2025年度工傷賠償協(xié)議書（賠償程序版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書（賠償程序版）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________住所：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________住所：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________一、事故基本情況1.1工傷事故發(fā)生時(shí)間：____________________1.2工傷事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________1.3工傷事故原因：____________________1.4乙方受傷部位：____________________1.5乙方受傷程度：____________________（根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行鑒定）二、賠償事項(xiàng)及標(biāo)準(zhǔn)2.1甲方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)規(guī)定，向乙方支付工傷賠償金。（1）醫(yī)療費(fèi)：____________________元；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____________________元；（3）交通食宿費(fèi)：____________________元；（4）傷殘津貼：____________________元；（5）一次性傷殘補(bǔ)助金：____________________元；（6）一次性工亡補(bǔ)助金：____________________元；（7）其他賠償費(fèi)用：____________________元。三、賠償支付方式3.1甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶：____________________。3.2乙方在收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收款確認(rèn)函。四、協(xié)議生效及終止4.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。4.2本協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可另行簽訂協(xié)議。4.3在協(xié)議有效期內(nèi)，如因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。六、其他6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（賠償義務(wù)方）：（蓋章）法定代表人（簽字）：____________________乙方（賠償權(quán)利方）：（蓋章）法定代表人（簽字）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.工傷認(rèn)定書2.醫(yī)療診斷證明書3.有關(guān)賠償費(fèi)用的相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義.1本合同中提及的“第三方”是指除甲方和乙方之外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)等。二、第三方介入條件（1）對(duì)工傷事故認(rèn)定有爭(zhēng)議；（2）對(duì)賠償金額及賠償方式有爭(zhēng)議；（3）需要第三方提供專業(yè)服務(wù)；（4）法律、法規(guī)或政策規(guī)定必須引入第三方。三、第三方責(zé)任限額.3第三方介入本合同事項(xiàng)時(shí)，其責(zé)任限額如下：（1）鑒定機(jī)構(gòu)：對(duì)鑒定結(jié)果負(fù)責(zé)，責(zé)任限額為鑒定費(fèi)用總額的10倍；（2）律師事務(wù)所：對(duì)提供的法律意見負(fù)責(zé)，責(zé)任限額為代理費(fèi)用總額的5倍；（3）會(huì)計(jì)師事務(wù)所：對(duì)提供的審計(jì)報(bào)告負(fù)責(zé)，責(zé)任限額為審計(jì)費(fèi)用總額的5倍；（4）保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)：對(duì)代理事項(xiàng)負(fù)責(zé)，責(zé)任限額為代理費(fèi)用總額的3倍；（5）醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)：對(duì)鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，責(zé)任限額為鑒定費(fèi)用總額的10倍。四、第三方職責(zé)（1）獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)；（2）遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范；（3）保守甲乙雙方的商業(yè)秘密；（4）按時(shí)完成工作任務(wù)，并提交相關(guān)報(bào)告。五、第三方權(quán)利（1）根據(jù)合同約定收取合理費(fèi)用；（2）要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助；（3）對(duì)甲乙雙方提供的信息進(jìn)行保密；（4）根據(jù)工作需要，要求甲乙雙方提供必要的擔(dān)保。六、第三方與其他各方的關(guān)系.6第三方介入本合同事項(xiàng)時(shí)，與其他各方的關(guān)系如下：（1）第三方與甲方、乙方之間的關(guān)系為委托代理關(guān)系，甲方、乙方為委托方，第三方為受托方；（2）第三方應(yīng)服從甲方、乙方的監(jiān)督管理，確保工作質(zhì)量；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方有違法行為，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。七、第三方介入程序.7第三方介入本合同事項(xiàng)的程序如下：（1）甲乙雙方協(xié)商一致，確定第三方介入的事項(xiàng)；（2）甲乙雙方與第三方簽訂委托協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)；（3）第三方根據(jù)委托協(xié)議，開展相關(guān)工作；（4）第三方完成工作后，向甲乙雙方提交報(bào)告；（5）甲乙雙方根據(jù)第三方報(bào)告，協(xié)商解決爭(zhēng)議或履行合同。八、第三方介入費(fèi)用.8第三方介入本合同事項(xiàng)的費(fèi)用，由甲乙雙方協(xié)商確定，并在委托協(xié)議中明確。如無特殊約定，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。九、第三方介入期限.9第三方介入本合同事項(xiàng)的期限，由甲乙雙方協(xié)商確定，并在委托協(xié)議中明確。如無特殊約定，期限為自委托協(xié)議簽訂之日起至第三方完成工作任務(wù)之日止。十、第三方介入終止（1）甲乙雙方協(xié)商一致，決定終止介入；（2）第三方完成工作任務(wù)，甲乙雙方確認(rèn)；（3）第三方因故無法繼續(xù)履行職責(zé)；（4）法律、法規(guī)或政策規(guī)定終止介入。十一、第三方介入保密.11第三方介入本合同事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)遵守保密義務(wù)，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十二、第三方介入爭(zhēng)議解決.12第三方介入本合同事項(xiàng)時(shí)，如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第三方作為獨(dú)立第三方，不參與爭(zhēng)議解決過程。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：.1工傷認(rèn)定書詳細(xì)要求：由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具，確認(rèn)乙方是否構(gòu)成工傷，以及工傷的等級(jí)。說明：本附件是確定乙方是否享受工傷賠償待遇的重要依據(jù)。.2醫(yī)療診斷證明書詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明乙方受傷部位、程度及治療情況。說明：本附件用于確定乙方醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。.3醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的醫(yī)療費(fèi)用賠償。.4住院伙食補(bǔ)助費(fèi)證明詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位出具，證明乙方住院期間的伙食補(bǔ)助情況。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。.5交通食宿費(fèi)證明詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位出具，證明乙方因治療產(chǎn)生的交通食宿費(fèi)用。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的治療期間交通食宿費(fèi)用。.6傷殘鑒定報(bào)告詳細(xì)要求：由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具，確定乙方的傷殘等級(jí)。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的傷殘津貼。.7一次性傷殘補(bǔ)助金證明詳細(xì)要求：由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具，證明乙方一次性傷殘補(bǔ)助金的數(shù)額。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的一次性傷殘補(bǔ)助金。.8一次性工亡補(bǔ)助金證明詳細(xì)要求：由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具，證明乙方一次性工亡補(bǔ)助金的數(shù)額。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的一次性工亡補(bǔ)助金。.9其他賠償費(fèi)用證明詳細(xì)要求：由相關(guān)機(jī)構(gòu)或單位出具，證明乙方應(yīng)得的其他賠償費(fèi)用。說明：本附件用于計(jì)算乙方應(yīng)得的其他賠償費(fèi)用。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：.10甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定時(shí)間支付賠償金。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)支付違約金，違約金為應(yīng)支付賠償金的____%。示例說明：甲方未在協(xié)議約定的支付期限內(nèi)支付賠償金，應(yīng)支付違約金為賠償金總額的10%。.11乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未提供真實(shí)、完整的賠償材料。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。示例說明：乙方未提供完整的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，導(dǎo)致甲方多支付賠償金，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。.12第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定時(shí)間完成工作任務(wù)或提供不真實(shí)報(bào)告。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。