醫(yī)學(xué)資料 CT肺癌鑒別注意-濟(jì)寧

肺癌CT鑒別診斷中

的幾個(gè)注意點(diǎn)柳澄山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所肺癌CT鑒別的難點(diǎn)炎性假瘤肺腺癌肺癌CT鑒別的難點(diǎn)炎性假瘤肺腺癌從那幾個(gè)方面鑒別一、抓住肺癌高危征象二、重視圖像后處理技術(shù)的運(yùn)用三、強(qiáng)化是必要的手段四、隨訪的重要性五、磨玻璃樣結(jié)節(jié)的分析與處理一、抓住肺癌高危征象1、深分葉2、放射狀毛刺3、血管集束征4、臍凹征5、支氣管管征與空泡征6、支氣管截?cái)嗾?、深分葉（切跡）分葉的程度深分葉淺分葉無(wú)分葉重視深分葉文獻(xiàn)報(bào)道分葉征的發(fā)生率：周?chē)头伟┌l(fā)生率高，為54％。肺癌的分葉較深

-------馬大慶教授2、放射狀毛刺

此征象源于X線，是指結(jié)節(jié)灶邊緣的針狀突出。

CT的密度分辨力明顯高于X線胸片，而且沒(méi)有其他解剖組織的遮擋和重疊，對(duì)毛刺的觀察和分析更精確。

毛刺

放射狀毛刺

薄層圖像在顯示毛刺中的優(yōu)勢(shì)5mm2mm3、血管集束征非正常形態(tài)(近遠(yuǎn)端管徑等粗)、非正常走行（彎曲走行）與病灶相連的紋理（血管）

血管集束征4、臍凹征血管集束征與深分葉的結(jié)合與馬大慶Ⅳ型結(jié)節(jié)吻合分葉狀結(jié)節(jié)灶，有血管（紋理）與切跡內(nèi)相連此型在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中96.5%為惡性腫瘤5、支氣管管征與空泡征

1、支氣管管征：腫瘤包繞細(xì)小支氣管。

2、空泡征：腫瘤包繞肺泡。空泡征多項(xiàng)高危征象同時(shí)出現(xiàn)意義重大6、支氣管截?cái)嗾麟S著CT空間分辨力的提高，段及亞段支氣管的改變成為鑒別肺癌的重要征象。尤其是細(xì)小支氣管的截?cái)嘁欢ㄒ匾暋９堋?/p>

基底段支氣管阻塞

（中心型肺癌）

上葉前段支氣管截?cái)啵盒》伟?/p>

亞段支氣管截?cái)?粘液腺癌二、重視圖像后處理技術(shù)的運(yùn)用

MSCT的圖像數(shù)據(jù)可以多次重復(fù)利用，圖像后處理技術(shù)的恰當(dāng)應(yīng)用可以提供更加精確的信息。更精確的定位長(zhǎng)軸觀察支氣管

MPR顯示支氣管截?cái)嗾鞯膬?yōu)勢(shì)

調(diào)整角度顯示氣管截?cái)啵∕PR）

MPR可以糾正橫斷圖像的誤區(qū)三、強(qiáng)化是必要的手段

只要懷疑肺癌的存在，強(qiáng)化掃描就是必不可缺的手段。貌似腫瘤的血管貌似腫塊的血管貌似血管的腫瘤與肺段隔離癥的鑒別四、隨訪的重要性

如果有，一定要參考以前的圖像，常常是確診的必要條件。

如有懷疑，治療后的隨訪常常是必要的手段。隨訪病例-12011-3-22011-4-25隨訪病例-22012-1-132012-5-15如有懷疑，抗炎治療復(fù)查是必要的06-11-1406-11-2814天后球形肺炎治療26天后球型肺炎2011-8-12011-9-72011-8-17五、結(jié)節(jié)狀磨玻璃樣變（nGGO）

又稱(chēng)：磨玻璃結(jié)節(jié)

nodulargroundglassopacitynGGOgroundglassnodulesGGNsgroundgrassopacitynoduleGGONHRCT的應(yīng)用，這類(lèi)病變發(fā)現(xiàn)率增加，逐漸被認(rèn)識(shí)關(guān)于掃描和后處理技術(shù)的建議：

有必要采用連續(xù)薄層CT（1毫米層厚）以確認(rèn)病灶為是真的nGGO，以避免在厚層圖像（通常是5mm）上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為是非實(shí)性結(jié)節(jié)。

GGO的細(xì)節(jié)，1mmHRCT(骨算法）最佳。

層厚對(duì)判斷病灶性質(zhì)的意義1.5mm1.5mm5mm5mm正確算法的

重要性

軟組織算法肺窗

骨算法肺窗

磨玻璃結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性

（128/181,70.7%)：范麗、劉士遠(yuǎn)等報(bào)道：82例GGO，病理61例惡性（74.4%）（第二軍醫(yī)大學(xué)報(bào)2010,10:1060-1064)肖靜，黃勇等報(bào)道：pGGO59例19例AAH40例BAC（67.8%）（臨床放射學(xué)雜志2013,9:1276-1279)彭德昌、龔洪翰等報(bào)道：40個(gè)GGO，

BAC27，AAH8，良性5（67.5%）其中：mGGO17/19（89.5%）

pGGO10/21（47.6%）

（實(shí)用放射學(xué)雜志2012,1）1、2011年肺癌的新分類(lèi)2011IASLC/ATS/ERS分類(lèi)2004WHO分類(lèi)癌前病變

AAHAIS（原位腺癌）AAHBAC（取消）MIA微浸潤(rùn)腺癌（新）浸潤(rùn)腺癌鱗屑樣，腺泡樣，乳頭狀或?qū)嶓w型微乳頭樣亞型腺癌，混合亞型腺泡樣，乳頭狀或?qū)嶓w型浸潤(rùn)性粘液腺癌變異型肺癌2011新命名的類(lèi)別：AIS（adenocarcinomainsitu）原位腺癌：被定義為局限性、腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的≤3cm;MIA（minimallyinvasiveadenocarcinoma）微浸潤(rùn)腺癌：被定義為孤立性、以鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主，且浸潤(rùn)灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm)。2011年新分類(lèi)的變化：

原位腺癌（AIS）的新概念取代了原來(lái)的單純型BAC，微浸潤(rùn)腺癌（MIA）取代了原來(lái)的BAC伴局灶浸潤(rùn)。這兩類(lèi)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，手術(shù)切除，可獲得接近100%的疾病特異性存活率。其中AIS被摘掉惡性腫瘤的帽子，與非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變

2、磨玻璃結(jié)節(jié)的分類(lèi)：nGGO：nodulargroundglassopacity定義：邊界清晰的結(jié)節(jié)狀磨玻璃樣高密度灶

1、單純GGO：pGGO2、局部有高密度的GGO：混合密度GGO，mGGO

單純GGO(高分化腺癌）

誤診分析（支氣管肺泡癌）08-4-1108-4-1108-4-2308-4-1108-4-23混合密度磨玻璃樣結(jié)節(jié)——高危征象高分化腺癌HRCT(2mm)mGGO17/19（89.5%）mGGO:支氣管肺泡癌

3、隨訪觀察是有效方法

2002.9（71y）2007.9（76y）MasahikoKusumotoMD高分化腺癌

隨訪逐漸增大，肺癌可能性增大

隨訪觀察的密度變化有重要意義2010-102007-12隨訪中，中心出現(xiàn)高密度，極其危險(xiǎn)支氣管肺泡癌

隨訪密度和大小都有改變：腺癌2004-1-152005-5-212007-11-1隨訪密度和大小都有改變：中分化腺癌2006200920072008不典型腺樣增生200720092010一年后消失的GGO2008-22009-34、肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶的危險(xiǎn)征象

也適用于GGO分葉放射狀毛刺空泡征血管集束征胸膜凹陷征a.分葉征b.放射狀毛刺

放射狀毛刺c.空泡征空泡征d.血管集束征血管集束征e.胸膜凹陷征

分葉、放射狀毛刺、血管集束征、

凹陷征，隨訪增大After6month5、關(guān)于nGGO處理指南

Fleischner學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理六條建議指南①、孤立的，直徑小于5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不需CT短期復(fù)查AAH需要多長(zhǎng)時(shí)間惡變?nèi)晕粗@些病變隨訪幾年后通常是穩(wěn)定的或是無(wú)癥狀的；肺癌CT篩查研究表明大的pGGO平均倍增時(shí)間超過(guò)3-5年，這樣使檢測(cè)此類(lèi)病變的大小變化相當(dāng)困難；

直徑小于5mm的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)pGGO②、孤立的，直徑大于5mm的pGGO：發(fā)現(xiàn)病變3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查,以確定病變是否仍存在，如果病變存在且沒(méi)有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)三年最初的短期隨訪：1）pGGO可在短期隨訪后病變消失；2）能確保迅速增大病變的檢查；不止一個(gè)研究證實(shí)，在隨訪檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)后進(jìn)行手術(shù)切除，CT隨訪造成的時(shí)間耽誤對(duì)病人沒(méi)有不利影響。

pGGO：2年隨訪，增大，中心高密度

病理：高分化腺癌一年后消失的pGGO③、孤立的，mGGO，特別是那些實(shí)性成分大于5mm的病變：

3個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)或沒(méi)有縮小時(shí)，應(yīng)考慮為惡性。大量研究表明混合密度mGGO

較純pGGO惡性可能性大2月后1年后④、多發(fā)，小于5mm，邊界清晰的pGGO：

應(yīng)采取保守方案，建議2到4年隨訪CT外科手術(shù)證實(shí)小于5mm的GGO常為AAH多發(fā)微小的磨玻璃病變還應(yīng)考慮到其他疾病可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎。⑤、多發(fā)pGGO，至少一個(gè)病變大于5mm，但沒(méi)有特別突出的病灶：

推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，之后長(zhǎng)期隨訪，至少3年。

雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGO惡變的可能性的報(bào)道有爭(zhēng)議，但一些研究表明，大的病變更有可能演變成浸潤(rùn)性癌，推薦長(zhǎng)期每年CT隨訪⑥、多發(fā)mGGO，有突出病灶的：

主要病變需要在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪,證實(shí)病灶仍存在，則建議對(duì)較大病灶進(jìn)行更積