8月護理查房課件

8月護理查房護理查房2012.8.7ICU錢穩(wěn)8月護理查房疾病相關(guān)知識患者基本情況護理問題及護理措施8月護理查房疾病相關(guān)知識腦梗死是指因腦部動脈血管病變導(dǎo)致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素：高血壓，冠心病，肥胖，高血脂，糖尿病，吸煙酗酒，年齡＞55歲等8月護理查房疾病相關(guān)知識先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。8月護理查房病情介紹

患者李井春，男，于2012年7月30日20：20入院，來時呼吸急促，面色潮紅，嘔吐粉紅色泡沫樣痰，高熱，小便失禁。T41.6℃，P133次/分，R40次/分，Bp243/118mmHg，Spo282%，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍8月護理查房治療：給予心電監(jiān)護，吸氧Spo2監(jiān)測，吸痰，建立靜脈通路，對癥支持治療，留置導(dǎo)尿，亞低溫治療，測BS：14.3mmol/L。診斷：1.肺部感染2.腦干兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗及缺血灶8月護理查房查體：腹軟，呼吸音粗，兩肺散在痰鳴音實驗室檢查：K+2.83mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶112u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶252u/L，WBC22.38×109/L,肌酐129mmol/L,肌鈣蛋白（+）。8月護理查房現(xiàn)病史8月1日13：30患者呼吸淺弱，Spo2下降，告知醫(yī)生，即予氣管插管，呼吸機輔助通氣，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射消失，中度昏迷狀態(tài)，22：15停呼吸機應(yīng)用8月4日2：20患者呼吸費力，Spo2下降，吸痰無好轉(zhuǎn)，即予氣管插管，呼吸機應(yīng)用，15：00停呼吸機應(yīng)用8月6日18：00患者家屬要求出院8月護理查房護理問題及護理措施軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能增強護理措施：安置舒適的體位，患肢保持功能位。向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。8月護理查房癱瘓側(cè)上肢墊高過肩部，肘微彎曲，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，膝下放一小枕，腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋，足底放足板以防足下垂和外翻。8月護理查房護理問題及護理措施

低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸形態(tài)改善護理措施：保持病室空氣清新，溫濕度適宜。加強翻身拍背每2小時一次，口腔護理每天2次。有效氧氣吸入，保持氣道濕化及時有效吸痰，觀察痰液的性質(zhì)和量，必要時留取痰標(biāo)本做培養(yǎng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用及霧化吸入定期更換呼吸回路及濕化罐。8月護理查房護理問題及護理措施

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：妥善固定留置胃管，保證其有效進食定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量飲食保證每日輸液量每次鼻飼前觀察胃液的性質(zhì)8月護理查房護理問題及護理措施

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損護理措施：睡氣墊床，保持床單位干燥整潔加強翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處加強營養(yǎng)，提高抵抗力每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護抬高雙下肢，利于水腫消散8月護理查房護理問題及護理措施護理問題：排尿異常-留置導(dǎo)尿與神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善護理措施：妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流在無菌操作下更換引流袋QD，會陰消毒Bid注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化每周做好尿培養(yǎng)定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力8月護理查房護理問題及護理措施護理問題：知識缺乏預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬對腦梗塞知識有一定認(rèn)識護理措施：評估患者及家屬的知識水平及溝通能力分階段通過圖片、講解等方法讓家屬了解疾病相關(guān)知識及其預(yù)后，提高對疾病的認(rèn)識及預(yù)防8月護理查房健康教育心理護理：多與家屬接觸交流，了解其