醫(yī)院活動(dòng)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

北京市醫(yī)院管理年創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院

活動(dòng)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

北京市衛(wèi)生局

二00五年十月

一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

（600分）

（一）執(zhí)業(yè)行為法制化（50分）

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供的文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任級(jí)

查看相關(guān)資料：坦織貫徹學(xué)習(xí)法律

培織醫(yī)院工作人員學(xué)習(xí)、貫徹醫(yī)療

法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范計(jì)劃.落實(shí)情

1.嚴(yán)唇貫徹衛(wèi)生工作相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及診療3管理

況原船記錄.無計(jì)劃或有計(jì)劃無落實(shí)

落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范、常規(guī)情況

記錄,不得分?

管理法律、法

規(guī)章制度內(nèi)容陳舊，發(fā)現(xiàn)1處與新

規(guī)、規(guī)章乂及診及時(shí)完善、修訂各項(xiàng)規(guī)章制度情況相關(guān)資料2管理

規(guī)定不符合，不得分.

療妒理規(guī)范.看

醫(yī)院工作人員時(shí)相關(guān)法律.法觀、工作記錄現(xiàn)場隨機(jī)抽表10名工作人員相關(guān)

規(guī)，做到農(nóng)法技

規(guī)章.診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的知曉情診疔護(hù)理規(guī)范知曉情況.1人不如昭2管理/護(hù)理

業(yè),行為規(guī)范

況或知曉不全，減1分，某克為止*

（10幺）

查看相關(guān)資料,無檢查、落實(shí)情況

時(shí)依法執(zhí)業(yè)、行為胡范檢奏落實(shí)情況3管理、護(hù)理

記錄可登.減1分/項(xiàng)

無制度，不得分1.5管理，護(hù)理

相關(guān)注律法規(guī)培

有黃全的

2,法律法規(guī)培訓(xùn)制度無記錄，不褥分；記錄不完整，4

醫(yī)疔衛(wèi)生相關(guān)訓(xùn)制度和工作登記1管理、護(hù)理

0.5分

法律法比的若

醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo).醫(yī)院職餞、梏床科無培訓(xùn)計(jì)劃，不得分1.5管理,護(hù)理

訓(xùn)制度相關(guān)法律法規(guī)培

室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療技術(shù)人員法律法規(guī)培

（分）訓(xùn)制度和工作矍記無培訓(xùn)圮泵，不得分:記m不完整，

51管理、護(hù)理

調(diào)計(jì)劃.內(nèi)容.記錄減0.5分

(一)執(zhí)業(yè)行為法制化(50分)

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任組

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可未在醫(yī)院明顯位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

3,嚴(yán)格發(fā)照診療

檢查醫(yī)院是否按照?￡還》原件及注冊(cè)登記表；許可還》的，不得分：未明示診療時(shí)間的，5管理

科目執(zhí)業(yè),不得出當(dāng)年疾病分類報(bào)表；破2分

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上核

現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情醫(yī)、護(hù)人員花名冊(cè)及發(fā)現(xiàn)醫(yī)疣開展的執(zhí)業(yè)診療科目中有一

準(zhǔn)登記的診療科目開展診

況執(zhí)業(yè)笠格證書.注冊(cè)正個(gè)科目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科

5管理

療活動(dòng)書目不符者,不得分：并需要立即按有關(guān)規(guī)

(10)

定辦理相關(guān)審批手續(xù)

長院工作人員上崗必須

沒有限裁.減0.5分/人：析箱項(xiàng)目不全，

倒戢我有本人姓名.職務(wù)現(xiàn)場去看3管理、護(hù)理

減1.5分

4.專業(yè)人員具備或者職稱的標(biāo)牌

抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、腫梅耳、皮

相應(yīng)崗位的任職資膚性病科、感染性疾病科、醫(yī)學(xué)影像科等

提供相關(guān)科室人艮名6-8個(gè)科室,發(fā)現(xiàn)一個(gè)無相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證

格，嚴(yán)禁但用非衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員相應(yīng)的扶

單、人員調(diào)動(dòng)名單以及的人員獨(dú)立從事診療活動(dòng).不得分；5管理.護(hù)理

業(yè)資格證

生技術(shù)人員從事診相關(guān)費(fèi)質(zhì)的備案材料發(fā)現(xiàn)試用期人員獨(dú)立值或,不得分；

發(fā)現(xiàn)沒有及時(shí)辦理找上地點(diǎn)爻更注冊(cè)

療活動(dòng)手續(xù)的聘用醫(yī)帥，減2.5分/人

的專職都門專人負(fù)貢，并有健全的管理

本段專業(yè)人員及進(jìn)修

醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員制度和工作流程，實(shí)施考評(píng)及監(jiān)督檢查，

人員“準(zhǔn)入管理”的相

“準(zhǔn)入管理”前專門部門得2分；有制度無執(zhí)行記錄減1分；無制

(10)關(guān)規(guī)章制度與實(shí)施措意2管理、護(hù)理

負(fù)貢，落實(shí)有關(guān)規(guī)定，建度無記錄,不得分；然職人員負(fù)貢，實(shí)融

和相關(guān)工作流程以及相

立相關(guān)擋案監(jiān)懺檢查，得1分；沒有奇、兼職人員負(fù)

關(guān)梢條資料

費(fèi)此項(xiàng)工作，不得分

（一）執(zhí)業(yè)行為法制化（50分）

考核訐價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任組

5,嚴(yán)禁科室出租或

我供當(dāng)年財(cái)務(wù)帳本；實(shí)地考察,審查財(cái)務(wù)發(fā)來，發(fā)現(xiàn)1

承包.更不允許以此種醫(yī)院是否存在出租或承

提供院長辦公會(huì)會(huì)議記例科室出租、承包,與企業(yè)合作的.15財(cái)務(wù)

形式謀取經(jīng)濟(jì)利拉包科室的違法行為

求等相關(guān)文檔不得分；（一票否決）

（15分）

合計(jì)得分

檢查人員;檢查日期;年月H

（二）管理方式制度化（100分）

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任級(jí)

醫(yī)院各項(xiàng)工作制度、技術(shù)操作規(guī)范、

1、有健全的醫(yī)院診療常規(guī)、工作流程、崗位職責(zé).缺14管理.臨慶、護(hù)理

項(xiàng)，減1分

管理各項(xiàng)規(guī)章制度；

明確的人員崗位責(zé)查閱相關(guān)資料及落實(shí)措施相關(guān)資料與衛(wèi)生法律.法規(guī)、規(guī)聿及衛(wèi)生管理

新門短發(fā)的醫(yī)護(hù)技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，1項(xiàng)不4管理、臨床、護(hù)理

任制度符.減2分

落實(shí)情況評(píng)估，全面落多為2分，部

（10攵）2管理.臨床、護(hù)理

分落實(shí)為1分，不落實(shí),不得分

無制度，不得分：制度可缺陷，減1

3臨床、門診

分；產(chǎn)定缺陷.&2分

（1）首診負(fù)貴制度相關(guān)工作制不能做到無縫負(fù)接,不程分2估床

門急滲、內(nèi)科、外科各抽至1名在55

2.有完*的保證分）度和丁作流程

QO醫(yī)師詢問其對(duì)轉(zhuǎn)疣與轉(zhuǎn)科荏序的『斛程

5臨床，門詡

度。1人不了儕，不得分：1人了解程度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安有缺陷，減1分

無制度,不得分：制度有缺陷.的情

2臨床

全的核心制度，并有減分

內(nèi)科.外科各抽登5份定行病歷。$1

<2>三圾醫(yī)師查房制度相關(guān)工作制

度不落實(shí)，或落實(shí)有缺格，1份病歷遍16住床

嚴(yán)格的保律落實(shí)指

分

（10分）度和運(yùn)行病歷

內(nèi)科.外科詢問住院扃人.了解查房

施制度落實(shí)情況.制度不落之，或落實(shí)有2管理、臨床

缺陷,不得分

無制度,不得分1護(hù)理

員機(jī)提問2名病房護(hù)士分級(jí)護(hù)理內(nèi)容.

2護(hù)理

<3）分圾護(hù)理制度每人1分；內(nèi)容不全.減。2分/項(xiàng)

（90分）相關(guān)制度、病歷

（5分）實(shí)蛆評(píng)估2名痛人,校衣分級(jí)護(hù)理到位

2護(hù)理

情況，哥人1分：不達(dá)標(biāo)，被0.2分/項(xiàng)

（二）管理方式制度化（100分）

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任組

內(nèi)科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問其疑難

1臨床

病例涉及的范疇.概念不清，不得分

<4）段草病例討論制度

了第參加討論人員和討論前為準(zhǔn)備情況。不

相關(guān)制度.病歷1臨床

符合要求,不得分

（5分）

內(nèi)科、外科各查看討論記錄本.討論內(nèi)容籠

3臨床

統(tǒng)記錄，減1.5分：無結(jié)論性京見，減1.5分

2、有完苗的保證急診.內(nèi)科.外科會(huì)診程序：會(huì)診單由主治

醫(yī)師拴發(fā).年資不婚,減1分；會(huì)診醫(yī)師由主2臨床

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安治醫(yī)師擔(dān)任,年資不夠,41分

念珍.內(nèi)科.外科會(huì)診時(shí)限：一般會(huì)堂未在

（5）會(huì)診制度（10分）相關(guān)制度,病歷

全的核心制度，開48小時(shí)內(nèi)完成，做1分；急會(huì)與搶款會(huì)修木在2曲床

10分鐘內(nèi)到達(dá)，戒1分

有嚴(yán)格的保隙落實(shí)急診、內(nèi)科、外科各抽查1份運(yùn)行病歷,1

6臨床

份不符合要求.減1.5分

措施無制度，不得分：無飲案，減1分2臨床

（6）也錄思考搶救制度相關(guān)制度、預(yù)

模板搶救流程有缺陷.不得分3崎床

案、工作流程、

（90分）檢救設(shè)備和藥品不齊備有缺項(xiàng),不得分3臨床

（10分）搶效記錄本

沒有記錄本.不得分：記錄不詳，減1分2臨床

無制度，不得分；制度有缺陷.戰(zhàn)1分2喳床

拈交胃、結(jié)腑、直揚(yáng)手術(shù)病歷各1份（有器

（7）術(shù)前討論制度（5分）相關(guān)制度,病歷

官移植的醫(yī)院抽表1份器官移植病歷）,制度不3嶗床

落實(shí).減I分/份

（二）管理方式制度化（100分）

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)任組

無制度,不得分：提問醫(yī)師到答不全.

1臨床

減0.5分

<8>死亡病例討論制度未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得分1臨床

相關(guān)資料各層參加討論人員不齊,不再分0.5臨床

（5分）未按發(fā)言人分別記錄，減1分；無菇論

2臨床

性意見記錄：減1分

字跡京草，推以辨認(rèn)，不但分0.5臨床

無制度，不得分,制度有缺伯，的情減分2護(hù)理

2.有完巧的保

隨機(jī)提問病房和急診各1名護(hù)士.檢資

護(hù)理

（9）查對(duì)制度（10分）相關(guān)制度、病歷也對(duì)制度的妞曉及執(zhí)行情況，缺1項(xiàng)，減4

i￡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)1分

登原始記錄。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行交行制度.不

4護(hù)理

祥分

療安全的核心制

按照e醫(yī)浣癇案信息管理由量與制度檢

工作制度相關(guān)工作制度5門診、病累、護(hù)理

態(tài)表》檢登,考核和評(píng)價(jià)

度，并有嚴(yán)格的

科空照妻書寫演控資料門診.病案、護(hù)理

<10）病歷

終末病

保障落實(shí)措酒終末病案質(zhì)在小蛆工作資料查看工作記錄,無記錄,不得分：1項(xiàng)門診.病案、護(hù)理

書寫基本案質(zhì)量控2

有缺陷，減0.5分

規(guī)范與管制系統(tǒng)照案委員會(huì)質(zhì)控資料、會(huì)

門診.病案、護(hù)理

（90分）議記錄

理制度

終未質(zhì)控妝查數(shù)據(jù)病案.護(hù)星

定期信息交看終末度控原始遷票及獎(jiǎng)罰記錄,無

計(jì)茸機(jī)輔助檢喪系統(tǒng)I信息.而案、護(hù)理

（10分）反饋記錄,不得分：有缺陷，減0.5分

總培、反饋記錄痛案.護(hù)理

病歷書寫實(shí)地登看,無制度,不再分；制度不完

貓歷書寫管理制度2門診.病家、護(hù)理

管理制度善，被0.5分

附表

醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量與制度檢查表

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由

設(shè)市礴案管理部門及合理科室正式工作人員中，有專業(yè)職稱人員〉

0.5

紀(jì)置病案專業(yè)人員（新分配及20%得0.5分：否則.不得分

L貫徹衛(wèi)生部調(diào)入到病案科工作的期工應(yīng)

復(fù)印痞歷明示醫(yī)院負(fù)責(zé)保管住院病案，得0.25分；否則，

號(hào)醫(yī)疔機(jī)構(gòu)病歷為癇案專業(yè)或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)0.25

牌及登記本不得分

管理規(guī)定3的落實(shí)人員）。,足立和保存住院、

符合復(fù)印要求，有專人負(fù)費(fèi)，號(hào)憑記，合理

情況門診、急治病案。按規(guī)定要求0.25

為病人提供扁案復(fù)印服務(wù).收費(fèi)，得0.25分；否則，不得分

由專人30分鐘內(nèi)傳送門畛病案到科室，得0.10.1

分；＞40分鐘，不得分

龜慘病案即時(shí)15分鐘內(nèi)傳送到點(diǎn)診科.得0」

0.1

南集科基本情分；＞20分仲，不得分

門，急診病案傳送效率及安全況及龍標(biāo)資料實(shí)（1.急診檢杳化菽報(bào)告單送達(dá)疳案科后當(dāng)日

2.病案管理質(zhì)地檢查粘貼入病案（喪前1天的歸檔粉案和記錄）得0.1

量、安全、費(fèi)率指0.1分：否則,不得分

標(biāo)門診病案丟失率V2%（單位時(shí)可內(nèi)抽取痛案

0.3

數(shù)20—50份）.得0.3分：否則.不得分

病案出入庫登病案有出入庫示蹤系統(tǒng)（手工卡片或計(jì)算機(jī)

記本，計(jì)算機(jī)示系統(tǒng)）有效控制病案的流動(dòng)，并芍統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，0.1

住院病案回收，整理歸檔效

除系統(tǒng)得0.1分；否則，不得分

率

出院病案回收登住院病案在患者出院后24小時(shí)日收率100%.

0.3

?W本得0.3分；否則，不得分

附表醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量與制度檢查表

考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由

出冼病案整理正確率＞98%.得Q1分；否則，

0.1

不得分

疾病分類與手術(shù)分

出院病案出疣病案疾庸分類、手術(shù)分類率190%.主要診

2.病案管理類工作

所及主要手術(shù)編碼正確率＞95%。徑0.3分；否0.3

質(zhì)量、安全、效則，不得分

校生病案首頁電子票洪立病案首頁計(jì)算機(jī)管理，且可以根據(jù)苜頁內(nèi)

率指標(biāo)0.2

統(tǒng)運(yùn)行情況容進(jìn)行復(fù)合檢索，得0.2分；否則,不得分

癇案科計(jì)算機(jī)應(yīng)用

建立隨診工作（不只限病案科）行0.1分；否

情況圈診登記0.I

則，不得分

防火、復(fù)印、傳具等設(shè)叁病案科設(shè)各能夠保障病案資料的安全與及時(shí)使用0.3

病案科工作流程函工作流程圖示無病案科工作流程圖，不得分0.2

&病案管理病案科崗位描述手冊(cè)崗位插逑手冊(cè)無痞案科崗位描述手冊(cè),不得分0.3

制度病案科規(guī)章制度規(guī)章制度無科室規(guī)章制度，不徉分0.5

按時(shí)完成醫(yī)療行敵無計(jì)算機(jī)網(wǎng)上裒投系統(tǒng),不得分0.2

要求的報(bào)表。未利用計(jì)算機(jī)調(diào)閱主要醫(yī)療指標(biāo)的臨時(shí)報(bào)表，

0.1

利用計(jì)算機(jī)可以完不得分

準(zhǔn)各近3年的線計(jì)報(bào)表

成主要醫(yī)療指標(biāo)的臨每年未出版醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)電,不得分0.1

4.統(tǒng)計(jì)工作及分析報(bào)告

時(shí)報(bào)表