社區(qū)居民健康檔案的目的與內(nèi)容講解

社區(qū)居民健康檔案的目的與內(nèi)容社區(qū)居民健康檔案是記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)信息的系統(tǒng)性文件，是社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員全面掌握居民健康狀況的基本工具，是居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)，同時(shí)還是社區(qū)護(hù)理教學(xué)、社區(qū)護(hù)理研究和司法工作的重要參考資料。一、健康檔案的類型根據(jù)檔案主體個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案根據(jù)記錄材質(zhì)紙質(zhì)健康檔案電子健康檔案二、健康檔案的內(nèi)容個(gè)人健康檔案主要針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。二、健康檔案的內(nèi)容個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康記錄個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。以預(yù)防為導(dǎo)向的健康記錄周期性健康檢查記錄表免疫接種記錄表健康檔案的內(nèi)容

個(gè)人基本情況：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等重點(diǎn)人群健康管理記錄：0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄以“S-O-A-P”的形式對(duì)個(gè)人健康問(wèn)題描述--S（subjectivedata）=個(gè)體的主觀資料是由個(gè)體提供的主訴/癥狀/病史/家族史等。填寫時(shí)盡量用個(gè)體的語(yǔ)言來(lái)描述，醫(yī)護(hù)人員的主觀看法不可加入其中。--O（objectivedata）=客觀資料

是醫(yī)生診療過(guò)程中觀察到的個(gè)體資料，包括體征/實(shí)驗(yàn)室檢查/X線檢查的資料以及個(gè)體的態(tài)度/行為等。--A（assessment）=評(píng)估

是SOAP中最重要的部分，應(yīng)包括診斷/鑒別診斷/與其他問(wèn)題的關(guān)系/問(wèn)題的輕重程度/預(yù)后等。--P（plan）=計(jì)劃

是針對(duì)問(wèn)題而提出的，每一問(wèn)題都有相應(yīng)的計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃/治療計(jì)劃/個(gè)體指導(dǎo)等。二、健康檔案的內(nèi)容家庭健康檔案家庭基本資料家庭評(píng)估資料

家庭主要健康問(wèn)題目錄及健康問(wèn)題描述家庭成員健康記錄社區(qū)