卵巢子宮內膜異位囊腫治療

卵巢子宮內膜異位囊腫的治療北京協(xié)和醫(yī)院冷金花郎景和子宮內膜異位癥（內異癥）常見婦科疾病，累及10%~15%育齡婦女。近年發(fā)病率上升，有“現代病”之稱。病理形態(tài)為良性，但具有侵襲、轉移和復發(fā)等惡性生物學行為，有“良性癌”之謂。主要癥狀：盆腔疼痛和不育。婦科領域的難治之癥，嚴重影響婦女健康，束縛勞動力，阻礙科技和經濟發(fā)展。

卵巢內膜異位囊腫（巧囊）

(OvarianEndometrioma)卵巢是EM最常見的部位，占EM的17-44%巧囊占卵巢良性腫瘤的35%卵巢囊印象巧囊卵巢囊腫較小，與卵巢緊密粘連I型卵巢巧囊功能性囊腫內膜種植灶內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁IIA型卵巢巧囊囊壁IIB型卵巢巧囊：內異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質的界限尚清楚IIC型卵巢巧囊異位種植灶完全達到囊腫壁并向周圍擴展。囊壁與卵巢皮質致密粘連并伴有纖維化。卵巢與盆側壁粘連雙側巧囊呈“Kiss”征videoEM血管增生video卵巢巧囊的發(fā)病機理Theoryofprogressiveinvaginationoftheovariancortex(HughesdonandBrosensetal)Theoryofcoelomicepithelium(NisolleandDonnezetal)子宮內膜細胞粘連于腹膜及卵巢表面，卵巢皮質內陷形成病變，發(fā)病與否取決在位內膜（在位內膜決定論）支持證據：左側巧囊>右側腹膜間皮細胞化生成子宮內膜腺體及間質卵巢濾泡囊腫可以促進卵巢巧囊的發(fā)展濾泡液中含有大量的雌激素，而卵巢內異癥的腺細胞及間質細胞ERa表達增強子宮內膜異位癥臨床病理特點病理良性臨床表現有惡性腫瘤的行為可以惡變80%位于卵巢20%位于卵巢外Endometriosis-AssociatedOvarianCancer(EAOC)ExtraovarianEndometriosis-AssociatedCancer(EOEAC)巧囊與卵巢癌的關系卵巢巧囊合并卵巢癌者：5-10％卵巢癌合并巧囊

者：14.5-26.3%內異癥與卵巢癌有關輕度不典型增生：20%重度不典型增生：3.6%內異癥惡變的生物學基礎(1)染色體雜合子丟失（LOH）可高達40%-70%（9q、10q、10q、22q）抑癌基因突變:PTEN,P53,BRCADNA修復基因hMLH1突變

顯示EM及其惡變的遺傳基礎內異癥惡變的生物學基礎(2)炎癥反應

氧化產物DNA受損代償性細胞分裂復制錯誤基因突變證據:

引起盆腔炎性反應的疾病,增加卵巢癌的危險NSAIDS可減少卵巢癌的危險抑制排卵,可減少卵巢癌的危險動物實驗:TNF-aIP可促進實體瘤的生長巨噬細胞分泌的VEGF,MMP與腫瘤的侵襲生長有關內異癥引起的盆腔炎性反應,與惡變有關內異癥惡變的生物學基礎(3)異位內膜的異常局部免疫反應異常NK分化受影響,T細胞及巨噬細胞細胞因子及生長因子TGF-?抑制NK細胞活性免疫抑制MMP破壞細胞外基質VEGF血管增生細胞因子作用B淋巴細胞的異常和抗體自身免疫異常內異癥免疫功能的異常增生侵潤惡變內異癥惡變的生物學基礎(4)E2

MMP表達COX-2PGE2炎性反應芳香化酶E2P

對抗E2的作用,抑制MMP的表達,增加細胞的凋亡EME2過多,P相對不足細胞增生增加,凋亡減少卵巢E2水平高,因而是惡變最主要的部位異位內膜PRA（抑制作用）存在，而PRB缺乏P抵抗EAOC的臨床特點

⊙以子宮內膜樣癌和透明細胞癌為主（73.2%） 很少有漿液性癌和粘液性癌

⊙發(fā)病年齡較輕（>55歲，32%VS.56%）

⊙期別較早（I、IIStage，70%VS.37%）

⊙預后較好，無瘤生存期較長卵巢巧囊的手術治療手術是卵巢巧囊最主要的治療方法，腹腔鏡是首選的術式腹腔鏡術式：

囊腫剔除穿刺+電凝囊內壁

卵巢巧囊剔除術優(yōu)點標本完整可剝除巧囊壁病灶去除較完全缺點剝除囊壁可能造成正常卵巢組織的喪失易出血，電凝止血可能造成熱損傷創(chuàng)面大，術后易形成粘連穿刺+凝固囊內壁

優(yōu)點方法簡便，易操作卵巢組織丟失少術后粘連形成少缺點標本不全，可能遺漏惡性病變巧囊壁破壞不完全，復發(fā)率高熱損傷作者囊腫剔除囊腫穿刺復發(fā)率%再手術率%妊娠率%復發(fā)率%再手術率%妊娠率%Beretta(1998,隨診24m,RCT)6.2(cyst))15.8(pain)66.718.852.923.5Brosens(1996,隨診42m)23.657.8Busacca(1999,隨診48m)11.78.2Marconi(2002,隨診10年)4.2巧囊剔除術術后痛經及囊腫的復發(fā)率較低，妊娠率較高，故為首選的手術方法卵巢內異囊腫的鏡下處理(“四步曲”)Freed/Mobile游離和活動囊腫Suction/Irrigation抽吸和沖洗囊內液Identified/Dissection確認和切除病變Controlled/Repair控制出血和修復卵巢內異癥腹腔鏡手術的難點和對應措施血管增生粘連致密解剖改變易出血，易損傷（重要器官以及卵巢），不易切凈層次不清病變廣泛解剖熟悉技術熟練細致精確謹慎小心問題措施卵巢巧囊的藥物治療Vercellini(2002):RCT,89cases.術后GnRH-a3month對癥狀復發(fā)的預防以及妊娠率的提高均無益Bianchi(1999):術后3月danazol600mg/d與對照組比較，癥狀復發(fā)以及妊娠率無差異DonnezJ（1996）:術前GnRH-a3月巧囊體積可減小50%,盆腔充血減輕,手術較易Schindler(2004):術后GnRH-a可減少盆腔粘連的形成(抑制雌激素相關的生長因子，促進纖溶，抑制炎癥反應)術后GnRH-a可改善ART的效果RCT1:

GnRH-a6M+ARTARTalone55(3cycles)55(3cycles)IUI86%,100%58%,70%IVF50%,82%56%,40%總的OR:3.87(95%CI:1.54-9.74)RickesD,etal.FertilSteril,2002,78:757-762(德)術后GnRH-a可改善IVF的效果RCT2（多中心）：

GnRH-a3m+IVF(25)vsstandardIVF(26)

Gn用量及時間，取出的卵子數，受精率以及胚胎接種率無差異妊娠率：80%vs53.85%種植率：42.68%vs30.38%SurreyES,etal.FertilSteril,2002,78:699-704盆腔粘連重，有生育要求者，特別是需要AST者建議卵巢巧囊剔除術后給予GnRH-a治療重度內異癥，估計手術困難者術前可給予GnRH-a2-3月治療巧囊復發(fā)的治療術后近期復發(fā)，首選超聲引導下穿刺治療+藥物治療穿刺后反復復發(fā)，選擇手術治療術后遠期復發(fā)，首選手術治療有生育要求者，巧囊復發(fā)根據超聲波檢查情況處理。如囊腫為單房，估計穿刺可以吸凈囊內容，可行穿刺術;如果囊腫為多房，估計不易吸凈囊內容，則選擇手術治療。術后均應GnRH-a+AST，不應等待。卵巢巧囊的治療建