醫(yī)學(xué)資料 Treatment of Lung Cancer(肺癌的治療方法)

TreatmentofLungCancer01Feb2015ContentIntroductionChemotherapyRadiotherapyImmunotherapyTargettedtherapySymptomsandSignsSurgery2025/2/19Introduction肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。1995年全世界有60萬人死于肺癌，而且每年人數(shù)都在上升，2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的死亡率是110萬/年，發(fā)病率是120萬/年。男女患病率為2.3:1。另外種族、家屬史與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。2025/2/19IntroductionThemaintypesoflungcanceraresmall-celllungcarcinoma(SCLC),andnon-small-celllungcarcinoma(NSCLC).Themostcommoncauseoflungcancerislong-termexposuretotobaccosmoke,whichcauses80–90%oflungcancersThemeanageatdiagnosisoflungcanceris60,itisunusualundertheageof40.Afterthediagnosisoflungcancerismade,approximately40%ofpatientssurvive1year,thecombined5-yearsurvivalrateforallstagesoflungcancerisnowapproximately15%.2025/2/19Introduction基本類型小細(xì)胞肺癌：小細(xì)胞肺癌（SCLC）近20%的肺癌患者屬于這種類型，對(duì)放化療敏感，故小細(xì)胞肺癌的治療應(yīng)以全身化療為主，非小細(xì)胞肺癌：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）類，約80%的肺癌患者屬于這種類型。非小細(xì)胞肺癌是一種惡性程度較高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，超過半數(shù)以上的患者在確診時(shí)已屬相對(duì)晚期，治療必須采用針對(duì)全身兼顧局部的多學(xué)科治療方法（包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療及靶向治療）。2025/2/19IntroductionRiskfactorsforNSCLCSmokingcigarettes,pipes,orcigars,noworinthepast.Beingexposedtosecond-handsmoke.Beingtreatedwithradiationtherapytothebreastorchest.Beingexposedtoasbestos(石棉),radon(氡),chromium(鉻),soot(煤煙),ortar(焦油).Livingwherethereisairpollution.2025/2/19SymptomsandSignsSymptomsandsignsthatmaysuggestlungcancerinclude:coughingweightlossdyspnea(shortnessofbreath)呼吸困難chestpainhemoptysis(coughingupblood)咳血bonepainclubbingofthefingernails杵狀指feverfatiguesuperiorvenacavaobstruction上腔靜脈組賽dysphagia(difficultyswallowing)吞咽困難wheezing哮喘2025/2/19SymptomsandSignsAnorexia,weightloss,orasthenia(無力)occursin55~88%ofpatientspresentingwithanewdiagnosisoflungcancer.Upto60%ofpatientshaveanewcoughorachangeinachroniccough6%~31%havehemoptysis咳血25%~40%complainofpain,sometimesnonspecificchestpainbutoftenreferabletobonymerastasestothevertebrae脊椎,ribs肋骨,orpelvis骨盆2025/2/19Treatment肺癌的治療方法手術(shù)41%化療23%放療11%手術(shù)+化療4%手術(shù)+化療3%放化療12%此外還有靶向治療免疫治療中藥治療等2025/2/19Treatment-Surgery外科治療的重要性外科治療是肺癌首選的，主要的治療措施外科治療能在最大范圍內(nèi)切除病灶及引流的淋巴結(jié)和受侵犯的臨近組織，能實(shí)現(xiàn)根治，是所有治療中效果比較顯著的。2025/2/19Treatment-Surgery適合外科手術(shù)的患者非小細(xì)胞肺癌I~IIIA期如無手術(shù)禁忌，以手術(shù)為首選療法手術(shù)也參與一些中晚期治療的綜合治療小細(xì)胞肺癌除了少部分I期外，均應(yīng)先行化療，然后根據(jù)情況決定是否手術(shù)2025/2/19Treatment-Surgery不適合做手術(shù)的患者對(duì)側(cè)肺門，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸外（鎖骨上，腋下）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝腦腎等遠(yuǎn)處存在轉(zhuǎn)移很差的全身健康狀況2025/2/19Treatment-Surgery手術(shù)的原則徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移分淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織手術(shù)局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)2025/2/19Treatment-Radiotherapy放療應(yīng)作為綜合治療的一部分和化療，手術(shù)等方法聯(lián)合適宜人群體力狀態(tài)較好肺功能不太差病變位于胸腔內(nèi)2025/2/19Treatment-Radiotherapy放療的不良反應(yīng)放射性皮炎照射區(qū)皮膚常有觸痛，瘙癢，重者可出現(xiàn)滲液，結(jié)痂等。放射性肺炎放射性肺炎有急性期，一般幾個(gè)月多數(shù)患者都能有所恢復(fù)放射性食管炎放療2周可出現(xiàn)進(jìn)食疼痛，應(yīng)進(jìn)松軟，溫稀，無刺激的食物2025/2/19Treatment-Chemotherapy用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞的一種方法不分好壞，一律殺死全身治療中目前應(yīng)用最廣泛和成熟的治療方法2025/2/19Treatment-聯(lián)合化療目的通過應(yīng)用多種作用機(jī)制不同的化療藥物以增加對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力目前聯(lián)合化療是非小細(xì)胞肺癌或小細(xì)胞肺癌的常用方案非小細(xì)胞肺癌的常用化療方案鉑類（順鉑Cisplatin，卡鉑Carboplatin）+以下方案之一吉西他濱Gemcitabine，紫杉醇Paclitaxel，多西他賽Docetaxel，長(zhǎng)春瑞濱Vinorelbine，培美曲塞pemetrexed等2025/2/19Treatment-聯(lián)合化療小細(xì)胞肺癌的常用化療方案鉑類（順鉑Cisplatin，卡鉑Carboplatin）+以下方案之一依托泊苷，異環(huán)磷酰胺，紫杉醇Paclitaxel，多西他賽Docetaxel，吉西他濱，多柔比星等2025/2/19Treatment-化療化療方案的指定患者所患癌癥的病例類型及病情分期癌癥發(fā)生部位患者的全身體能狀態(tài)癌癥對(duì)患者正常身體功能的影響詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況和個(gè)人意愿2025/2/19Treatment-化療化療的不良反應(yīng)藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激可引起靜脈炎骨髓抑制：最主要且最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生在化療后8~14天，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血小板降低胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，便秘，食欲減退其他腎功能損害，脫發(fā)，心肌損害，神經(jīng)毒性等2025/2/19ITreatment-immunotherapy什么是免疫治療？使用免疫或者生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)的細(xì)胞或細(xì)胞產(chǎn)物，通過改變?nèi)梭w免疫反應(yīng)而治療癌癥肺癌常用免疫治療生物調(diào)節(jié)劑：胸腺肽，香菇多糖，胞必佳細(xì)胞因子：干擾素，白介素-2，集落刺激因子細(xì)胞過繼免疫，LAK(淋巴細(xì)胞激活的殺傷細(xì)胞）DC(樹突狀細(xì)胞）基因治療2025/2/19Treatment-Immunotherapy生物免疫治療特點(diǎn)生物免疫治療突破了傳統(tǒng)治療腫瘤“不徹底”、“易復(fù)發(fā)”、“副作用大”的三大瓶頸，安全，無毒副作用，費(fèi)用低，簡(jiǎn)便易行生物免疫治療和手術(shù)治療、化療和放療方法一起應(yīng)用會(huì)有很強(qiáng)的互補(bǔ)作用。2025/2/19Treatment-Immunotherapy生物免疫治療的優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)之一：可有效清除手術(shù)、放化療后殘余的癌細(xì)胞及微小病灶，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;優(yōu)勢(shì)之二：可增強(qiáng)放療敏感性，減少放療毒副作用，增強(qiáng)對(duì)化學(xué)藥物的敏感性，提高化療的療效;優(yōu)勢(shì)之三：由于腫瘤生物治療具有免疫調(diào)節(jié)和體細(xì)胞修復(fù)作用，在治療腫瘤的同時(shí)，大部分患者尤其是放化療之后的，可出現(xiàn)消化道癥狀減輕或消失、皮膚有光澤、黑斑淡化、靜脈曲張消失、停止脫發(fā)并生長(zhǎng)、白發(fā)變黑發(fā)等“年輕化”表現(xiàn)，精神狀態(tài)和體力亦有明顯恢復(fù)現(xiàn)象，從而大大提高腫瘤患者的生存質(zhì)量;Treatment-Immunotherapy生物免疫治療的優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)之四：對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)或癌細(xì)胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，能迅速緩解其臨床癥狀，大部分患者可達(dá)到瘤體縮小甚至消失或長(zhǎng)期帶瘤生存的治療效果;而對(duì)于放化療無效的患者，或?qū)熕幬锂a(chǎn)生耐藥性的患者，同樣可以采用生物治療延長(zhǎng)生存期，提升生命質(zhì)量。2025/2/192025/2/19Treatment-Immunotherapy整個(gè)治療過程分為：患者外周血單核細(xì)胞采集體外誘導(dǎo)回輸2025/2/19Treatment-Immunotherapy生物免疫治療過程從患者外周血中采集單核細(xì)胞，送至專門實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行體外培養(yǎng)及誘導(dǎo)，獲取成熟的，具有腫瘤細(xì)胞識(shí)別能力的DC細(xì)胞核數(shù)量更多，更具活性和殺傷力的CIK細(xì)胞將這兩種細(xì)胞一共分為六次，猶如打點(diǎn)滴一樣回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，用它們來對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行誘導(dǎo)性殺傷，安全無毒負(fù)作用啟動(dòng)人體免疫機(jī)制，提高人體免疫力，有效清除患者體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的微小病灶，達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移惡化的目的。2025/2/19Treatment-Targettedtherapy什么是腫瘤分子靶向治療？腫瘤分子靶向治療是指針對(duì)參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和其它生物學(xué)途徑的治療手段。靶向治療在晚期NSCLC的治療中發(fā)揮了極其重要的作用，目前晚期NSCLC的藥物治療正從單純細(xì)胞毒藥物轉(zhuǎn)化到分子靶向治療的時(shí)代。2025/2/19Treatment-TargettedtherapyIressa（Gefitinib)易瑞沙，吉非替尼首個(gè)應(yīng)用于肺癌靶向治療的藥物。2003年5月美國(guó)FDA批準(zhǔn)gefitinib（Iressa）用于紫杉醇／順鉑治療后晚期NSCLC的治療；gefitinib在東方人中顯示出的良好療效，Erlotinib（Tarceva）在總生存期方面明顯優(yōu)于安慰劑，2004年11月FDA批準(zhǔn)其作為晚期NSCLC的二、三線治療，ECOG4599研究首次顯示在標(biāo)準(zhǔn)的一線紫杉醇／卡鉑方案基礎(chǔ)上聯(lián)合bevacizumab（Avastin，貝伐單抗）能提高療效，延長(zhǎng)無疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）、延長(zhǎng)生存時(shí)間，2025/2/19肺癌的轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移：肺癌病人出現(xiàn)無原因的頭疼、嘔吐、視覺障礙以及性格、脾氣改變可能為肺癌轉(zhuǎn)移到腦部引起的顱內(nèi)高壓或腦神經(jīng)受損所致。肺癌骨轉(zhuǎn)移：大約有50%肺癌病人最終會(huì)出現(xiàn)多個(gè)部位的骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。肺癌肝轉(zhuǎn)移；肝臟也是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，約有28-33%的肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌的癌細(xì)胞脫落后通過血液循環(huán)侵入肝臟并在肝臟種植生長(zhǎng)，肝轉(zhuǎn)移可以是單發(fā)或多個(gè)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶。2025/2/19肺癌的轉(zhuǎn)移肺癌腎及腎上腺轉(zhuǎn)移：腎及腎上腺均是肺癌晚期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移的結(jié)果，約有17%-20%的肺癌病人出現(xiàn)腎及腎上腺轉(zhuǎn)移，患者常無癥狀，有部分病人可出現(xiàn)腎區(qū)漲痛，但很少出現(xiàn)影響腎功能。肺癌其它部位轉(zhuǎn)移：肺癌除上述幾種常見轉(zhuǎn)移部位外，較少見的轉(zhuǎn)移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內(nèi)、心臟等部位的轉(zhuǎn)移，癥狀常與轉(zhuǎn)移部位相關(guān)。如轉(zhuǎn)移到心臟可出現(xiàn)胸悶、心悸甚至氣急、暈厥、心律紊亂2025/2/19衛(wèi)生部規(guī)定肺癌治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)2025/2/19生命質(zhì)量評(píng)分-Karnofsky評(píng)分法正?；顒?dòng)：100正常，無癥狀及體征，無疾病證據(jù)90能正?；顒?dòng)，但有輕微癥狀及體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有某些癥狀或體征生活自理：70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理，不能從事正常工作50需要一定的幫助和護(hù)理，以及給予藥物治療失去能力：40生活不能自理，需特別照顧及治療30生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需住院給予積極支持治療10病危，臨近死亡0死亡2025/2/19WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個(gè)月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。2025/2/19RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20