內(nèi)異癥診療指南

子宮內(nèi)膜異位癥診治指南2015123主導(dǎo)理論：Sampson經(jīng)血逆流種植決定作用：在位內(nèi)膜決定論發(fā)病機(jī)制其他學(xué)說(shuō)：體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移、干細(xì)胞理論4密切相關(guān)：相關(guān)基因表達(dá)及調(diào)控異常、免疫炎癥反應(yīng)、性激素受體表達(dá)異常臨床病理類(lèi)型1腹膜型內(nèi)異癥/腹膜內(nèi)內(nèi)異癥：紅色（早期）、棕色（典型）、白色（陳舊）病變。2卵巢型內(nèi)異癥：最多見(jiàn)。3深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)異癥（DIE）：浸潤(rùn)深度＞5mm。4其他部分的內(nèi)異癥：瘢痕、肺、胸膜。臨床表現(xiàn)典型癥狀：盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛等。不孕：發(fā)生率40-50%盆腔包塊、結(jié)節(jié)：發(fā)生率17-44%123特殊器官內(nèi)異癥：腸道內(nèi)異癥（便秘、便血、排便痛、腸痙攣）

輸尿管內(nèi)異癥（尿頻、尿急、尿痛、血尿）

肺及胸膜內(nèi)異癥（咯血、氣胸）

疤痕內(nèi)異癥（結(jié)節(jié)、于月經(jīng)相關(guān)的疼痛）4123腹腔鏡+病理：金標(biāo)準(zhǔn)4血清CA-125：重度內(nèi)異癥、盆腔有炎癥、合并囊腫破裂、子宮腺肌病

診斷癥狀+體征影像學(xué)檢查：彩超、陰超、直腸超聲、CT、MRI注：典型卵巢內(nèi)異癥超聲表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)。特殊部位：腸鏡、膀胱鏡5臨床分期（ASRM）I期（微小病變）：1-5分II期（輕度）：6-15分III期（中度）：16-40分1234IV期（重度）：≥40分

治療原則減滅和清除病灶！減輕和消除疼痛！改善和促進(jìn)生育！減少和避免復(fù)發(fā)！手術(shù)治療目的：切除病灶、恢復(fù)解剖。1保守性手術(shù)：切除肉眼可見(jiàn)病灶、保留患者生育能力2子宮及雙附件切除術(shù)：年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重、保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)3子宮切除術(shù)：年齡較小、希望保留內(nèi)分泌、無(wú)生育要求、癥狀重、保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)4神經(jīng)阻斷手術(shù)：宮骶韌帶切除、骶前神經(jīng)切除術(shù)注：治療效果不理想、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非甾體類(lèi)消炎藥（NSAID）機(jī)制：1.抑制前列腺素合成

2.抑制淋巴細(xì)胞活性和T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激

3.直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放副作用：胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異?？诜茉兴帣C(jī)制：抑制排卵副反應(yīng)：較少，消化道癥狀、肝功能異常，40歲以上有血栓風(fēng)險(xiǎn)。用法：連續(xù)或周期用藥六月以上。高效孕激素機(jī)制：1.引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致萎縮

2.抑制下丘腦-垂體-卵巢軸副反應(yīng)：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥

狀、肝功能異常。孕三烯酮用法：2.5mg，2-3次/周，共六月作用機(jī)制：雄激素衍生物，能拮抗孕激素，減少雌孕激

素受體水平，降低血中雌激素水平，降低性

激素結(jié)合球蛋白水平。副作用：雄激素樣作用、肝損、體重增加GnRH-a用法：每月一次，共3-6次或更長(zhǎng)作用機(jī)制：1.下調(diào)垂體功能，造成藥物去勢(shì)、體內(nèi)低雌激素水平

2.在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位內(nèi)膜細(xì)胞活性副作用：低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀、長(zhǎng)期使用致骨質(zhì)疏松GnRH-a+反添加治療理論基礎(chǔ)：雌激素窗口劑量學(xué)說(shuō)（雌二醇在146-183pmol/L之間既不影響治療效果，又減輕副作用）方案：1.雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥

2.單用孕激素：每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg3.連續(xù)應(yīng)用替勃龍：1.25-2.5mg/d聯(lián)合治療GnRH-a治療*3月+植物藥1#Bid植物藥：黑升麻異丙醇萃取物

升麻乙醇萃取物

前景藥物芳香酶抑制劑促性腺激素釋放激素拮抗劑選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRM）

內(nèi)異癥合并不孕的診治流程按照不孕診療途徑進(jìn)行檢查和生育力評(píng)估腹腔鏡+宮腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)性?xún)?nèi)異癥/卵巢儲(chǔ)備功能下降確診內(nèi)異癥，進(jìn)行分期、病灶切除和輸卵管功能評(píng)估I-II期EFI≥5分III-IV期或DIE年齡＞35歲、EFI≤4分、合并嚴(yán)重男方因素年齡＞30歲不孕年限3年合并輕中度男方因素期待治療COH/IUIIVF-ET內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病史因素評(píng)分手術(shù)因素評(píng)分年齡≤35歲2LF評(píng)分7-8分3年齡36-39歲1LF評(píng)分4-6分2年齡≥40歲0LF評(píng)分0-3分0不孕年限≤3年2ASRM評(píng)分＜16分1不孕年限＞3年0ASRM評(píng)分≥16分0原發(fā)不孕0ASRM總分＜71分1繼發(fā)不孕1ASRM總分≥71分0

內(nèi)異癥復(fù)發(fā)定義：內(nèi)異癥手術(shù)或藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。治療原則：基本遵循初治的原則，個(gè)體化。

內(nèi)異癥惡變定義：惡變率1%，主要惡變部位在卵巢，稱(chēng)為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位還有陰道直腸膈、腹壁、會(huì)陰切口。風(fēng)險(xiǎn)：增加卵巢上皮性癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加卵巢高級(jí)別漿液性癌及粘液性癌的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)異癥惡變的診斷：1925年、Sampson1癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中2兩者有組織學(xué)類(lèi)型的相關(guān)性3排除其他原發(fā)性腫瘤的存在4有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)（Scott在1953年提出）1.絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者、疼痛節(jié)律改變2.卵巢囊腫過(guò)大（d＞10cm）3.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)