基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 炎癥學(xué)習(xí)課件

炎癥

（Inflammation）

PathologyDepartment,ZhejiangUniversitySchoolofMedicine,馬麗琴，maliqin198@第一節(jié)概述炎癥的概念（conception）

定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)?；铙w組織血管系統(tǒng)血管反應(yīng)是炎癥過(guò)程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)

損傷與抗損傷貫穿炎癥反應(yīng)全過(guò)程

Blood

vesselandothercomponentsTypeofinflammationcellsmacrophageforeignbodygiantcellheartfailurecellLanghans–typegiant

cellsfoamcellstyphoidcelldustcell（二）炎癥的意義炎癥是最常見(jiàn)的病理過(guò)程炎癥是最重要的保護(hù)性反應(yīng)炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體有不同程度的危害二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)（一）局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙（二）全身反應(yīng)

發(fā)熱、外周血白細(xì)胞數(shù)量增多——炎癥性（感染性）疾病的重要臨床指征

發(fā)熱機(jī)制：外源性致熱原內(nèi)源性致熱原

IL-1、TNF→下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞→局部細(xì)胞PGE→發(fā)熱外周血WBC改變：

IL-1、TNF→WBC釋放加速，不成熟桿狀核N↑（核左移）/促進(jìn)CSF產(chǎn)生→骨髓造血前體細(xì)胞增值↑→WBC↑急性炎癥——增高、類白血病樣反應(yīng)、核左移嚴(yán)重感染、抵抗力低下——不明顯不同病原菌感染引起不同類型的

WBC增加三、炎癥的原因、局部病變和分類（一）炎癥的原因

1、物理性因子（physicalagents

2、化學(xué)性因子（chemicalinjuries）

3、生物性因子（biologicalpathagens）

4、壞死組織（necrotictissue）5、變態(tài)反應(yīng)（Immnologicalreaction）或異常免疫反應(yīng)（二）局部病變1、變質(zhì)（alteration）2、滲出（exudation）3、增生(proliferation)某一種炎癥性疾病的局部病變往往以其中一種病變?yōu)橹?。一般而言，病變?cè)缙冢毙匝装Y）往往以變質(zhì)、滲出為主，病變后期（慢性炎癥）多以增生為主。變質(zhì)是一種損傷過(guò)程，滲出、增生是抗損傷過(guò)程。（三）臨床類型

超急性炎癥：如青霉素過(guò)敏、器官移植超急性排斥反應(yīng)急性炎癥：如急性闌尾炎、急性扁桃體炎亞急性炎癥：如亞急性重型肝炎、亞細(xì)慢性炎癥：如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎第二節(jié)急性炎癥

一、滲出（exudation）

“滲出和滲出物（特別是WBC）是急性炎癥的重要標(biāo)志”。

(一)血液動(dòng)力學(xué)改變(hemodynamicchanges)：血流狀態(tài)和血管口經(jīng)的改變

1、正常血流狀態(tài)

正常血流血管擴(kuò)張,血流加速血流變慢,血漿滲出血流變慢,WBC游出血流顯著變慢,WBC游出、RBC漏出2、血液動(dòng)力學(xué)改變及機(jī)制

過(guò)程

機(jī)理致炎因子

1）細(xì)A痙孿（3-5″～幾分鐘）

①神經(jīng)反射

②化學(xué)介質(zhì)（LTC4，、D4，E4）

2）血管擴(kuò)張，血流加速

（細(xì)A→Cap）

（發(fā)紅、發(fā)熱）

3）血流速度減慢血流停滯

①軸突反射（暫時(shí)）

②化學(xué)介質(zhì)(組胺,5-HT,PG)(主要、持久)炎癥介質(zhì)：通透性↑→血漿外滲、血流濃縮、粘性↑、停滯，（WBC邊集、粘附、游出）

（二）血管通透性增加

(increasedpermeabilityofthevessel)1、內(nèi)皮細(xì)胞收縮（最常見(jiàn)的原因）機(jī)制

Histamin

5-HT

bradykinin

其它

內(nèi)皮C受體→內(nèi)皮C收縮*速發(fā)短暫反應(yīng)、主要發(fā)生在細(xì)V，而細(xì)A、Capi不受累（與受體分布有關(guān)）

（1）與化學(xué)介質(zhì)有關(guān)（2）內(nèi)皮細(xì)胞骨架重組

發(fā)生較晚（4-6h后），持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（24h或更長(zhǎng)）

2、穿胞作用

3、內(nèi)皮細(xì)胞損傷——內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落

（1）直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞

嚴(yán)重?zé)齻?、化膿感染：?nèi)皮C損傷，壞死脫落

*速發(fā)持續(xù)反應(yīng)（發(fā)生快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）、累及細(xì)A、細(xì)V、Cap

輕、中燒傷，紫外線，X線→內(nèi)皮C損傷

*遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)（2-12小時(shí)后），累及Capi、小V

（2）WBC介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷

WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋白水解酶→內(nèi)皮C損傷脫落

*見(jiàn)于細(xì)靜脈、肺和腎小球毛細(xì)血管

4、新生Cap壁的高通透性新生Capi，內(nèi)使C連接發(fā)育不成熟→液體外滲。

滲出物（液）（exudate）：因血管通透性增高漏出液(transudate)：因靜脈回流受阻所致。炎性水腫(inflammatoryedema)炎性積液(inflammatoryhydrops)

（三）液體滲出

滲出液的作用

利

①稀釋和帶走毒素及代謝產(chǎn)物；帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

②抗體、補(bǔ)體有利于消滅病原體③纖維蛋白阻止細(xì)菌擴(kuò)散，有利于吞噬C發(fā)揮吞噬作用，病灶局限化；修復(fù)支架④病原微生物和毒素可刺激產(chǎn)生細(xì)胞和體液免疫。害

①液體過(guò)多，壓迫器官，影響功能。②纖維素滲出過(guò)多→機(jī)化、粘連。

白細(xì)胞滲出：炎癥（性）細(xì)胞：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（inflammatorycellinfltration）：最重要的組織形態(tài)學(xué)特征。其吞噬作用是炎癥防御反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)

白細(xì)胞滲出基本過(guò)程：游出、聚集、局部作用（四）白細(xì)胞滲出及其作用1.白細(xì)胞游出

（1）白細(xì)胞邊集和附壁

（2）白細(xì)胞粘著(adhesion)

內(nèi)皮C、WBC表面粘附分子(CAMs)相互識(shí)別、相互作用。粘著機(jī)制：

參與WBC粘著的粘附分子：selectins,immunoglobulins,integrins粘附分子向細(xì)胞表面再分布：如P-選擇蛋白粘附分子合成和表達(dá)增加：如E-選擇蛋白，ICAM-1和VCAM-1增加粘附分子的親合力：如整合素LAF-1與ICAM-1*整合蛋白LFA-1和細(xì)胞間粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和內(nèi)皮細(xì)胞相互粘著的重要發(fā)生機(jī)制。(3)白細(xì)胞游出(transmigration)

白細(xì)胞游出(leucocyteemigration)：白細(xì)胞以阿米巴運(yùn)動(dòng)的方式穿過(guò)血管壁進(jìn)入鄰近組織間隙的過(guò)程。速度：N＞M＞L＞E＞B，不同致炎因子，滲出WBC類型不同：細(xì)菌（N）、病毒（L）、過(guò)敏、寄生蟲(chóng)（E）

部位：小靜脈及肺毛細(xì)血管過(guò)程：主動(dòng)游出，2-12’

炎癥不同階段游出的白細(xì)胞種類有所不同中性粒細(xì)胞：急性炎癥早期和化膿性炎單核細(xì)胞：急性炎癥后期、某些特殊微生物感染淋巴細(xì)胞：病毒感染、梅毒嗜酸性粒細(xì)胞：變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲(chóng)感染2、白細(xì)胞在損傷部位的聚集

白細(xì)胞在炎癥病灶聚集是炎癥反應(yīng)的最重要的指征趨化作用(chemotaxis)趨化因子(chemotacticfactor)

特點(diǎn)：①特異的；②不同WBC對(duì)趨化因子的反應(yīng)性不同作用機(jī)制：趨化因子與WBC表面受體特異性結(jié)合趨化作用

趨化作用（chemotaxis)：白細(xì)胞朝著化學(xué)刺激物作定向移動(dòng)。趨化因子(chemotacticfactor):

能誘導(dǎo)白細(xì)胞作定向移動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。趨化因子和細(xì)胞受體結(jié)合引起生化反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)微絲、微管收縮，細(xì)胞移動(dòng)。

3、白細(xì)胞的作用

吞噬作用免疫作用組織損傷

（1）吞噬(phagocytosis)吞噬細(xì)胞種類吞噬細(xì)胞的種類：

1.中性粒細(xì)胞(小吞噬細(xì)胞):

吞噬大多數(shù)病原微生物和組織降解產(chǎn)物。

見(jiàn)于急性炎癥早期和化膿性炎。

2.巨噬細(xì)胞(大吞噬細(xì)胞):吞噬功能強(qiáng)大形態(tài)變化：類上皮細(xì)胞-----吞噬結(jié)核桿菌郎罕氏巨細(xì)胞----類上皮細(xì)胞融合或核分裂異物巨細(xì)胞------吞噬異物泡沫細(xì)胞------吞噬脂質(zhì)吞噬過(guò)程：識(shí)別和附著、吞入、殺傷和降解

①識(shí)別和粘著（recognitionandattachment）調(diào)理素（opsonin）：Ig-Fc段、C3b調(diào)理素化（opsonization）：②吞入(engulfment)：

*Fc受體附著于調(diào)理素化的顆粒可引起吞入；C3受體不能引起吞入，但當(dāng)C3受體被FN、LM激活后才引起吞入

③殺傷和降解

依賴氧機(jī)制

a)吞噬的細(xì)菌主要被具有活性的氧代謝產(chǎn)物殺傷。（次氯酸HOCl——強(qiáng)氧化劑和殺菌因子）b）H2O2-MPO-鹵素物是中性粒細(xì)胞最有效的殺菌系統(tǒng)

此機(jī)制對(duì)細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、支原體、蠕蟲(chóng)和病毒均有殺傷效應(yīng)不依賴氧機(jī)制

BIP蛋白、溶菌酶也有殺傷病原體作用。陽(yáng)離子蛋白對(duì)寄生蟲(chóng)有細(xì)胞毒素作用。

（2）免疫作用——L、M、P，NK

（3）組織損傷

炎癥介質(zhì)

(inflammatorymediator)

對(duì)炎癥發(fā)生發(fā)展起重要介導(dǎo)作用的化學(xué)性物質(zhì)稱炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)：細(xì)胞源性體液源性（一）炎癥介質(zhì)的一般特點(diǎn)

1.來(lái)源于細(xì)胞和血漿2.通過(guò)受體介導(dǎo)發(fā)揮作用3.可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)4.一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞5.存在時(shí)間短，迅速滅活6.有潛在的致?lián)p傷能力

（二）主要炎癥介質(zhì)及作用

1.細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)：

(1)血管活性胺(vascularamines)：

Histamin\5-HT。histamin①來(lái)源：肥大細(xì)胞、嗜堿C、pt顆粒②脫顆粒刺激物：③作用：細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張和細(xì)靜脈通透性增加

5-HT①來(lái)源：血小板、腸嗜鉻細(xì)胞

②釋放刺激因素：③作用：類似組胺1)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、PGE2作用：

擴(kuò)張血管、通透性增高、發(fā)熱、疼痛（PG）2）白細(xì)胞三烯(leukotrene,LT):LTC4、LTD4、LTE4作用：中性粒細(xì)胞趨化作用（LTB4）血管收縮、支氣管痙攣及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）3）脂毒素(lipoxins)

作用：抑制N的粘附和趨化作用刺激血管擴(kuò)張（LXA4）

（3）WBC產(chǎn)物及溶酶體成分1）活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負(fù)離子、過(guò)氧化氫、羥自由基）

①來(lái)源：N、M②作用：與NO結(jié)合形成活性氮中間產(chǎn)物，因NO釋放量不同而作用有差別。

2）溶酶體成分（彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶）

作用：增加血管通透性和化學(xué)趨化性組織破壞作用(4)細(xì)胞因子(cytokine)和趨化性細(xì)胞因子

1）細(xì)胞因子①來(lái)源：激活的L、M(主要)，內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞和結(jié)締組織②分類（根據(jù)功能和作用）：

調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞激活、生長(zhǎng)和分化：IL-2、IL-4（促LC生長(zhǎng)）、IL-10、TGF-β（免疫反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β激活巨噬細(xì)胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12刺激造血的，調(diào)節(jié)WBC生長(zhǎng)、分化：IL-3、IL-7、CSF、干細(xì)胞因子

IL-1和TNF是介導(dǎo)炎癥的主要細(xì)胞因子

2）趨化性細(xì)胞因子

IL-8、MCP、淋巴細(xì)胞趨化蛋白

（5）血小板激活因子（PAF）

來(lái)源：肥大細(xì)胞、嗜堿性C、N、M、內(nèi)皮C、血小板等作用：參與炎癥的多方面過(guò)程影響血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)黾友芡ㄍ感源龠M(jìn)WBC與內(nèi)皮細(xì)胞粘附影響趨化作用促WBC脫顆粒刺激WBC和其他細(xì)胞合成PG和LT

（6）一氧化氮

①來(lái)源：內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和一些特定的神經(jīng)細(xì)胞②生成與調(diào)控：eNOS\nNOS\iNOS細(xì)胞內(nèi)鈣增加激活eNOS\nNOSCK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活巨噬細(xì)胞內(nèi)iNOSNO通過(guò)c-GMP介導(dǎo)以旁分泌途徑作用于靶細(xì)胞。

③作用：

作用于平滑肌，血管擴(kuò)張抑制血小板粘著、積聚抑制肥大細(xì)胞引起的炎癥反應(yīng)調(diào)控WBC向炎癥灶集中（7）神經(jīng)肽（P物質(zhì)）

①來(lái)源：肺和胃腸道的神經(jīng)纖維②作用：

傳遞疼痛信號(hào)、調(diào)節(jié)血壓、刺激免疫細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌作用增加血管通透性（P物質(zhì)）

2、血漿中的炎癥介質(zhì)（1）激肽S：緩激肽①激活：Ⅻ因子、膠原、基底膜接觸可激活該系統(tǒng)②作用：

增加血管通透性促進(jìn)血管擴(kuò)張、平滑肌收縮、引起疼痛（皮下注射）（2）補(bǔ)體S：C3aC5a（過(guò)敏毒素---anaphylatoxins）補(bǔ)體激活因素：作用(C3a,C5a)：

C3a,C5a血管擴(kuò)張、增加血管通透性C5a激活花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶途徑，促N、M進(jìn)一步釋放炎癥介質(zhì)

C5a作為N、M的趨化因子，激活N表達(dá)整合素，促進(jìn)N與內(nèi)皮細(xì)胞粘著C3b具有調(diào)理素作用，增強(qiáng)N、M的吞嗜活性（3）凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)

四、急性炎癥的形態(tài)學(xué)類型

1.漿液性炎癥（serousinflammation）主要成分為血清，急性炎癥早期。部位

疏松CT粘膜

漿膜

皮膚蚊蟲(chóng)叮咬—炎性水腫感冒早期—漿液性卡他

結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液(胸水)燙傷——水泡后果：吸收；大量積液，壓迫器官

2.纖維素性炎癥（fibrinousinflammation）病因：部位：

①粘膜：喉、氣管粘膜—白喉大腸粘膜—細(xì)菌性痢疾

☆假膜性炎癥，假膜(pseudomembranousinflammation/pseudomembrane)

假膜假膜②漿膜：胸膜纖維素性胸膜炎心外膜—纖維素性心外膜炎☆絨毛心（CorVillosum）

③大葉性肺炎后果（結(jié)局）

①溶解吸收：如大葉性肺炎。②粘膜表面的假膜脫落：潰瘍、出血；阻塞支氣管、窒息③漿膜機(jī)化、粘連：如盔甲心

3、化膿性炎癥（purulentinflammation）

化膿性炎—N滲出、組織壞死、膿液

膿液（pus）膿細(xì)胞（puscell）病因：

分類：根據(jù)病變不同分為三種（1）膿腫（abscess）特征：局限性、膿腔、組織壞死嚴(yán)重并溶解液化

病原菌：金葡—毒素、血漿凝固酶、*遷移性膿腫(metastaticabscess)臨床：膿液粘稠小膿腫-—吸收消失大膿腫-—切開(kāi)排膿引流，疤痕形成;或形成慢性膿腫（chronicabscess）部位—皮膚：癤(furuncle);癰(carbuncle)

內(nèi)臟：肝、肺、腦、腸間膿腫

肝膿腫(2)蜂窩織炎(phlegmonousinflammation)

特征：彌漫性化膿性炎癥，中性白細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)為特征。

病原菌：溶血性鏈球菌——透明質(zhì)酸酶、鏈激酶臨床：膿液稀薄，膿液易吸收組織壞死少，愈后不留疤痕部位(疏松組織)：皮膚，肌肉，闌尾闌尾蜂窩織炎闌尾蜂窩織炎(3)表面化膿和積膿（surfacesuppurationandempyema）

表面化膿（surfacesuppuration）：如化膿性支氣管炎，化膿性尿道炎（膿性卡他）積膿（empyema）：如膽囊積膿、輸卵管積膿4、出血性炎癥肺出血性炎癥急性炎癥的結(jié)局

一、痊愈（healing）1.完全痊愈（completehealing）：如急性普通型病毒性肝炎（甲型）2.不完全痊愈（incompletehealing）：如大膿腫，重型肝炎

二、遷延不愈-——慢性化（delayedhealingorchronicity）如慢性遷延性肝炎/慢性活動(dòng)性肝炎，慢性腎炎

三、蔓延擴(kuò)散（spreadanddissemination）

(一)局部蔓延（localspread）

組織間隙蔓延-——病灶擴(kuò)大（癤→癰）器官自然管道蔓延--——急性膀胱炎→輸尿管或腎盂炎(二)淋巴道播散（lymphaticspread）——淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（局限或經(jīng)淋巴道入血）

扁桃體炎-——下頜淋巴結(jié)炎下肢-炎癥——腹股溝淋巴腫大