2025年度工傷事故賠償協(xié)議附件清單樣本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專(zhuān)業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專(zhuān)業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議附件清單樣本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（用人單位）名稱(chēng)：________________甲方（用人單位）地址：________________甲方（用人單位）法定代表人：________________甲方（用人單位）聯(lián)系電話(huà)：________________乙方（勞動(dòng)者）姓名：________________乙方（勞動(dòng)者）性別：________________乙方（勞動(dòng)者）住址：________________乙方（勞動(dòng)者）聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于甲方與乙方在2025年度內(nèi)發(fā)生工傷事故，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：________________2.事故發(fā)生地點(diǎn)：________________3.事故原因：________________4.事故造成的傷害程度：________________5.事故認(rèn)定：________________二、賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，按照傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)如下：傷殘等級(jí)：________________一次性傷殘補(bǔ)助金：________________元2.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，按照傷殘等級(jí)支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)如下：傷殘等級(jí)：________________一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：________________元3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，按照傷殘等級(jí)支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)如下：傷殘等級(jí)：________________一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：________________元4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，按照住院天數(shù)支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)如下：住院天數(shù)：________________住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：________________元/天5.陪護(hù)費(fèi)：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，按照陪護(hù)天數(shù)支付陪護(hù)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)如下：陪護(hù)天數(shù)：________________陪護(hù)費(fèi)：________________元/天6.交通費(fèi)：根據(jù)實(shí)際情況，支付交通費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)如下：交通費(fèi)用：________________元7.其他賠償費(fèi)用：________________元三、賠償金額及支付方式1.上述賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)：________________元。2.甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付乙方上述賠償金額。3.甲方支付賠償金額的方式為：________________。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。五、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（用人單位）：________________乙方（勞動(dòng)者）：________________簽訂日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本合同中所稱(chēng)第三方，是指在本合同履行過(guò)程中，因甲方與乙方發(fā)生工傷事故賠償爭(zhēng)議，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，同意引入的具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。b.具有與工傷事故賠償相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能；d.能夠獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。二、第三方職責(zé)1.第三方的主要職責(zé)是協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行工傷事故賠償爭(zhēng)議的調(diào)解和仲裁。a.收集、整理甲乙雙方的證據(jù)材料；b.組織雙方進(jìn)行調(diào)解或仲裁；c.根據(jù)事實(shí)和法律，提出調(diào)解或仲裁意見(jiàn)；d.對(duì)調(diào)解或仲裁結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和執(zhí)行。三、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與工傷事故賠償相關(guān)的證據(jù)材料。2.第三方有權(quán)在調(diào)解或仲裁過(guò)程中，對(duì)甲乙雙方進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和調(diào)查。3.第三方有權(quán)根據(jù)事實(shí)和法律，獨(dú)立提出調(diào)解或仲裁意見(jiàn)。四、第三方義務(wù)1.第三方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。2.第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。3.第三方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成調(diào)解或仲裁工作。五、第三方責(zé)任限額1.第三方在本合同履行過(guò)程中，因自身原因?qū)е录滓译p方合法權(quán)益受到損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.第三方的責(zé)任限額為：________________元。3.若第三方責(zé)任超過(guò)責(zé)任限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。六、第三方與其他各方的劃分說(shuō)明1.第三方作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人，與甲乙雙方不存在隸屬關(guān)系。2.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。3.第三方在調(diào)解或仲裁過(guò)程中，應(yīng)充分尊重甲乙雙方的意愿，不得強(qiáng)迫任何一方接受調(diào)解或仲裁結(jié)果。4.第三方在調(diào)解或仲裁過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在欺詐、虛假陳述等行為，有權(quán)終止調(diào)解或仲裁，并將相關(guān)情況告知甲乙雙方。七、第三方更換1.在本合同履行過(guò)程中，如因第三方原因?qū)е缕錈o(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)，甲乙雙方可協(xié)商更換第三方。2.更換第三方應(yīng)經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.更換后的第三方應(yīng)具備本合同第二部分所規(guī)定的條件。八、其他1.本合同中關(guān)于第三方介入的條款，為甲乙雙方共同約定，具有同等法律效力。2.本合同中關(guān)于第三方介入的條款，如與本合同其他條款存在沖突，以本條款為準(zhǔn)。3.本合同中關(guān)于第三方介入的條款，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（用人單位）：________________乙方（勞動(dòng)者）：________________簽訂日期：________________第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：工傷事故報(bào)告書(shū)詳細(xì)要求：事故報(bào)告書(shū)應(yīng)包含事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、傷害程度、搶救措施等信息，并由甲方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。附件說(shuō)明：本附件作為事故發(fā)生后的初步記錄，用于后續(xù)的賠償協(xié)商和仲裁。2.附件二：醫(yī)療診斷證明書(shū)詳細(xì)要求：診斷證明書(shū)應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確工傷事故導(dǎo)致的傷害程度和康復(fù)期限。附件說(shuō)明：本附件作為醫(yī)療救治的依據(jù)，用于確定賠償金額和康復(fù)期。3.附件三：工傷認(rèn)定決定書(shū)詳細(xì)要求：工傷認(rèn)定決定書(shū)應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具，明確工傷事故的認(rèn)定結(jié)果。附件說(shuō)明：本附件作為工傷事故賠償?shù)姆梢罁?jù)，用于確定賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)。4.附件四：傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告詳細(xì)要求：鑒定報(bào)告應(yīng)由具有鑒定資格的機(jī)構(gòu)出具，明確傷殘等級(jí)和康復(fù)期限。附件說(shuō)明：本附件作為傷殘等級(jí)的認(rèn)定依據(jù)，用于確定一次性傷殘補(bǔ)助金和就業(yè)補(bǔ)助金。5.附件五：醫(yī)療費(fèi)用清單詳細(xì)要求：醫(yī)療費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列明治療工傷事故所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療等。附件說(shuō)明：本附件作為醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)，用于確定醫(yī)療補(bǔ)助金和交通費(fèi)。6.附件六：工資支付憑證詳細(xì)要求：工資支付憑證應(yīng)包括工資條、銀行轉(zhuǎn)賬記錄等，證明工傷事故發(fā)生時(shí)的工資水平。附件說(shuō)明：本附件作為工資標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，用于計(jì)算一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。7.附件七：其他相關(guān)證明材料詳細(xì)要求：根據(jù)具體情況，可能需要提供其他相關(guān)證明材料，如勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明等。附件說(shuō)明：本附件作為補(bǔ)充材料，用于進(jìn)一步證明雙方的權(quán)利義務(wù)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)支付賠償金額。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照本合同約定的時(shí)間支付賠償金額，若逾期支付，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按每日賠償金額的千分之五計(jì)算。示例說(shuō)明：若甲方應(yīng)于2025年6月30日前支付賠償金額，但實(shí)際支付時(shí)間為2025年7月10日，則甲方應(yīng)向乙方支付違約金，計(jì)算公式為：賠償金額×0.5%×(1030)天。2.違約行為：乙方未按約定提供相關(guān)證明材料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)按照本合同約定的時(shí)間提供相關(guān)證明材料，若逾期提供，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按每日證明材料價(jià)值的千分之五計(jì)算。示例說(shuō)明：若乙方應(yīng)于2025年6月30日前提供醫(yī)療費(fèi)用清單，但實(shí)際提供時(shí)間為2025年7月10日，則乙方應(yīng)向甲方支付違約金，計(jì)算公式為：醫(yī)療費(fèi)用清單價(jià)值×0.5%×(1030)天。3.違約行為：第三方未按時(shí)完成調(diào)解或仲裁工作。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)按照本合同約定的時(shí)間完成調(diào)解或仲裁工作，若逾期完成，應(yīng)向甲乙雙方支付違約金，違約金