醫(yī)學(xué)資料 CCB在腎性高血壓的專(zhuān)家共識(shí)

腎科領(lǐng)域重要進(jìn)展及長(zhǎng)效CCB在慢性腎病高血壓中應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)1精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

2精選ppt2021最新慢性腎臟病(CKD)的定義腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。3精選ppt2021最新分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1

腎損傷

GFR正常或增加≥90

2腎損傷GFR輕度下降60-89

3GFR中度下降30-594GFR嚴(yán)重下降15-295腎衰竭<15（或透析）

慢性腎臟病的分期4精選ppt2021最新USRDS預(yù)測(cè)在1997年登記的ESRD患者，到2010年將翻倍，接近700,000。2030年達(dá)2,200,000。依據(jù)第三次美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1988～1994），美國(guó)成人CKD患者將近11%，人數(shù)接近19,200,000。美國(guó)終末期腎衰患者的發(fā)病率700,0002,200,000美國(guó)終末期腎衰患者的發(fā)病率高、腎衰竭病人醫(yī)療費(fèi)用高25.223.2腎衰竭病人的費(fèi)用占美國(guó)總醫(yī)療支出的6％每年消耗20-40億美元腎衰竭病人實(shí)際費(fèi)用（億）2002年腎衰竭病人的醫(yī)療支出NIH預(yù)算（億）StPeters,etal.KidneyInt.2002.Coreshetal.AmJKidneyDis,2003:1-12由此推算我國(guó)CKD的總?cè)藬?shù)超過(guò)1億！5精選ppt2021最新許多CKD，尤其是IgA腎病和DN，均表現(xiàn)為腎臟固有的系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞損害。從細(xì)胞生物學(xué)的角度探討腎臟固有細(xì)胞在CKD進(jìn)展中的作用是國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生及學(xué)者關(guān)注的重大科學(xué)問(wèn)題。J.Clin.Invest,2006,116:288-2966精選ppt2021最新美國(guó)終末期腎衰患者的發(fā)病率CKD預(yù)測(cè)CVD7精選ppt2021最新世界腎臟日：重視慢性腎臟病的危害性國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）國(guó)際腎臟基金聯(lián)合會(huì)（IFKF）聯(lián)合倡議：每年3月份的第二個(gè)星期四為“世界腎臟日”重視CKD！關(guān)注CKD！幫助CKD！延緩CKD！終末期腎臟慢性腎臟?。–KD）是全球危害人類(lèi)健康的重大疾病患病率高醫(yī)療費(fèi)用高合并心血管事件危險(xiǎn)性高J.Am.Soc.Nephrol.,2006;17:2034-2047我國(guó)北京市石景山地區(qū)40歲以上人群CKD患病率為9.4％華北和東北65歲以上人群CKD患病率為26.3％慢性腎臟病（CKD）是全球危害人類(lèi)健康的重大疾病2006年3月9日,第一個(gè)“世界腎臟日”，中國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)在北京舉行了“世界腎臟日”新聞發(fā)布會(huì)，并向全社會(huì)提出了倡議書(shū)，宣傳口號(hào)為“關(guān)愛(ài)健康，呵護(hù)腎臟，及早診斷，積極預(yù)防”。推動(dòng)政府、社會(huì)及公眾對(duì)CKD的了解和認(rèn)識(shí)，提高CKD的知曉率和治療率，從而減輕慢性腎臟病帶來(lái)的危害。主題以CKD為核心，從病因、進(jìn)展及干預(yù)機(jī)制等不同層面，探討延緩CKD的新進(jìn)展。2006年11月廈門(mén)全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì)的主題參會(huì)人員來(lái)自全國(guó)各地2000余人，學(xué)會(huì)支持西部120余名代表參會(huì)10精選ppt2021最新MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美國(guó)對(duì)1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%；CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%；由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%；由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%；GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%；GFR10—20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血壓發(fā)病率為90%；腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查11精選ppt2021最新IgAN中高血壓發(fā)生率并不低，高達(dá)39.62%；隨著年齡增大,其發(fā)生率也逐步上升；隨著病程的延長(zhǎng),其發(fā)生率也有一定的增加,超過(guò)5年者高血壓高達(dá)67.7%,一旦Scr≥133mol/L,則高血壓發(fā)生率高達(dá)80%以上。因此,IgAN高血壓?jiǎn)栴}應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，早期監(jiān)測(cè)IgAN患者的血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓并予恰當(dāng)有效的治療是IgAN治療的重要方面解放軍總醫(yī)院540例IgA腎病高血壓發(fā)生率的分析莊永澤、陳香美等中華內(nèi)科雜志2000；16：363腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查12精選ppt2021最新IgA腎病伴惡性高血壓與原發(fā)性惡性高血壓的對(duì)比研究解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所暨重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

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研究背景惡性高血壓（maligananthypertension，MHPT)是一種臨床綜合征，可發(fā)生于原發(fā)及繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，其臨床特征包括：血壓明顯升高：通常舒張壓≥130mmHg（17.3kpa）；但血壓變動(dòng)范圍大，舒張壓可在100～180mmHg之間，收縮壓在150～290mmHg之間。眼底檢查：眼底視網(wǎng)膜改變一般為Keith－Wagner分級(jí)III－IV級(jí)，包括眼底條紋狀、火焰狀出血、棉絮狀滲出和視乳頭水腫等，是診斷惡性高血壓的必備條件之一。廣泛累及全身小動(dòng)脈，其中腎臟損害最為常見(jiàn)及顯著，如不及時(shí)治療或療效不佳，多死干尿毒癥。

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研究背景60％～90％MHPT患者可伴有腎臟損害，主要病因包括：原發(fā)性MHPT中繼發(fā)的腎臟損害（高血壓腎損害）繼發(fā)性MHPT中原發(fā)的腎臟損害（如IgA腎病伴有MHPT）伴有惡性高血壓的IgA腎病病情進(jìn)展迅速，腎功能往往急劇惡化，患者多在2年內(nèi)進(jìn)入終末期腎病，被迫接受透析或腎移植治療。本研究目的是減少伴有惡性高血壓的IgA患者的早期誤診、漏診率。15精選ppt2021最新

入選及排除標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)月內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；眼底檢查可見(jiàn)雙側(cè)視網(wǎng)膜有出血、棉絮樣滲出，可以伴或不伴視乳頭水腫（KW分級(jí)達(dá)III或IV級(jí)）；排除了以下疾?。悍盗餍阅I病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、腎血管性疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、柯興氏綜合征、妊娠高血壓綜合征等繼發(fā)性MHPT患者，同時(shí)還結(jié)合臨床資料排除了有類(lèi)似MHPT病理改變的血管性疾病，如硬皮病、血栓性血小板減少性紫癜及溶血性尿毒綜合征（HUS）等。以原發(fā)性惡性高血壓（原發(fā)組）為對(duì)照，對(duì)比分析IgA腎病伴惡性高血壓（IgA組）的臨床與病理特點(diǎn)。

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結(jié)果選擇在我院腎內(nèi)科住院治療并行腎穿刺活檢的MHPT患者共33例

性別男26例78.8%女7例21.2%病因IgA腎病（IgA組）15例45.5％原發(fā)性高血壓（原發(fā)組）18例54.5％17精選ppt2021最新表1IgA腎病伴MHPT與原發(fā)性MHPT患者的臨床資料對(duì)比

結(jié)果（臨床指標(biāo)）兩組的性別比例（4：1vs3.5：1）、就診年齡、血清肌酐、尿素氮、血清膽固醇、白蛋白、血尿酸、免疫指標(biāo)中的血清C4、IgM水平無(wú)明顯差別。18精選ppt2021最新原發(fā)組有高血壓家族史、既往有高血壓病史的比例明顯高于IgA組；IgA組24小時(shí)尿蛋白定量、血清IgA水平均明顯高于原發(fā)組，而收縮壓、舒張壓、甘油三脂、補(bǔ)體C3、血清IgG水平明顯低于原發(fā)組。

表1IgA腎病伴MHPT與原發(fā)性MHPT患者的臨床資料對(duì)比

結(jié)果（臨床指標(biāo)）19精選ppt2021最新增生性動(dòng)脈硬化（“蔥皮樣”的血管改變）(PAS×400)腎小球毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死(PAS×400)

結(jié)果（病理指標(biāo)）－腎小動(dòng)脈20精選ppt2021最新IgA組腎小球出現(xiàn)不同程度的系膜細(xì)胞增殖,系膜基質(zhì)增多,節(jié)段硬化、粘連及新月體等節(jié)段性損害多見(jiàn)。(PAS×400)原發(fā)組腎小球病變以腎小球基底膜皺縮為主，可出現(xiàn)新月體及缺血性腎小球硬化。(PAS×400)

結(jié)果（病理指標(biāo)）－腎小球21精選ppt2021最新部分腎小球基底膜明顯皺縮，包曼氏囊腔擴(kuò)張，部分腎小球體積代償性增大，未見(jiàn)系膜細(xì)胞增殖及系膜基質(zhì)增多。(左圖：PAS×400；右圖：PAM×400)22精選ppt2021最新IgA腎病伴惡性高血壓與原發(fā)性惡性高血壓都可以首選CCB進(jìn)行降壓治療。IgA腎病伴惡性高血壓與原發(fā)性MHPT的臨床、腎臟病理改變有明顯區(qū)別。對(duì)于無(wú)高血壓家族史、既往無(wú)高血壓病史、24小時(shí)尿蛋白定量>2.5g/d、血液免疫學(xué)檢查異常。（C3、IgG水平偏低,IgA水平偏高）的患者應(yīng)高度懷疑為伴有惡性高血壓的IgA腎病患者。

結(jié)論23精選ppt2021最新50％－75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure24精選ppt2021最新收縮壓降幅（mmHg）慢性腎衰竭發(fā)生減少的比例2～1535％16～2040％20以上60％結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比?？刂颇I性高血壓減少慢性腎功能不全的發(fā)生腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

26精選ppt2021最新L型鈣通道（Nicardipine阻斷）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線(xiàn)粒體Ca2+InsP3R(2-APB阻斷)RyR(Ryanodine阻斷)SERCA(TG阻斷)PTPCa2+Ca2+單轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Ca2+Ca2+Na+Na、Ca交換蛋白細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)配體依賴(lài)型鈣通道鈣激活型鈣通道Ca2+Ca2+Ca2+細(xì)胞膜上鈣泵Na,HCa2+[Ca2+](1.3M)[Ca2+](100NM)細(xì)胞外、細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞器之間存在鈣離子的動(dòng)態(tài)平衡27精選ppt2021最新CCB的基礎(chǔ)研究鈣通道及鈣信號(hào)細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣池變化的調(diào)節(jié)胞漿鈣與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣庫(kù)內(nèi)鈣的交換胞漿鈣與線(xiàn)粒體內(nèi)鈣離子的交換胞漿鈣與核內(nèi)鈣的交換NatureReviewMolecularCellBiology.JULY,2003,三種門(mén)控通道介導(dǎo)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞：配體依賴(lài)型鈣通道電壓依賴(lài)型鈣通道鈣激活型鈣通道兩種通道介導(dǎo)鈣離子移出細(xì)胞：細(xì)胞膜上鈣泵（PMCA）Na/Ca交換體（NCX）28精選ppt2021最新CCB的基礎(chǔ)研究鈣通道及鈣信號(hào)在激活反應(yīng)過(guò)程（”onreactions”）中外界刺激外鈣內(nèi)流內(nèi)鈣釋放形成SecondMessengers胞漿鈣增高大部分鈣與“Buffers”結(jié)合少部分鈣激活效應(yīng)器出胞作用、代謝反映、收縮反映、轉(zhuǎn)錄、生殖、增殖反應(yīng)無(wú)生物學(xué)效應(yīng)細(xì)胞鈣信號(hào)動(dòng)態(tài)與穩(wěn)態(tài)的變化CCB×29精選ppt2021最新050100150200250基線(xiàn)AⅡ2-APB+AⅡ［Ca+2］i(nM)**AⅡ=血管緊張素Ⅱ2-APB=鈣通道(IP3)阻滯劑

阻斷由血管緊張素Ⅱ所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鈣上升FernandezSFetal.HypertensionJanuary2003;41:56該研究是神經(jīng)細(xì)胞體外實(shí)驗(yàn)，此圖展示的是在在低鈣情況下，AII使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加；但在使用鈣通道(IP3)阻滯劑——2-APB后，再用AII卻不能使胞漿內(nèi)鈣離子濃度增加，表明了IP3路徑是AII傳輸?shù)男盘?hào)路徑CCB的基礎(chǔ)研究30精選ppt2021最新AngII通過(guò)調(diào)節(jié)系膜細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)節(jié)腎臟血流的功能系膜細(xì)胞調(diào)節(jié)腎臟血流的功能兩種機(jī)制：GMC通過(guò)改變毛細(xì)血管的表面積調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)率GMC通過(guò)系膜袢（mesangialloops）的活化調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血流，使其重新分布。GMC動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)率（GFR）－收縮與舒張系膜細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的高低在調(diào)節(jié)細(xì)胞的收縮、舒張的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中是上游信使。胞內(nèi)鈣離子濃度胞內(nèi)鈣離子濃度AngII刺激RMCs鈣拮抗劑阻斷細(xì)胞收縮細(xì)胞舒張GFRGFRXiangmeiChen.KidneyInt.2006.31精選ppt2021最新AngII刺激用不同鈣離子阻斷劑闡明鈣振蕩的產(chǎn)生機(jī)制激活PLC－InsP3途徑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)InsP3受體開(kāi)放RyRs受體開(kāi)放激活胞漿內(nèi)鈣離子濃度變化XiangmeiChen.KidneyInt.2006.激活胞膜L型鈣通道細(xì)胞膜AngII刺激，不同鈣離子阻斷劑對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度影響AngII刺激，不同鈣離子阻斷劑阻斷對(duì)系膜細(xì)胞收縮功能的影響32精選ppt2021最新抑制心肌Ca2+跨膜內(nèi)流，降低心肌收縮，減少耗能及耗氧；抑制竇房結(jié)自律性和房室傳導(dǎo)；抑制興奮-收縮耦聯(lián)，擴(kuò)張外周血管；抑制支氣管、泌尿、生殖、腸胃道平滑肌的收縮；抑制多種腺體分泌；抑制血小板聚集；長(zhǎng)期作用減少血管Ca沉積。CCB的基礎(chǔ)研究作用機(jī)制共同機(jī)制33精選ppt2021最新

CCB增加ARB對(duì)血管保護(hù)作用機(jī)制

實(shí)驗(yàn)分組：

A.野生型大鼠①CCB(-)②CCB低劑量組③CCB中劑量組④CCBⅠ

高劑量組

B.ATIR敲除鼠①CCB(-)②CCB低劑量組③CCB中劑量組④CCB

高劑量組Ⅱ

A野生型大鼠①CCB(-)②插管組③CCB組

BTIR敲除鼠①CCB(-)②插管組③CCB組Ⅲ①CCB(-)②插管組③CCB組④ARB組⑤聯(lián)合用藥組（CCB+ARB組）ToyohisaJinno,etal

Hypertension.2004;43;263-269CCB的基礎(chǔ)研究作用機(jī)制非血流動(dòng)力學(xué)

34精選ppt2021最新CCB、ARB單獨(dú)和聯(lián)合用藥對(duì)動(dòng)脈損傷的p22PHOXsuperoxide影響

動(dòng)脈損傷p22PHOX免疫組化染色動(dòng)脈損傷superoxide免疫組化染色

聯(lián)合用藥組與插管組比較P<0.01聯(lián)合用藥組與插管組比較P<0.01CCB的基礎(chǔ)研究ToyohisaJinno,etal

Hypertension.2004;43;263-269作用機(jī)制非血流動(dòng)力學(xué)

35精選ppt2021最新CCB對(duì)腎臟保護(hù)作用的機(jī)制改善腎血流動(dòng)力學(xué),CCB一般不會(huì)導(dǎo)致高灌注全身有效降壓背景下腎小球內(nèi)灌注壓明顯下降在CKD時(shí)入球小動(dòng)脈已代償性擴(kuò)張此時(shí)CCB的作用已有限CCB以擴(kuò)張入球小動(dòng)脈為主但也不同程度擴(kuò)張出球小動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎實(shí)質(zhì)病變模型中實(shí)際測(cè)定數(shù)據(jù)證明用CCB后腎小球跨膜壓并不上升EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-35636精選ppt2021最新5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNxcontrolCCBEffectsofCCBonrenalmicrocirculationinvarioustypesofrenalinjurymodelsCCB對(duì)腎臟保護(hù)作用的機(jī)制非血流動(dòng)力學(xué)作用

?

減輕由腎小球肥大所致的損傷

?

抑制系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的捕獲

?

抑制促有絲分裂細(xì)胞因子的作用

?

清除氧自由基

?

抑制血小板聚集EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-35638精選ppt2021最新JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34

對(duì)照組 非洛地平組RPF：腎血漿流量GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率6周12周6周12周300250150200RPF(ml/min)100300250150200100N=31N=30P<0.05N=27N=24P<0.01N=24P=0.05GFR(ml/min）5040302050403020N=31N=30N=27NS原因：CsA腎EC直接毒性ET為主的縮血管物質(zhì)釋放Ca++內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca++↑高血壓腎損傷內(nèi)皮細(xì)胞CCBCCB對(duì)腎臟保護(hù)作用環(huán)孢霉素A腎毒性39精選ppt2021最新CCB對(duì)腎臟保護(hù)作用造影劑腎毒性對(duì)造影劑導(dǎo)致的ARF的保護(hù)作用原因：造影劑腎血管強(qiáng)烈收縮對(duì)腎小管上皮直接毒性腎灌注↓ARFCCB：可以使腎血管擴(kuò)張 抑制Ca++內(nèi)流后，對(duì)腎小管EC有保護(hù)作用40精選ppt2021最新CCB對(duì)腎臟保護(hù)作用急性腎小管壞死

缺血-毒素腎小管上皮細(xì)胞損傷旁分泌（TGF-α，HGF，IGF-1）內(nèi)分泌（HGF）自分泌（IGF-1，EGF，HGF，）腎小管上皮細(xì)胞再生

細(xì)胞分化和形態(tài)發(fā)生腎功能恢復(fù)CCB急性腎衰腎小管上皮細(xì)胞增殖修復(fù)途徑41精選ppt2021最新CCB是糾正促紅素所導(dǎo)致高血壓的最佳選擇10、NiZMetal.Hypertension1998;32:724-9

*P<0.01**p<0.05各組n=6CRF/EPOCRFC/E/FCRF/FNL***********1001101201301401501601701800123456血壓（mmHg)腎功能受損的小鼠模型接受不同的治療后血壓的變化CRF為安慰劑組，CRF/EPO為單獨(dú)應(yīng)用促紅素組，CRF/F為單獨(dú)應(yīng)用波依定組，C/E/F為聯(lián)合應(yīng)用促紅素和波依定組42精選ppt2021最新小球硬化小管間質(zhì)多纖維化蛋白尿高血壓入球小動(dòng)脈阻力減低腎小球跨膜壓增高腎單位減少糖尿病老年系膜細(xì)胞增生足突細(xì)胞障礙內(nèi)皮失常CRF腎功能損傷導(dǎo)致CVD發(fā)生危險(xiǎn)升高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P(guān)<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中風(fēng)心血管死亡44精選ppt2021最新BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退ACEIARB在腎動(dòng)脈狹窄病者使用可能引起肌酐水平明顯上升1544例透析患者降壓藥使用情況

降壓藥類(lèi)別

使用人數(shù)百分比(%)利尿劑946.09鈣拮抗劑138389.57轉(zhuǎn)換酶抑制劑72246.76血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑33621.76α受體阻滯劑48331.28β受體阻滯劑966.22αβ受體阻滯解291.88解放軍腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2004年中國(guó)血液凈化雜志，2005，4（5）:235-23847精選ppt2021最新降壓迅速、有效耐受性好不影響血鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖代謝不受腎功能狀態(tài)限制無(wú)心動(dòng)過(guò)緩CCB對(duì)腎臟保護(hù)作用特點(diǎn)48精選ppt2021最新ACTION:試驗(yàn)設(shè)計(jì)在冠心病最佳基礎(chǔ)治療之上加用安慰劑每天一次n=3,840在冠心病最佳基礎(chǔ)治療之上加用拜新同?30–60mg每天一次n=3,825012345年研究結(jié)束穩(wěn)定性心絞痛患者年齡

35歲n=7,6656LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.ACTION試驗(yàn)?zāi)I病亞組分析

拜新同?(n＝3840)對(duì)照組(n＝3825)肌酐（mg/dl）：均值（SD）1.09(0.22)1.09(0.21)>1.5mg/dl(男)>1.4mg/dl(女)(%)153(4.1)130(3.4)肌酐清除（ml/min）：均值（SD）78.3(23.6)78.7(24.3)<60mg/min(%)811(22) 837(22)尿酸（mg/dl）：均值（SD）5.9(1.42)5.92(1.43)≧7mg/dl(%)773(21)803(22)以上任何一項(xiàng)異常（%）1398(37)1443(38)ACTION試驗(yàn)：患者腎功能基線(xiàn)參數(shù)BayerHealthCareAG，dataonfile.40%的冠心病患者伴有腎功能異常﹗拜新同?改善冠心病伴腎功能異常患者尿酸代謝024最后隨訪(fǎng)（4.5-6年）尿酸(mg/dL)37103840324034552974319129973210隨訪(fǎng)（年）5.705.805.906.006.106.3034583672

對(duì)照組6.20拜新同?BayerHealthCareAG，dataonfile.拜新同?改善冠心病伴腎功能異?；颊哜涬x子濃度024最后隨訪(fǎng)（4.5-6年）鉀離子(mmol/L)隨訪(fǎng)（年）4.464.444.424.404.384.364.343725349338403672323634552985319129983210拜新同?對(duì)照組BayerHealthCareAG，dataonfile.拜新同?顯著減少冠心病伴腎功能異?；颊吲R床事件發(fā)生50100150200250300任何原因引起的卒中和TIA確診心力衰竭拜新同?組對(duì)照組P<0.05P<0.0525618686120臨床事件發(fā)生例數(shù)ACTION腎病亞組結(jié)論

拜新同?對(duì)伴有腎病的冠心病患者：改善肌酐、尿酸、血鉀等多項(xiàng)腎功能指標(biāo)顯著減少腦卒中、TIA和心力衰竭安全用于腎功能異?；颊唢@著改善冠心病伴腎病患者的臨床預(yù)后腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

55精選ppt2021最新美國(guó)JNC7/2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國(guó)高血壓防治指南2004修訂版

合并糖尿病的高血壓個(gè)體 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國(guó)高血壓防治指南2004修訂版

合并腎病的高血壓個(gè)體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個(gè)體 ≤130/80mmHg

蛋白尿等于或超過(guò)1g/d的個(gè)體≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保護(hù)腎臟－需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)56精選ppt2021最新腎性高血壓降壓藥物的應(yīng)用情況1234UKPDS

(<85mmHg-Diastolic)ABCD

(<75mmHg-Diastolic)MDRD(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-Diastolic)AASK(<92mmHgMAP)NumberofBPMeds腎性高血壓需要3種以上降壓藥物聯(lián)合用藥57精選ppt2021最新CCBACEIARBRAS阻斷作用RAS阻滯劑用量++JinnoTetal.Hypertension2004;43:263-9***p<0.0102468101214TNF-α（增長(zhǎng)的倍數(shù)）02468101214MCP-1（增長(zhǎng)的倍數(shù)）12345123451：健康血管，未用藥2：病變血管，未用藥3：病變血管，采用CCB治療4：病變血管，采用ARB治療5：病變血管，采用ARB+CCB聯(lián)合治療MCP-1和TNF-α均是炎性指標(biāo)cuff代表動(dòng)物血管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：CCB與ARB聯(lián)用可增加對(duì)血管的保護(hù)作用CCB與與ARB聯(lián)用，增加對(duì)血管的保護(hù)作用**59精選ppt2021最新-NICE聯(lián)合用藥研究-對(duì)患有原發(fā)性高血壓患者實(shí)施低劑量的拜新同和坎地沙坦聯(lián)合用藥方案：NICE聯(lián)合（拜新同+坎地沙坦）用藥研究Jhypertens.2005;23:445-453.Combinationtherapy-theclinicalevidencewithAdalatinJapan

聯(lián)合治療－日本硝苯地平治療臨床證據(jù)目標(biāo)：對(duì)比低劑量拜新同與坎地沙坦(8mg/天)聯(lián)合用藥方案和坎地沙坦單藥逐步增加藥量臨床療效?；颊吲c參加者：患有原發(fā)性高血壓并且沒(méi)有通過(guò)基線(xiàn)的坎地沙坦治療（8mg/天，持續(xù)8周）達(dá)到他們的目標(biāo)血壓的患者。目標(biāo)血壓20-59歲:<130/85mmHg60-69歲:<140/90mmHg70-79yrs:<150/90mmHg坎地沙坦8mg/天坎地沙坦12mg/天坎地沙坦8mg/天拜新同20mg/天+基線(xiàn)治療:8周雙盲:8周隨機(jī)分配日本的推薦用藥劑量坎地沙坦:4-12mg/天拜新同:20-40mg/天試驗(yàn)設(shè)計(jì)Jhypertens.2005;23:445-453.血壓（BP）的變化Mean±S.D,*:P<0.05(vs.8周),#:P<0.001(聯(lián)合用藥方案

vs.單藥增加劑量)0周12周8周16周149*152154156140*143*15315393*93*969789*90*979775100125150175血壓

(mmHg)收縮壓舒張壓####基線(xiàn)雙盲●:坎地沙坦單藥增加劑量

(n＝128●:聯(lián)合用藥方案

(n＝130））[NICE-聯(lián)合用藥研究]JHypertens.2005;23:445-453.-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平＋雷米普利雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)***HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65*與基線(xiàn)(0)相比p<0.001CCB聯(lián)合ACEI更有效延緩腎病進(jìn)展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利組（兩種藥物劑量均為1.25-10mg）SiegelD,etal.JAMA,1997,287:1745-1748結(jié)論：小劑量合用優(yōu)于單藥加量CCB與ACEI合用的臨床試驗(yàn)結(jié)果降壓效力相加或加強(qiáng)，即使在應(yīng)用亞降壓劑量時(shí)也可出現(xiàn)降壓反應(yīng)更好地發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，抵消彼此的缺點(diǎn)，減少用量，加強(qiáng)療效64精選ppt2021最新CCB聯(lián)合ACEI治療慢性腎病高血壓HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65結(jié)論：ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療非糖尿病腎病患者更有效控制血壓ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療有效延緩腎病的進(jìn)展ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療：非糖尿病腎病患者的有效治療策略65精選ppt2021最新CCB聯(lián)合ACEI治療糖尿病腎病高血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者，隨機(jī)接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利10-30mg/d聯(lián)合治療5/10-15/30mg/d每6月檢查1次Bp、UAE等,共4年66精選ppt2021最新ACEI聯(lián)合CCB進(jìn)一步降低血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.各組治療3個(gè)月時(shí)即出現(xiàn)明顯的血壓下降，4年時(shí)血壓下降：福辛普利組17.2/11.8(P<0.001)氨氯地平組19.9/12.8(P<0.001)聯(lián)合治療組28.7/17.1(與單藥治療組相比,P<0.01)67精選ppt2021最新ACEI聯(lián)合CCB治療腎臟保護(hù)效果更好FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.聯(lián)合治療組3個(gè)月時(shí)即出現(xiàn)UAE的明顯下降，至36個(gè)月時(shí)仍明顯下降，降低蛋白尿效果優(yōu)于單藥治療N=309,高血壓糖尿病患者68精選ppt2021最新眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，多聯(lián)用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.69精選ppt2021最新實(shí)驗(yàn)組血壓略低于對(duì)照組，提示降壓效果在腎臟保護(hù)中起重要作用研究名稱(chēng)

治療后△SBP/△DBPAIPRI110.2-11/6-6.2mmHgRENAAL24/1mmHgIRMAⅡ33/0mmHg1、MaschioG.NEnglJMed1996;334:939-45.2、JulianaC.Netal.

DiabetesCare2004;27:874-79.3、ParvingHHetal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8.△SBP=SBP對(duì)照組-SBP試驗(yàn)組△DBP=DBP對(duì)照組-DBP試驗(yàn)組70精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

71精選ppt2021最新具有交感神經(jīng)興奮過(guò)高的腎臟病原發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓惡性高血壓妊娠高血壓環(huán)孢素A肥胖、糖尿病腎病其他拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用

優(yōu)于非洛地平血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同?非洛地平緩釋片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293拜新同?不引起兒茶酚胺升高，優(yōu)于氨氯地平200首次給藥用藥6周后250300350400150P>0.05P<0.05拜新同?

氨氯地平血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)200250300350400150首次給藥用藥6周后血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)Jacquesdechamplain,etal.JournalofHypertension.1998;16:1357-1369拜新同符合良好降壓藥物的要求降壓作用良好，24小時(shí)降壓不影響腎功能對(duì)交感神經(jīng)興奮影響小可延緩高血壓靶器官的結(jié)構(gòu)重塑無(wú)不良代謝作用其他腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

76精選ppt2021最新高血壓普遍存在CKD病人中（>80％）,并加速CKD的進(jìn)程，使其進(jìn)入終末期腎衰，并增加心血管事件（例如：冠心病發(fā)作，中風(fēng)等）的發(fā)生率。實(shí)際上這些病人心血管病的死亡率明顯高于其進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的治療就尤顯重要。美國(guó)全國(guó)腎臟基金會(huì)（TheNationalKidneyFoundation）臨床實(shí)踐指南推薦所有CKD病人收縮壓<130mmHg/舒張壓<80mmHg。最近MDRD的post-hoc分析顯示降低血壓能夠明顯減緩非糖尿病病人CKD的進(jìn)展。需要明確指出的是，平均動(dòng)脈壓<92mmHg(e.g.120/80mmHg)比102-107mmHg(e.g.140/90mmHg)更能降低病人進(jìn)入ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。為了達(dá)到降壓的目的.病人需要藥物（降壓藥）及非藥物（限制鹽的攝入、鍛煉以及減輕體重等）的治療。TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.

SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-9CCB通過(guò)降低CKD病人收縮壓水平延緩腎功能進(jìn)展，并且降低CKD病人心血管事件的發(fā)生率77精選ppt2021最新CCB通過(guò)降低CKD病人收縮壓水平延緩腎功能的進(jìn)展在糖尿病病人以及尿蛋白/肌酐比值>200mg的非糖尿病病人，一線(xiàn)的藥物首選ACEI和ARB。尿蛋白/肌酐比值<200mg的非糖尿病病人，一線(xiàn)用藥沒(méi)有特殊要求。另外應(yīng)該加用beta-受體阻滯劑,CCB,Apha－受體阻滯劑以及血管擴(kuò)張劑(例如.minoxidil)來(lái)完成降壓的目的。聯(lián)合ACEi和ARB有助于降低尿蛋白及明顯降低血壓。WhichAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease?AnnInternMed.2006Feb7;144(3):213-15TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.

SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-978精選ppt2021最新CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrials.——JAmSocNephrol16:S64–S66,2005.

在伴有或不伴有CKD的高血壓患者中，CCB都是一種極好的降壓藥。如果病人有微量蛋白尿或蛋白尿，需要加用ACEI或ARB藥物，但并不能否認(rèn)CCB成為聯(lián)合用藥的一部分。在沒(méi)有蛋白尿以及GFR>60ml/min的病人中，CCB應(yīng)該作為一線(xiàn)降壓藥選用，并能夠減緩腎功能的進(jìn)展。如果存在GFR降低及不伴有蛋白尿時(shí)，CCB能夠作為一線(xiàn)降壓藥，此時(shí)大多數(shù)病人需要聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB才能達(dá)到滿(mǎn)意的降壓效果。綜述INSIGHT/ALLHAT/AASK試驗(yàn)再分析研究顯示CCB在CKD病人降壓作用的新觀(guān)點(diǎn)79精選ppt2021最新ALLHAT中有關(guān)腎臟的結(jié)果序列測(cè)定血清肌酐，采用MDRD公式進(jìn)行肌酐清除率的計(jì)算，4年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)：利尿劑組：78ml/minto70ml/minACEI組：78ml/minto71ml/minCCB組：78ml/minto75ml/min該試驗(yàn)未將病人區(qū)分為GFR正常與異常組。經(jīng)過(guò)6年隨訪(fǎng)，三組間發(fā)生ESRD的比率沒(méi)有顯著性差異.CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrialsJAmSocNephrol16:S64–S66,2005.80精選ppt2021最新大量臨床研究顯示，使CKD病人的血壓降至目標(biāo)范圍通常需要3－4種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合CCB＋ACEI或CCB＋ARB藥物能夠有效降低這些有腎功能不全的糖尿病病人或伴蛋白尿的非糖尿病病人的血壓，保護(hù)腎功能。

——TotoRD.JClinHypertens(Greenwich).2005Apr;7(4Suppl1):15-20.SystolicHypertensionin

Europe(Syst-Eur)

臨床試驗(yàn)分析顯示，CCB能夠延緩高血壓病人的腎功能進(jìn)展，其機(jī)制主要是通過(guò)降低血壓來(lái)完成的。

——JHypertens19:511–519,2001CCB藥物能夠延緩CKD的進(jìn)展，保護(hù)腎功能CCB對(duì)不存在蛋白尿的CKD患者有腎臟保護(hù)作用；如果尿蛋白排泄持續(xù)增多需加用ACEI或ARB藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。

——JAMA289:2560–2572,2003——JHypertens21:1011–1053,200381精選ppt2021最新713個(gè)受試對(duì)象，Cockcroft－Gault公式計(jì)算eGFR≤70ml/min/1.73m2的診斷高血壓的住院病人降壓目標(biāo)：非蛋白尿的病人BP≤130/85mmHg

蛋白尿>1g/d的病人BP≤125/75mmHg意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀(guān)察

——TABLE-CKDStudyItalianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.達(dá)到降壓目標(biāo)（n=119）BP=116±9/71±7mmHg未達(dá)到降壓目標(biāo)（n=594）BP=143±15/83±9mmHg83.3%的入選CKD病人未能有效控制血壓到正常目標(biāo)，這些病人的大多數(shù)都是由于收縮壓沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)研究顯示，收縮壓增高（不是舒張壓，即使＋5mmHg）與腎功能進(jìn)一步惡化成正相關(guān)。提示嚴(yán)格控制CKD病人收縮是延緩腎功能進(jìn)展的關(guān)鍵。TABLE-CKD臨床研究進(jìn)一步提出降低CKD病人收縮壓水平可以延緩腎功能進(jìn)展的觀(guān)點(diǎn)82精選ppt2021最新達(dá)到降壓目標(biāo)（n=119）未達(dá)到降壓目標(biāo)（n=594）PAge（y）61±1467±13<.0001Malesex(%)6157.300eGFR(ml/min/1.73m2)35±1532±15

.020Proteinuria>1.0g/d(%)1327<.002Urinarysodiumexcretion(mmol/d)149±57152±57.532

FENa（％）2.6±2.12.7±1.9.479Actualsmoker(%)1610.070Diabeticpatients(%)9.021.0.005Follow-upperiods(mo)64±6060±50.540CardiovascularmorbiditiesLeftventricularhypertrophy(%)3851Cononaryarterydisaese(%)1624

Stroke(%)4.08.0

Congestiveheartfailure3.04.3

Peripheralvasculopathy1015意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀(guān)察

——TABLE-CKDStudy83精選ppt2021最新專(zhuān)家推薦對(duì)于CKD高血壓病人需要至少聯(lián)合應(yīng)用2種降壓藥控制血壓到正常目標(biāo)

CCB+ACEI/ARB+利尿劑

CCB+β－受體阻滯劑+利尿劑

CCB+ACEI/ARBCCB+β－受體阻滯劑/利尿劑

ACEI/ARB+利尿劑Italianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀(guān)察

——TABLE-CKDStudy84精選ppt2021最新CCB保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，延緩腎功能進(jìn)展NO在心血管系統(tǒng)的重要作用擴(kuò)張血管(ligandmediatedandflowdependent)抑制縮血管物質(zhì)的作用(e.g.,AgII與交感神經(jīng))抑制血小板對(duì)血管內(nèi)皮的黏附(抗凝)抑制白細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附(抗炎)抑制血管受損后平滑肌細(xì)胞肥大(e.g.抗增殖作用)清除超氧陰離子(抗炎)對(duì)腎臟的血液動(dòng)力學(xué)與分泌功能的調(diào)節(jié)具有重要作用85精選ppt2021最新血管收縮(e.g.,冠脈痙攣、全身血管阻力增加以及高血壓)血小板聚集、黏附形成血栓促進(jìn)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，促進(jìn)炎癥反應(yīng)血管狹窄或者血管成形術(shù)后再狹窄促進(jìn)由于活性氧（如超氧陰離子與羥基陰離子）介導(dǎo)的炎癥及組織損傷血管內(nèi)皮損傷或者功能障礙時(shí)NO產(chǎn)生受損的結(jié)果86精選ppt2021最新AB

增殖期內(nèi)皮細(xì)胞靜止期內(nèi)皮細(xì)胞（培養(yǎng)液含10%胎牛血清）（培養(yǎng)液含0.5%胎牛血清）DingYXetal.Hypertension1998;32:718-72300.050.10.150.2NOx(nmoles/μg蛋白質(zhì)）對(duì)照組波依定波依定波依定*****10-5mol/l10-6mol/l10-7mol/l00.10.20.3NOx(nmoles/μg蛋白質(zhì)）*****這是在慢性腎衰的大鼠模型上進(jìn)行的一項(xiàng)研究，NOx是NO的產(chǎn)物，其水平的增加與NO的增加相一致CCB刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO87精選ppt2021最新Cellularandmolecularmechanismsoftissueprotectionbylipophiliccalciumchannelblockers——FASEBJ,May2006;20:994-996在過(guò)表達(dá)人的腎素/血管緊張素基因的(dTGR)大鼠模型中證明，三代二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑－lercanidipine在內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中，通過(guò)PKC途徑抑制內(nèi)原性一氧化氮合酶（NOS）抑制劑水平，減輕組織炎癥及纖維化水平，增加NO的生物利用度，明顯減少模型動(dòng)物的蛋白尿及腎功能損傷，減少動(dòng)物模型的致死率。在ApoE缺陷性小鼠中證明，二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑－lacidipine在降壓作用之外,通過(guò)抗氧化作用保護(hù)NO依賴(lài)的內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減輕腎臟損傷。CalciumChannelBlockerInhibitsWestern-TypeDiet-EvokedAtherosclerosisDevelopmentinApoE-DeficientMice.——JPharmacolExpTher.2005Oct;315(1):320-8.新型CCB藥物能夠延緩CKD的進(jìn)展，保護(hù)腎功能88精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

89精選ppt2021最新2006年1月22日北京中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑

在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的

專(zhuān)家共識(shí)90精選ppt2021最新前言鈣通道阻滯劑（CCB）是臨床上治療高血壓的常用藥物之一，迄今使用歷史已近30年。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為二氫吡啶（DHP）與非二氫吡啶兩大類(lèi)。近年國(guó)內(nèi)外大型臨床試驗(yàn)及高血壓防治指南均建議，合理選擇長(zhǎng)效控釋?zhuān)ň忈專(zhuān)┒溥拎ゎ?lèi)CCB，由于能產(chǎn)生相對(duì)平穩(wěn)和持久的降壓效果，可有效降低因高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥的發(fā)生。91精選ppt2021最新高血壓是促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，嚴(yán)格的控制血壓對(duì)于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、減少心腦血管并發(fā)癥方面具有重要作用。將血壓降壓達(dá)目標(biāo)值是有效保護(hù)靶器官的基礎(chǔ)。目前國(guó)際上公認(rèn)慢性腎臟病的血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg（MAP<97mmHg）以下。如果尿蛋白≥1克/日時(shí)，血壓應(yīng)該控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下。控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義92精選ppt2021最新為了使慢性腎臟病患者達(dá)到理想的血壓控制，常常需要3至4種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥，要盡量選用對(duì)糖、脂及嘌呤代謝影響較小的藥物。當(dāng)合并高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，對(duì)降壓藥的選擇尤其需要注意。

控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義93精選ppt2021最新配伍血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）使用，使血壓控制達(dá)目標(biāo)值。CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一。如果存在ACEI或者ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB。CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的地位94精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)CCB可以與各類(lèi)抗高血壓藥（包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等）聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍。降壓效果明確，迅速、有效，無(wú)種族、年齡差別，個(gè)體差異較小。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難達(dá)標(biāo)的老年人收縮期高血壓。95精選ppt2021最新適用于腎動(dòng)脈狹窄、老年人等高危人群。其耐受性好，對(duì)鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖的代謝無(wú)不良影響?？梢杂糜诤喜⑻悄虿　⒑粑到y(tǒng)疾病、外周血管疾病以及脂質(zhì)紊亂的慢性腎臟病病人。CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)96精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)CCB在終末期腎衰治療中有重要的作用。在腎功能受損時(shí),長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無(wú)需減低劑量。具有減輕血管鈣化、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，在減少心腦血管并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)?？杉m正因使用促紅細(xì)胞生成素引發(fā)的高血壓。97精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)實(shí)驗(yàn)研究顯示，CCB可能具有非血液動(dòng)力學(xué)的腎臟保護(hù)作用。具有拮抗或預(yù)防腎臟缺血再灌注損傷及環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損害等作用。

98精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查CCB保護(hù)腎臟的臨床證據(jù)CCB聯(lián)合ACEIorARB加強(qiáng)阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經(jīng)活性的刺激作用有關(guān)CCB延緩腎功能進(jìn)展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的共識(shí)評(píng)估腎功能的常用方法內(nèi)容

99精選ppt2021最新美國(guó)腎功能不全的患病率GFR(mL/min/1.73m2)59-3029-15患者數(shù)7.7百萬(wàn)36萬(wàn)因此，大約有8百萬(wàn)美國(guó)人GFR低于60mL/min/1.73m2，再加上超過(guò)11萬(wàn)的GFR大于60mL/min/1.73m2但伴隨持續(xù)性微量白蛋白尿患者。Coresh,etal.,2005100精選ppt2021最新77%的認(rèn)為：肌酐>1.5mg/min/1.73m2正確答案：肌酐=1.0時(shí)GFR=59mL/min/1.73m2GFR=37mL/min/1.73m2Ccreat=30mL/min一名65歲，50公斤，患有糖尿病、高血壓

的白人婦女，肌酐在何水平診斷為CKD101精選ppt2021最新腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）檢測(cè)的意義評(píng)價(jià)腎臟病進(jìn)展速度評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果藥物劑量調(diào)整決定開(kāi)始腎臟替代治療的參考指標(biāo)慢性腎臟病的腎功能需要定期監(jiān)測(cè)102精選ppt2021最新GFR定義單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X血漿中不與蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px腎小球自由濾過(guò)，無(wú)腎外清除腎小管無(wú)分泌、吸收、代謝尿中濃度為UxGFR=X清除率=PXVUX×103精選ppt2021最新理想的GFR生物標(biāo)志機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)自由通透腎小球基底膜無(wú)腎小管的重吸收、分泌和排泄檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、便宜重復(fù)性好PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚沒(méi)有完全滿(mǎn)足上述要求的指標(biāo)104精選ppt2021最新檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的方法

菊粉清除率——基礎(chǔ)研究同位素測(cè)定

51Cr-EDTA、125Iiothalamate、99Tm-EDTA

血清肌酐（sCr）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）利用sCr等進(jìn)行公式計(jì)算

Cockcroft–Gault、MDRD

痕跡蛋白C（CystatinC）105精選ppt2021最新同位素方法檢測(cè)51Cr-EDTA（鉻-51-乙二胺乙二酸）125Iiothalamate（碘-125-碘肽酸鹽）99Tm-EDTA（锝-99-乙二胺乙二酸）雙血漿法：取靜脈注射同位素前、15分鐘后的血漿，依據(jù)2份血漿同位素的衰減率，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。腎臟同位素成像法：利用每30秒腎臟同位素成像，通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像處理軟件，模擬出同位素排泄圖像，計(jì)算計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。106精選ppt2021最新肌酐評(píng)價(jià)GFR的問(wèn)題臨床最常用評(píng)價(jià)腎臟功能的指標(biāo)檢測(cè)方便、價(jià)格低廉受年齡、性別、肌肉含量及飲食影響腎小管可少量分泌，特別在早期腎功能不全狀態(tài)反映GFR下降不敏感在老年人群，由于肌肉含量減少和營(yíng)養(yǎng)不良，反映GFR下降敏感性進(jìn)一步降低。107精選ppt2021最新Ccr評(píng)價(jià)GFR的問(wèn)題

臨床上評(píng)價(jià)GFR最常用的指標(biāo)需收集一定時(shí)間的尿量，易于出錯(cuò)、麻煩重復(fù)性不佳

21～80歲人群，每日Ccr檢測(cè)的變異率為25%

在老年人，每日Ccr檢測(cè)的變異率可達(dá)50%

老年人肌肉含量減少，尿肌酐排泄減少。尿量（24h）尿肌酐×血清肌酐Ccr=108精選ppt2021最新Cockcroft–Gault公式基于年輕人群獲得的數(shù)據(jù)僅4%為女性化學(xué)比色方法測(cè)定sCrCG：GFR=CGC1×BSA/1.73m2CGC1=[（140-Age）×Weight（kg）]/SCr×72×0.85CG-GFR：GFR=0.84×CGC1109精選ppt2021最新MDRD公式MDRD1

GFR=170×SCr

-0.999×Age

-0.176×BUN

-0.170×Alb0.318×0.762×1.18MDRD2GFR=186×SCr

-1.154×Age

-0.203×0.742×1.2121628例中年人群慢性腎功能不全患者（GFR40ml/min/1.73m2）110精選ppt2021最新痕跡蛋白C（CystatinC）小分子蛋白質(zhì)，分子量13，359D，屬于胱蛋白酶抑制劑超家族，在多數(shù)人體組織中穩(wěn)定表達(dá)、產(chǎn)生的速率恒定。可自由通透腎小球基底膜被近曲小管攝取并被完全代謝無(wú)腎小管的重吸收入血、無(wú)分泌排出只受腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的影響血清濃度不受性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等其他因素的干擾

111精選ppt2021最新清除率近似于94%的51Cr-EDTA清除率薈萃分析表明：作為GFR的指標(biāo)優(yōu)越于SCr反映GFR的下降敏感性好于SCr

血清CystatinC在GFR＜80ml/min/1.73m2就開(kāi)始升高

SCr在GFR＜80ml/min/1.73m2才開(kāi)始升高增齡是影響血清CystatinC濃度的獨(dú)立因素不能直接反映和準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GFR水平痕跡蛋白CCystatinC112精選ppt2021最新謝謝！血管內(nèi)皮的主要功能JCellPhysiol2003，9999:1-14內(nèi)皮細(xì)胞在血液和間隙的體液之間形成很?。?.2-0.4μm）的生理性部分半透性的屏障：血腦屏障、血?dú)馄琳稀⒛I小球的濾過(guò)屏障。屏障功能內(nèi)皮細(xì)胞屏障凝血和纖溶血管舒縮調(diào)節(jié)參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖血