工傷仲裁申請(qǐng)書范文

工傷仲裁申請(qǐng)書范文申請(qǐng)書一：

尊敬的市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

您好！我是某公司員工，因在工作中不幸遭受工傷，特向貴委員會(huì)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，敬請(qǐng)予以審核。

一、申請(qǐng)內(nèi)容

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，我請(qǐng)求貴委員會(huì)對(duì)我所受工傷進(jìn)行認(rèn)定，評(píng)定我的傷殘等級(jí)，并依法給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

2021年5月15日，我在工作中操作機(jī)器時(shí)，不慎右手被卷入機(jī)器，導(dǎo)致右手骨折、神經(jīng)損傷。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療，經(jīng)過多次手術(shù)和康復(fù)治療，至今仍未完全康復(fù)。在此期間，我共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十萬元，且無法正常參加工作，給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我認(rèn)為，我的受傷事故符合工傷認(rèn)定的條件，具有以下原因：

1.我在工作時(shí)間和工作崗位上受到事故傷害，符合工作時(shí)間和工作崗位的要求。

2.我是因工作原因受到事故傷害，事故發(fā)生時(shí)我正在履行工作職責(zé)。

3.我的傷害導(dǎo)致了右手骨折、神經(jīng)損傷，符合工傷的傷情特點(diǎn)。

三、決心和要求

為了維護(hù)我的合法權(quán)益，我決心申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，要求貴委員會(huì)依法評(píng)定我的傷殘等級(jí)，給予我應(yīng)有的工傷保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，我也將繼續(xù)積極配合貴委員會(huì)的和審核工作，提供必要的證明材料，以確保工傷認(rèn)定的客觀、公正和公平。

在此，我衷心希望貴委員會(huì)能夠?qū)ξ业纳暾?qǐng)予以審核，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)作出公正、公平的決定。我也將始終堅(jiān)定地維護(hù)自己的合法權(quán)益，為工傷認(rèn)定的正義而努力。

謝謝！

申請(qǐng)人：（簽名）

2023年2月24日

申請(qǐng)書二：

一.申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人：張三

性別：男

年齡：35歲

身份證號(hào)碼：11010519880307****

家庭住址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號(hào)

聯(lián)系電話/p>

單位名稱：北京XX科技有限公司

單位地址：北京市海淀區(qū)XX路XX號(hào)

二.申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)人張三因在工作中遭受工傷，特向貴單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴單位依法對(duì)其傷情進(jìn)行認(rèn)定，并按照相關(guān)法律法規(guī)給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

三.事實(shí)與理由

2023年2月15日，申請(qǐng)人張三在單位從事設(shè)備維護(hù)工作時(shí)，不幸被一臺(tái)機(jī)器卷入，導(dǎo)致其腰部嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，張三被立即送往附近醫(yī)院進(jìn)行緊急救治，診斷為腰椎骨折。在此期間，張三共接受了一次腰椎手術(shù)，目前仍在康復(fù)治療中。由于受傷無法正常工作，張三的收入來源受到影響，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，張三認(rèn)為自己的受傷事故符合工傷認(rèn)定的條件，具體理由如下：

1.張三在工作時(shí)間和工作崗位上受到事故傷害，符合工作時(shí)間和工作崗位的要求。

2.張三的受傷事故是因工作原因?qū)е碌模湓诼男泄ぷ髀氊?zé)過程中不幸遭受意外。

3.張三的傷情診斷為腰椎骨折，符合工傷的傷情特點(diǎn)。

四.落款

申請(qǐng)人：（簽名）

日期：2023年2月24日

申請(qǐng)書三：

尊敬的市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局：

一.申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

本人李四，男，32歲，身份證號(hào)碼11010519910218****，系北京XX科技有限公司員工，因在工作中遭受工傷，特向您局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并請(qǐng)求依法給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

2023年1月10日，我在公司車間進(jìn)行設(shè)備調(diào)試工作時(shí)，不慎被突然啟動(dòng)的機(jī)器撞傷，導(dǎo)致左腿股骨骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院接受治療，經(jīng)過手術(shù)和康復(fù)治療，目前傷情已逐漸恢復(fù)。在此期間，我共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用近二十萬元，且無法正常參加工作，給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，我認(rèn)為我的受傷事故符合工傷認(rèn)定的條件，具體理由如下：

1.我在工作時(shí)間和工作崗位上受到事故傷害，符合工作時(shí)間和工作崗位的要求。

2.我是因工作原