醫(yī)學(xué)教材 CKD營養(yǎng)治療實踐指南解讀(透析+移植部分)

CKD營養(yǎng)治療臨床實踐指南解讀2018版

（透析及移植部分）彭佑銘中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院KetoAcidTherapyinCKDPatients/KetoAcidTherapyforPatientswithDiabeticNephropathy/KetoAcidSupplementationinPatientsBeingTreatedbyDialysis.SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-28多種原因可導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良尿毒癥食欲減退酸中毒胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會經(jīng)濟(jì)原因相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內(nèi)分泌紊亂氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-28營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少高分解代謝營養(yǎng)物質(zhì)流失在透析患者中，全球30%-65%的患者發(fā)生PEWT.AlpIkizler,ProteinEnergyWastinginChronicKidneyDisease-Reasons,RisksandRemedies.11thInternationalKetoanalogueSymposium血透患者,美國,MIS47%血透患者瑞典:30to43%(SGA)瑞士:28%(SGA)腹透患者,巴西

36to65%(SGA)腹透患者,中國29to44%(SGA)60%(MIS)腹透患者,韓國,

40%(SGA)AdaptedfromTNTRenal定義：“蛋白質(zhì)-能量消耗”

PEW是CKD進(jìn)展過程中伴隨的體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為飲食營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進(jìn)行性骨骼肌消耗（musclewasting）的綜合征，且PEW可與炎癥狀態(tài)相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，并加速動脈病變，影響患者生存質(zhì)量，增加死亡率及其他合并癥風(fēng)險1發(fā)生率：PEW普遍存在于CKD患者中，且發(fā)生率隨疾病進(jìn)展而增加，據(jù)統(tǒng)計18%~48%的透析前CKD患者存在PEW，而在終末期腎?。ㄍ肝觯┗颊哌@一比例可高達(dá)75%

2蛋白質(zhì)-能量消耗(Protein-EnergyWasting,PEW)FouqueD,etal.KidneyInt.2008Feb;73(4):391-8.KovesdyCP,etal.AmJClinNutr.2013Jun;97(6):1163-77.蛋白質(zhì)-能量消耗(Protein-EnergyWasting,PEW)FouqueD,etal.KidneyInt.2008Feb;73(4):391-8.KovesdyCP,etal.AmJClinNutr.2013Jun;97(6):1163-77.透析患者PEW的狀態(tài)越嚴(yán)重，患者死亡率越高從2011年12月起，216例維持性血液透析患者參加為期3年的前瞻性研究應(yīng)用ISRNM2008年提出的PEW標(biāo)準(zhǔn)評估患者存在的PEW狀態(tài)及嚴(yán)重程度評估PEW對維持性血液透析患者死亡率的預(yù)測價值LydiaFoucan,etal.Springerplus.2015;4:452.袁偉杰,葉志斌,金惠敏.腎臟病營養(yǎng)治療學(xué).中國醫(yī)藥科技出版社2000年12月329AvramMM,GoldwasserP,ErroaM,FeinPA.Predictorsofsurvivalincontinuousambulatoryperitonealdialysispatients:theimportanceofprealbuminandothernutritionalandmetabolicmarkers.AmJKidneyDis.1994Jan;23(1):91-8.死亡相對危險性增加40%1,21g/L40%血清白蛋白水平每降低1g/L營養(yǎng)狀況是透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子血清白蛋白濃度<40g/L，透析患者的死亡風(fēng)險成倍增加研究背景：回顧性研究12000例每周3次血液透析患者的1年病死率，經(jīng)過年齡、種族、原發(fā)腎臟疾病和糖尿病等因素校正之后，血清白蛋白水平是預(yù)測患者生存率最有價值的指標(biāo)LowrieEG,

LewNL.Deathriskinhemodialysispatients:thepredictivevalueofcommonlymeasuredvariablesandanevaluationofdeathratedifferencesbetweenfacilities.AmJKidneyDis.

1990

May;15(5):458-82.袁偉杰,葉志斌,金惠敏.腎臟病營養(yǎng)治療學(xué).中國醫(yī)藥科技出版社2000年12月329死亡風(fēng)險增加理想的血清白蛋白濃度死亡風(fēng)險增加

死亡風(fēng)險增加血清白蛋白35-40g/L血清白蛋白≥40g/L

血清白蛋白30-35g/L血清白蛋白25-30g/L15-18倍1倍以上5倍以上透析患者的死亡率隨血清白蛋白水平的升高而降低未變化Kalantar-ZadehK1,KilpatrickRD,KuwaeN.Revisitingmortalitypredictabilityofserumalbumininthedialysispopulation:timedependency,longitudinalchangesandpopulation-attributablefraction.NephrolDialTransplant.2005Sep;20(9):1880-8.生化指標(biāo)低體重BMI正常超重肥胖病態(tài)肥胖死亡率最高蛋白質(zhì)-能量

消耗Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535例血液透析患者的研究結(jié)果顯示：低體重指數(shù)患者的死亡風(fēng)險增加體重指標(biāo)體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%Kalantar-Zadehetal.Associationsofbodyfatanditschangesovertimewithqualityoflifeandprospectivemortalityinhemodialysispatients.AmJClinNutr.2006Feb;83(2):202-10.535例血液透析患者的近紅外線體脂測量結(jié)果顯示：體脂越低的患者，生存率越差體重指標(biāo)792名血液透析患者的上臂中部肌圍與5年死亡率結(jié)果顯示：肌肉消耗越多，死亡率越高NooriN,etal.Mid-armmusclecircumferenceandqualityoflifeandsurvivalinmaintenancehemodialysispatients.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2258-68.792名血液透析患者的上臂中部肌圍與5年死亡率

(2001-2006)MAMC平均值31.6cmMAMC平均值26.9cmMAMC平均值24.2cmMAMC平均值20.7cm肌肉指標(biāo)注：MAMC,mid-armmusclecircumference,上臂中部肌肉周徑計算方式：MAMC(cm)=上臂中部周徑(cm)-3.142×肱三頭肌皮褶厚度(cm)第一四分位第三四分位第二四分位第四四分位蛋白質(zhì)攝入量不足，死亡風(fēng)險增加；

但蛋白攝入量過高又會導(dǎo)致高磷血癥FouqueD,etal.Nutritionandchronickidneydisease.

KidneyInt.2011Aug;80(4):348-57.Kalantar-ZadehK.Patienteducationforphosphorusmanagementinchronickidneydisease.PatientPreferAdherence.2013May3;7:379-90.一項納入3000例法國血液透析患者的前瞻性研究，從2007年6月-2009年12月為期30個月，評估不同蛋白質(zhì)攝入量血液透析患者的死亡率氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量飲食指標(biāo)61%的透析患者蛋白攝入量低于1.0g/kg/d

92%的患者能量攝入低于推薦值入組HEMO研究的前1000例血液透析患者，記錄其基線時的營養(yǎng)狀態(tài)AmJKidneyDis.2002Feb;39(2):245-56.35kcal/kg/d35kcal/kg/d飲食指標(biāo)CKD導(dǎo)致PEW的發(fā)病機(jī)制及其惡性循環(huán)ObiY,etal.Latestconsensusandupdateonprotein-energywastinginchronickidneydisease.CurrOpinClinNutrMetabCare.2015May;18(3):254-62.TheconceptualmodelforetiologyofPEWinCKDanddirectclinicalimplications蛋白質(zhì)-能量消耗尿毒癥毒素營養(yǎng)不良高代謝狀態(tài)肌肉損失炎癥CVD感染虛弱抑郁惡病質(zhì)容量超負(fù)荷氧化/羰基應(yīng)激合并癥透析相關(guān)因素透析過程營養(yǎng)元素丟失腎功能不全炎癥因子內(nèi)分泌紊亂厭食、酸中毒、貧血營養(yǎng)元素攝入減少PEWistheresultofmultiplemechanismsinherenttoCKD,includingundernutrition,systemicinflammation,comorbidities,hormonalderangements,thedialysisprocedure,andotherconsequencesofuremictoxicity.PEWmayinduceinfection,CVD,frailty,anddepression,andthesecomplicationsmayalsoincreasetheextentofPEWinCKD.營養(yǎng)治療是CKD一體化治療的基礎(chǔ)緩解尿毒癥癥狀延緩進(jìn)展減少并發(fā)癥改善預(yù)后①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲旁亢④提高脂酶活性，改善脂代謝⑦減少蛋白尿排泄，進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展，

延遲透析起始時間⑧糾正PEW，降低死亡風(fēng)險⑥改善微炎癥狀態(tài)營養(yǎng)治療

慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）優(yōu)化蛋白飲食(g/kg/d)應(yīng)給予個體化的優(yōu)化蛋白飲食方案，推薦蛋白質(zhì)攝入量維持在1.0-1.2g/kg/d1-8經(jīng)全面評估患者營養(yǎng)狀況后，可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12g/kg/d蛋白質(zhì)量

飲食中的高生物價蛋白質(zhì)占比50%以上9,10能量攝入(kcal/kg/d)35kcal/kg/d，60歲以上患者、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA評分A級）可減少至30-35kcal/kg/d針對“維持性血液透析”蛋白質(zhì)/能量的推薦K/DOQI,AmJKidneyDis.2000Jun;35(6Suppl2):S1-140.α-酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組.慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識.中華腎臟病雜志.2005;21(7):421-424.NutritionalTherapyinPatientswithChronicKidneyDisease:Protein-RestrictedDietsSupplementedwithKeto/AminoAcids.AmJNephrol2006;26(suppl1):1–28.LiH,etal.BloodPurif.2011;31(1-3):33-40.BDARenalNutritionGroup.EvidenceBasedDieteticGuidelinesProteinRequirementsOfAdultsOnHaemodialysisAndPeritonealDialysis.June2011,ReviewdateJune2014.17.FouqueD,etal.NephrolDialTransplant.2007May;22Suppl2:ii45-87.ChenST,etal.AmJKidneyDis.2005Dec;46(6):1099-106.LuQ,etal.BloodPurif.2008;26(6):511-7.VishwanathSardesai.IntroductiontoClinicalNutrition,ThirdEdition.October11,2011byCRCPress.Page434PassadakisP,etal.PeritDialInt.1999;19Suppl2:S248-54.中國人群透析蛋白攝入量推薦證據(jù)維持性血透/腹透患者蛋白入量推薦值的循證證據(jù)文獻(xiàn)列表患者數(shù)（n）血液透析DPI（g/kg/d）腹膜透析DPI（g/kg/d）參考文獻(xiàn)LiH(2011)40例血透患者

(無RRF)sLPD組：0.8g/kg/d+酮酸12片/dNPD組：1.0-1.2g/kg/d

LiH,LongQ,ShaoC,etal.BloodPurif.2011;31(1-3):33-40.王莉君(2013)878例透析患者(HD、PD)(未提及RRF)1.0-1.2/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d0.8-1.0g/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d王莉君,袁偉杰,谷立杰等.中國血液凈化.2013;12(3):121-125.李海龍(2015)2252例透析患者（HD1738例，PD489例）(未提及RRF)1.0-1.2/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d0.8-1.0g/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d李海龍,康軍仁,朱賽楠等.中國血液凈化.2015;14(10):587-590.ChenST(2005)37例血透患者

(未提及RRF)1.2g/kg/d

ChenST,FerngSH,YangCS,etal.AmJKidneyDis.2005Dec;46(6):1099-106.LuQ(2008)38例血透患者44例腹透患者

(無RRF)平均DPI為1.01±0.29g/kg/d平均DPI為0.91±0.28g/kg/dLuQ,ChengL,AxelssonJ,etal.BloodPurif.2008;26(6):511-7.ShaoY(2013)125例腹透患者

(無RRF)

平均DPI為0.8±0.25g/kg/d，平均nPNA為0.9±0.21g/kg/dShaoY,MaS,TianX,etal.IntUrolNephrol.2013Oct;45(5):1429-36.JiangN(2010)39例腹透患者(有RRF)

LPD組：0.6-0.8g/kg/dsLPD組：0.6-0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/dHPD組：1.0-1.2g/kg/dJiangN,QianJ,LinA,etal.RenFail.2010Jul;32(6):709-15.證據(jù)表明：無殘腎功能的透析患者DPI在1.0-1.2g/kg/d時患者獲益明顯DPI甚至可以更低文獻(xiàn)列表患者數(shù)（n）腹膜透析DPI（g/kg/d）參考文獻(xiàn)JiangN(2009)60例連續(xù)腹透患者(有RRF)LPD組：0.6-0.8g/kg/dsLPD組：0.6-0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/dHPD組：1.0-1.2g/kg/dJiangN,QianJ,SunW,etal.NephrolDialTransplant.2009Aug;24(8):2551-8.郭志勇(2006)78例CAPD患者(有RRF)酮酸組：0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/d低蛋白組：0.8g/kg/d常規(guī)蛋白組：1.2g/kg/d郭志勇,袁偉杰,李保春等.中華腎臟病雜志.2006;22(7):435-437TianXK(2005)47例腹透患者

(有RRF)第一組DPI：0.8g/kg/d第二組DPI：不確定第三組DPI：<0.8g/kg/dTianXK,WangT.JRenNutr.2005Jul;15(3):298-303.YuX(2012)40例CAPD患者(有RRF)第一組：0.6-0.8g/kg/d+復(fù)方α酮酸第二組：1.0-1.2g/kg/dYuX.JRenNutr.2012Mar;22(2Suppl):S1-21.DongJ(2015)100例腹透患者

(有RRF)酮酸組：0.8-1.2g/kg/d+α酮酸12片/d對照組：0.8-1.2g/kg/dDongJ,LiYJ,XuR,etal.PeritDialInt.2015Dec;35(7):736-42.諶衛(wèi)(2008)89例CAPD患者(有RRF)酮酸組：0.8g/kg/d+α-酮酸片0.12g/kg/dLPD：0.8g/kg/d常規(guī)蛋白組：1.2g/kg/d諶衛(wèi),郭志勇,吳灝等.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報.2008May;6(5):473-7.WangAY(2007)249例CAPD患者(有RRF)營養(yǎng)狀況良好組平均DPI：1.17±0.49輕度營養(yǎng)不良組平均DPI：1.06±0.36中-重度營養(yǎng)不良組平均DPI：0.92±0.36WangAY,SeaMM,NgK,etal.AmJKidneyDis.2007May;49(5):682-92.中國人群透析蛋白攝入量推薦證據(jù)證據(jù)表明：有殘腎功能的透析患者DPI在0.8-1.0g/kg/d時患者獲益明顯，DPI甚至可以更低維持性血透/腹透患者蛋白入量推薦值的循證證據(jù)慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）維生素各種維生素應(yīng)予以適當(dāng)補(bǔ)充，特別是水溶性維生素。合并維生素D不足或缺乏的CKD患者，應(yīng)補(bǔ)充天然維生素D。推薦補(bǔ)充適量的維生素C、維生素B6以及葉酸，其中維生素C的推薦攝入量為60mg/d，但需避免過度補(bǔ)充維生素C，否則可導(dǎo)致高草酸鹽血癥1脂肪同非糖尿病CKD3~5期患者無機(jī)鹽“維持性血液透析”脂肪/無機(jī)鹽/維生素的推薦BaileyJL,etal.AmJKidneyDis.2010Jun;55(6):1146-61.慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）液體容量管理以控制鈉鹽攝入為主（食鹽＜5g/d），透析前血清鈉＜135mmol/L的患者，控制水?dāng)z入量推薦透析間期體重增加<干體重的5%腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)若單純飲食指導(dǎo)不能達(dá)到日常膳食推薦攝入量，應(yīng)在臨床營養(yǎng)師或醫(yī)生的指導(dǎo)下給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑3若經(jīng)口補(bǔ)充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼或腸外營養(yǎng)3維持性透析患者推薦選用低磷、低鉀、高能量密度的腎病專用配方的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑3“維持性血液透析”液體/腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的推薦中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組.中國血液透析充分性臨床實踐指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(34):2748-53.陳香美主編.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.3;Page67CanoN,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Adultrenalfailure.ClinNutr.2006Apr;25(2):295-310.1.WangAY,etal.Theimportanceofresidualrenalfunctionindialysispatients.KidneyInt.2006May;69(10):1726-32.2.鐘慧,等.中華腎臟病雜志,2007,23(7):413-416.殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能1隨著RRF下降，不僅尿素和肌酐的清除下降，而且中分子毒素清除下降，炎性反應(yīng)明顯，鈉、磷及水排出減少，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、心臟肥大、心衰、動脈粥樣硬化等，最終增加心血管事件和總病死率，生活質(zhì)量下降2殘余腎功能對于腹透患者意義重大MarrónB,etal.KidneyIntSuppl.2008Apr;(108):S42-51.RRF低于研究患者RRF中值時（4.33ml/min）患者死亡風(fēng)險增加103%西班牙注冊研究回顧性分析：1999-2005年間402例腹透患者根據(jù)起始透析的RRF數(shù)值是否高于或低于所有患者RRF中值（4.33ml/min）分為兩組，分析不同RRF水平患者的死亡風(fēng)險及相關(guān)因素腹透患者死亡危險因素分析RRF（低于中值）糖尿病心血管疾病年齡P值風(fēng)險比（RR）殘余腎功能是腹透患者死亡的獨立危險因素CANUSA：加拿大、美國14個中心680個CAPD患者，隨訪患者517例。研究內(nèi)容：1）開始透析時殘余腎功能和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系；2）透析開始的營養(yǎng)狀態(tài)和患者生存率的關(guān)系；3）隨訪2年后，透析充分性變化和營養(yǎng)狀態(tài)變化之間的關(guān)系。CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup.JAmSocNephrol.1996Feb;7(2):198-207.生存率生存率隨著Kt/V的變化患者生存率的變化隨著Ccr變化患者生存率的變化隨訪時間（月）隨訪時間（月）殘余腎功能下降導(dǎo)致CAPD患者死亡率增加

慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）蛋白質(zhì)攝入(g/kg/d)應(yīng)給予個體化的優(yōu)化蛋白飲食方案，推薦蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/kg/d有殘余腎功能的患者0.8-1.0g/kg/d經(jīng)全面評估患者營養(yǎng)狀況后，可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12g/kg/d蛋白質(zhì)量飲食中的高生物價蛋白質(zhì)應(yīng)為50%以上能量攝入(kcal/kg/d)35kcal/kg/d，60歲以上患者、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA評分A級）可減少至30-35kcal/kg/d計算能量攝入時，應(yīng)減去腹膜透析時透析液中所含葡萄糖被人體吸收的大約500~700kcal/d“維持性腹膜透析”蛋白質(zhì)/能量的推薦針對維持性腹膜透析患者的蛋白入量推薦，強(qiáng)調(diào)有無殘腎功能的區(qū)別慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）脂肪同血液透析患者維生素?zé)o機(jī)鹽液體腹膜透析患者應(yīng)避免攝入過多的液體，尤其是少尿或無尿患者。推薦每日液體攝入量=500ml+前一日尿量+前一日腹膜透析凈脫水量（即超濾量）1腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)同血液透析患者“維持性腹透”脂肪/維生素/無機(jī)鹽/液體等推薦陳香美主編.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.4;Page141腎臟移植術(shù)后營養(yǎng)治療

實施方案

慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）蛋白質(zhì)攝入(g/kg/d)腎臟移植術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者GFR的變化適當(dāng)調(diào)整蛋白攝入量，移植術(shù)后3個月內(nèi)推薦高蛋白飲食，蛋白攝入量1.4g/kg/d，移植術(shù)后大于3個月推薦限制/低蛋白飲食，蛋白攝入量為0.6-0.8g/kg/d為宜1-4，并可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12g/kg/d能量攝入(kcal/kg/d)推薦維持在30-35kcal/kg/d1液體、維生素和無機(jī)鹽腎移植患者若尿量正常，一般不限制液體攝入量。對于鈉、鉀、磷等無機(jī)鹽的攝入一般無特殊限制1腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)同非糖尿病CKD3~5期

患者“腎臟移植術(shù)后”蛋白質(zhì)/能量的推薦BetoJA,etal.JAmDietAssoc.2004Mar;104(3):404-9.AparicioM,etal.JRenNutr.2012Mar;22(2Suppl):S1-21.HiromichiSuzuki,PaulL.Kimmel.NutritionandKidneyDisease:ANewEra(ContributionstoNephrology).Karger.2007:89TeplanV,etal.JRenNutr.2009Jan;19(1):95-100.慢性腎臟病營養(yǎng)治療實踐指南（2018年版）CKD分期

GFR(ml/min/1.73m2)蛋白(g/kg/d)復(fù)方α-酮酸

（以60kg體重舉例）能量(kcal/kg/d)

1-2期（≥60）非糖尿病腎病推薦0.8-1.0

蛋白尿為主要表現(xiàn)者0.6-0.8/

4片/次，TID

限蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量糖尿病腎病出現(xiàn)顯性蛋白尿推薦0.8

從GFR下降起推薦0.6/

4片/次，TID肥胖者需限制能量攝入，總量減少250-500kcal/d3期（30-59）

0.64片/次，TID推薦35kcal/kg/d，60歲以上患者、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA評分A級）可減少至30-35kcal/kg/d；

飽和脂肪酸不超過10%低蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量4期（15-29）

0.4-0.64片-6片/次，TID5期（<15）

腎衰竭

腎臟替代治療(RRT)血液透析1.0-1.24片/次，TID

優(yōu)化蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量腹膜透析無RRF者1.0-1.2

有RRF者0.8-1.04片/次，TID計算能量時，應(yīng)減去腹膜透析時透析液中所含葡萄糖被人體吸收的大約500-700kcal/d腎移植術(shù)后3個月內(nèi)1.4

術(shù)后3個月后0.6-0.84片/次，TID

RRF：殘存腎功能小結(jié)：慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南（2018年版）

腎臟替代治療營養(yǎng)治療實施方案推薦匯總補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸，有效治療營養(yǎng)不良糾正代謝紊亂、保護(hù)殘腎功能，延緩CKD進(jìn)展提升CKD患者生存率，改