丸

劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含

量。粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

9、一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

10、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕

調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。

11、藥劑師應定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)

師通報；有責任監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。

12、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所

開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

十二、外科查對制度

1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、

住院號（門診號）。

2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處

置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、

濃度、時間、用法。

3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,

如不符合要求，不得使用。

4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過

反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種

藥物時，要注意配伍禁忌。

5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀

察，保證安全。

十三、外科會診制度

1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應

邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，

可到專科檢查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務

人員參加。

5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，

通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)

醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科

主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,

攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，

進行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做

好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，

明確提出會診意見。

主持人要進行小結，認真組織實施。

十四、外科轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論

或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或醫(yī)院總值

班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、病員轉(zhuǎn)院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重

病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘

要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時、應寫治療小結，交病案室，

退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)

囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科

需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄,

并通知住院處。

十五、外科病例討論制度

1.臨床病例討論

1.1醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期

或不定期的臨床病例討論會。

1.2臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

1.3每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治

的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討

論的人員，預作發(fā)言準備。

1.4開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有

關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師

報告）。會議結束時由主持人作總結。

1.5臨床病例討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1每月1次舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審

查。

2.2出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)

師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主

持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

a.記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。

b.是否按規(guī)律順序排列。

c.確定出院診斷和治療結果。

d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

3.疑難病例討論會：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人

員參加，

3.2認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術前病例討論會：

4.1對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、

護士長、

護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4.3訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。

4.4討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。

5.死亡病例討論會：

5.1凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及

時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門

人員參加。

5.3討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，

5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病

歷。

十六、外科值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室

的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交

班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療

措施記錄，并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；

對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

1.6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員

邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

1.7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時,

應根據(jù)情況給予適當補休。

1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報

告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2.護士值班與交接班：

2.1病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格

遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2.2交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點

巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

2.3病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必

須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新病員的診

斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)

目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失

等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情

診斷以及與護理有關的事項。

2.5早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài),

然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班

者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

十七、外科首診負責制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及

時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，

首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、

醫(yī)師間推諉病人。

3.被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意

見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并

同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)

師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處

理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主

管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶

救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應

的處理并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同

人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救

時機。

8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，

因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決

定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師

（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、

途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推

諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人的責任。

十八、外科急危重病人搶救及報告制度

1.凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥

的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感

染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包

括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師

必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總

值班。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)

療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責組織安排專家會診討論。

3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報

醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜，

4.科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄

以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，

如實報告病例情況。

5.上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐

級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照

有關法律法規(guī)對當事人追究責任。

十九、外科住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不

能空項。

2.入院記錄：

2.1要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。

2.2一般項目填寫齊全。

2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、

診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有

鑒別診斷相關資料。

2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。

2.7有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

3.病程記錄：

3.1首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特

點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

3.2日常病程記錄要求：

3.3對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。

3.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

3.5對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措

施、效果觀察。

3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

3.8輔助檢查結果異常的處理措施。

3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及

他們的意愿。

3.10要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標

準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

3.11會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成

4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內(nèi)

完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診

療計劃等。

5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

5.1病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)

必須有上級醫(yī)師查房記錄。

5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或

副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6.手術科室相關記錄

6.1術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄

6.2術前一天病程記錄/術前小結

6.3中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成

6.4手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時,

應有手術者簽名，應于術后二十四小時內(nèi)完成

6.5術后首次病程記錄要及時完成;

6.6術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術者或主治醫(yī)

師的查房記錄。

7.輔助檢查：

7.1住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。

7.2輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIVo

7.3對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有

分析記錄

7.4對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄

8.醫(yī)囑單的基本要求：

8.1字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

8.2打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。

8.3醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

8.4醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，

并注明下達時間，應當具體到分鐘。

9.知情同意書：

9.1手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術前

診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽

名、醫(yī)師簽名等。

9.2特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)

容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風

險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

1。出院記錄:

10.1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘

錄。

10.2與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

10.3住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所

有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。

11.討論記錄

11.1疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄

應在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

11.2死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召

開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，

要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字

確認后納入病歷。

12.住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完

12.1住院醫(yī)師變更交接，應在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，

接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；

12.2轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入

記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；

12.3搶救記錄應在搶救結束后六小時內(nèi)完成；

12.4患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小

時內(nèi)完成入出院記錄;

12.5患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內(nèi)

完成死亡記錄。

二十、外科圍手術期管理制度

圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、

手術后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成

手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感

染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術前術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病

人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、

自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如

遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院

不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級

主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討

論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任

主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容須寫在術前討論記錄單上，并上報

醫(yī)務處備案。

4.手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探

查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔

任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。

5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及

特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手

術的疾患必須及時請相關科室會診。

6.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同

時完成手術部位的標記。

手術當日管理：

1、手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、

病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘

除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護

士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可

能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對

的要求執(zhí)行。

3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)

助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4.手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟

器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)

務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6.核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼

應貼在麻醉記錄單的背面。

7.術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手

術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住

院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時一，切

除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作

常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術

中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。

術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各

種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記

錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對

全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去

向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24小

時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病

歷中簽字為準。

3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術

者應在病人術后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交

接工作。術后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

圍手術期醫(yī)囑管理：

1.手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開

具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

二十一、外科手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和

患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工

作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并

逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（-）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術

部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通

道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、

體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備

情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確

認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向

等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤

后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患

者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全

核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實

施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

二十二、外科手術分級管理制度

一、手術及有創(chuàng)操作分級

手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下

統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手

術。

（二）三級手術：技術難