脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展講述要點(diǎn)脊柱關(guān)節(jié)炎de概念脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎de關(guān)系診斷標(biāo)準(zhǔn)de進(jìn)展治療指南de詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)2脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)炎de概念

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pAs）,二零零五年改稱脊柱關(guān)節(jié)炎,是一組互有關(guān)聯(lián)de多系統(tǒng)炎癥性疾病,它們可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu),并且各自具有特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn):胃腸炎或泌尿生殖道炎癥、眼前房炎癥、銀屑病樣皮損和指甲改變、以及少見de主動(dòng)脈根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖損害等3脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展TNF誘導(dǎo)de炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動(dòng)物模型人體病理學(xué)炎癥破壞重塑臨床研究概念驗(yàn)證試驗(yàn)脊柱關(guān)節(jié)病:細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)病理機(jī)制4脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展AS診斷標(biāo)準(zhǔn)(一九八四,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)三個(gè)月,活動(dòng)后減輕,休息后不緩解腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎二~四級(jí),單側(cè)三~四級(jí)肯定AS:骶髂關(guān)節(jié)炎加上三項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)中de一項(xiàng)5脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展6脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病de分類標(biāo)準(zhǔn)(ESSG)主要標(biāo)準(zhǔn):一.炎性下腰痛或非對(duì)稱性二.下肢de滑膜炎次要標(biāo)準(zhǔn):一.陽性家族史二.銀屑病三.炎性腸病四.交替性臀部疼痛五.肌腱端病六.急性腹瀉七.尿道炎八.骶髂關(guān)節(jié)炎主要標(biāo)準(zhǔn)+任何一條次要標(biāo)準(zhǔn),敏感性八七%,特異性八七%7脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病deAmor分類標(biāo)準(zhǔn)（一）(一)夜間腰背痛或晨僵(一分)(二)非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎(二分)(三)臀區(qū)痛(單側(cè)一分,雙側(cè)二分)(四)臘腸樣指(趾)(二分)(五)足跟痛或肯定肌腱端炎(二分)(六)虹膜炎(二分)

(七)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前急性腹瀉(一分)8脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病deAmor分類標(biāo)準(zhǔn)（二）(八)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(一分)(九)有銀屑病或龜頭炎或炎性腸病(二分)(一零)骶髂關(guān)節(jié)炎X線:單側(cè)Ⅲ級(jí)以上,雙側(cè)Ⅱ級(jí)以上(三分)(一一)HLA-B二七陽性或有強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、虹膜炎或賴特綜合征家族史(二分)(一二)對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)好(二分)

以上積分滿六分則可診斷SpAs9脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展確診延遲五~七年目前關(guān)于中軸SpAde定義X線前期或非X線期X線期10脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS診斷中軸SpAde新標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛三個(gè)月以上,起病年齡<四五歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥一條SpA特征或HLA-B二七+≥二條其他SpA特征

炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B二七+CRP水平增高*MR示活動(dòng)性(急性)炎癥,高度提示與

SpA相關(guān)de骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義de肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=八二.九%,特異性=八四.四%,研究病例數(shù)=六四九

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身de敏感性

=六六.二%,特異性=九七.三%AnnRheumDis,二零零九,六八(六):七七七-七八三11脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS診斷外周SpAde新標(biāo)準(zhǔn)

起病年齡<四五歲12脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展MRI陽性de定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫急性（雙側(cè)）骶髂關(guān)節(jié)炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis二零零九Mai一八[Epubaheadofprint](withpermission)13脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)de潛在局限性ASAS標(biāo)準(zhǔn)de建立基于已確診deaxSpA患者

基于HLA-B二七進(jìn)行分類個(gè)體疾病特征de冗余:葡萄膜炎和HLA-B二七銀屑病和指（趾）炎過度診斷de風(fēng)險(xiǎn)較修訂de紐約標(biāo)準(zhǔn)更為寬泛脊柱炎性病變患者群體de異質(zhì)性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology二零一三;五二:一四九二-九14脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展改變對(duì)axSpA概念de理解SPARTANAnnualMeeting,August二零一三:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中軸脊柱關(guān)節(jié)炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂關(guān)節(jié)炎一級(jí)或二級(jí)

?MRI顯示“損傷”

?MRI陽性結(jié)果

和/或

高CRP

?性別可能永遠(yuǎn)不會(huì)進(jìn)展到AS放射學(xué)陰性axSpAAS15脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS-SPARTAN對(duì)axSpA概念de聯(lián)合聲明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.二零一四;六六(一零):二六四九-五六.axSpA是一種疾病,其疾病譜包括nr-axSpA和AS.風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該使用axSpA作為唯一命名,根據(jù)需要,聯(lián)合或不聯(lián)合放射學(xué)異常；像RA一樣,可分為ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一樣常見且疾病de整體負(fù)擔(dān)較高,因此疾病負(fù)擔(dān)是首要考慮de方面.不應(yīng)該將RA抑制結(jié)構(gòu)破壞de目標(biāo)與axSpAde治療目標(biāo)混淆；目前,在axSpAde治療中,我們應(yīng)該轉(zhuǎn)為關(guān)注疾病負(fù)擔(dān).Nr-axSpA患者使用TNFi治療de前提是存在MRI骶髂關(guān)節(jié)炎和/或CRP升高.ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork16脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展需要考慮錯(cuò)綜復(fù)雜de疾病/健康狀況椎間盤退變性疾病腰部勞損/扭傷椎間盤突出脊椎骨折脊柱骨關(guān)節(jié)炎先天性畸形RA排除ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)中未考慮de其他疾病/狀況17脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在18脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在19脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展目前診斷axSpAde觀點(diǎn)*慢性腰背痛>三個(gè)月,發(fā)生<四五歲骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥四項(xiàng)SpA特征<四項(xiàng)

SpA特征存在SpA特征性表現(xiàn)確診試驗(yàn)HLA-B二七M(jìn)RInr-axSpA考慮其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis二零一三;七二:一六四六–一六五三*axSpA柏林診斷法則deASAS改良版本；SpA特征表現(xiàn):炎性背痛,附著點(diǎn)炎,指（趾）炎,葡萄膜炎,陽性家族史,炎性腸病,交替性臀部疼痛,銀屑病,非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎,NSAIDs反應(yīng)佳,ESR/CRP升高.中軸型SpAde診斷依賴于一系列基于臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)de綜合考慮它是一個(gè)由風(fēng)濕科醫(yī)生做出de復(fù)雜評(píng)估20脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展21脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展T一注射釓后

(減影)足底腱膜肌腱端炎deMRI圖像T一注射釓后

22脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展指炎*銀屑病斑塊***23脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病de眼:急性前葡萄膜炎急性發(fā)病單側(cè)前葡萄膜炎可自行緩解易復(fù)發(fā)與HLA-B二七相關(guān)24脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展克羅恩病de典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸de深潰瘍和其間de再生粘膜小島25脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展26脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展27脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展28脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS推薦AS緩解評(píng)估指標(biāo)一緩解標(biāo)準(zhǔn):BASDAI五零%改善或絕對(duì)值改善二分(零-一零分)及專家建議評(píng)估時(shí)間:至少一二周AS疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)核磁共振(MRI)三C反應(yīng)蛋白(CRP)二BASDAI與專家建議一評(píng)估疾病活動(dòng)度:BASDAI≥四提示疾病活動(dòng)炎癥活動(dòng)指標(biāo):正常值＜一零mg/L評(píng)估活動(dòng)性炎癥損傷BASDAI:Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù):包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛,共有六個(gè)問題組成,讓患者回答過去一周de癥狀.前五個(gè)問題用一零cmVAS法完成,最高得一零分,最后一個(gè)問題根據(jù)晨僵時(shí)間長短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis二零一一;七零:九零五–九零八汪年松.強(qiáng)直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.二零零九:八九-九零I-HSong,etal.AnnRheumDis二零一一;七零:五九零–五九六疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)29脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS指出治療AS為了改善以下指標(biāo)癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動(dòng)度活力和參與社會(huì)活動(dòng)de能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端de骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休30脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展對(duì)所有類型SpAde推薦條目:專家意見推薦證據(jù)級(jí)別＊推薦力度※一SpAde主要治療目標(biāo)之一是達(dá)到肌肉骨骼病變（關(guān)節(jié)炎、趾/指炎、起止點(diǎn)炎、脊柱病變）de緩解或無疾病活動(dòng),同時(shí)兼顧關(guān)節(jié)外受累de改善五九.五±零.七七二根據(jù)目前患者de疾病表現(xiàn),應(yīng)制定個(gè)體化de治療目標(biāo)五九.三±一.零三三臨床緩解/無疾病活動(dòng)定義為無炎癥性疾病活動(dòng)de臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)五九.零±一.四一四低/最小疾病活動(dòng)度可作為替代治療目標(biāo)五九.四±零.九一五疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)應(yīng)包括臨床癥狀和體征、急性期反應(yīng)物水平五九.四±一.一四＊所有推薦de證據(jù)級(jí)別分為五個(gè)等級(jí):一代表對(duì)均質(zhì)性RCTde系統(tǒng)性綜述；五代表缺乏明確de關(guān)鍵評(píng)估基礎(chǔ)上de專家意見※推薦力度范圍以一-一零分計(jì):一分代表完全不同意,一零分代表完全同意一SmolenJS,etal.AnnRheumDis二零一四;七三:六–一六31脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展axSpAde目標(biāo)治療:原則推薦證據(jù)級(jí)別＊推薦力度※A治療目標(biāo)應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定五九.七±零.八BSpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累de全身性疾病,其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應(yīng)有風(fēng)濕科醫(yī)生以及其他?？漆t(yī)生（如皮膚科、消化科和眼科）協(xié)作進(jìn)行治療五九.五±零.九二CSpA和/或PsAde主要治療目標(biāo)是盡可能提高患者de長期de健康相關(guān)de生活質(zhì)量,可通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞、使恢復(fù)或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物de毒性以及盡可能減少合并疾病而實(shí)現(xiàn)五九.六±零.六七D消除炎癥是達(dá)成上述目標(biāo)de關(guān)鍵五九.一±一.零四E通過疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)及相應(yīng)de治療方案調(diào)整de目標(biāo)治療有助于優(yōu)化短期和/或長期de預(yù)后五九.二±一.一一＊所有推薦de證據(jù)級(jí)別分為五個(gè)等級(jí):一代表對(duì)均質(zhì)性RCTde系統(tǒng)性綜述；五代表缺乏明確de關(guān)鍵評(píng)估基礎(chǔ)上de專家意見※推薦力度范圍以一-一零分計(jì):一分代表完全不同意,一零分代表完全同意一SmolenJS,etal.AnnRheumDis二零一四;七三:六–一六32脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS/EULAR關(guān)于ASde治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis二零零六;六五:四四二-四五二.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺33脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol二零零六;三三;一八零五-一八一二34脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展NSAIDs對(duì)AS放射學(xué)進(jìn)展de作用-八-六-四-二零二四六八一零零.二五零.五零.七五一零mSASSS進(jìn)展概率圖正常CRP水平累積概率繼續(xù)進(jìn)行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSSde二年期進(jìn)展-八-六-四-二零二四六八一零零.二五零.五零.七五一零mSASSS進(jìn)展概率圖CRP水平升高累積概率繼續(xù)進(jìn)行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSSde二年期進(jìn)展持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)零.九(一.八)零.八(一.一)零.六二Nprog(%)五(二四%)七(二八%)零.九七持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)零.二(一.六)一.七(二.八)零.零零三Nprog(%)七(一三%)一七(三八%)零.零一一KroonFetal,ARD二零一二;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD二零一二35脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持續(xù)IFX

五mg/kgiv

every六weeks)(n=二二)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=三四)Cumulativeprobability(%)五二零二五一零mSASSSchangebetween

baselineandYear四零一零二零三零四零五零六零七零八零九零一零零一五零–五–一零Cumulativeprobability(%)五二零二五一零mSASSSchangebetween

Year四andYear八零一零二零三零四零五零六零七零八零九零一零零三零一五零–五–一零Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=零.零一BaraliakosX,etal.AnnRheumDis二零一四;七三;七一零–七一五.36脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進(jìn)展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum二零一三;六五:二六四五?二六五四37脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展MTX治療AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev二零零四;(三):CD零零四五二四)一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧對(duì)二個(gè)MTX治療ASdeRCT進(jìn)行研究五一例患者:MTX七.五mg/wk及萘普生一g/dvs僅服萘普生一g/d三零例患者:MTX一零mg/wkvs安慰劑結(jié)論:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另一項(xiàng)RCT研究報(bào)道MTX七.五mg/wvs安慰劑治療三五例AS患者(ScandJRheumatol,二零零一,三零:二五五-九)治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善但與安慰劑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異38脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展來氟米特治療AS*P零.零五,**P=零.零三六,***P=零.零一六二零例AS,治療六個(gè)月一零零mg/d三+二零mg/dAnnRheumDis,二零零五,六四:一二四-六39脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展反應(yīng)停治療難治性AS對(duì)約七零~八零%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)de疼痛、功能有改善,ESR,CRP下降用法:五零mg/晚,每二周增加五零mg40脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展AS癥狀長期持續(xù)

>六零%de患者需每日服藥一.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.一九九七(三六):七六六-七七一.AS長期慢性病程中>八零%de患者癥狀持續(xù),>六零%de患者需要每日服藥41脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展迄今為止仍無一種根治ASde特效藥這決定了ASde治療必然是一個(gè)長期de過程選用合適de有效藥物是保證AS患者獲得長期治療de關(guān)鍵黃烽等.強(qiáng)直性脊柱炎.二零一一:二一三.42脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展與柳氮磺吡啶相比,依那西普在第二周達(dá)到

ASAS二零緩解比例即有顯著提高******P<零.零零零一時(shí)間(周)患者比例(%)一.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.二零一一June;六(六三):一五四三-一五五一.ASCEND研究顯示:與柳氮磺胺吡啶相比,恩利?在第二周時(shí)緩解患者比例即有顯著提高,療效持續(xù)維持到第一六周且患者比例高達(dá)七五.九%一43脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展

A:抗TNF治療前:結(jié)腸炎和潰瘍

B:infliximab治療后:所見正常AB抗TNF-療法治療對(duì)慢性炎性腸病de療效

克羅恩病患者de回腸結(jié)腸鏡檢查44脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展PASI二二.七六.三(減少七二.二五%)三.八(減少八三.二六%)BSA二三一八.五四.五

零周

一二周

二四周類克?五mg/kg英夫利西治療前后皮損消退比較45脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展治療達(dá)標(biāo)后,停止治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患者顯著改善治療效果,達(dá)到理想de治療目標(biāo)一目前還沒有指南推薦何時(shí)停止使用TNF抑制劑治療或是減少劑量治療

研究表明,患者達(dá)到緩解目標(biāo)后短期停止TNF抑制劑治療,疾病復(fù)發(fā)率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol二零一零BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy二零零五;七:四三九-四四四46脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol二零一零研究結(jié)果47脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動(dòng)度、功能水平及脊柱活動(dòng)度脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展48真實(shí)世界中,ADA和ETN治療ASde持續(xù)時(shí)間長于IFX脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展IFX治療患者de治療持續(xù)時(shí)間（中位值五零個(gè)月）,顯著低于ADA和ETN（均為七八個(gè)月,p=零.零二五七）GOLADAETNIFX零一二二四三六四八六零七二一零零二零八零六零四零治療持續(xù)率（%）時(shí)間（月）49多變量回歸分析:MRI參數(shù)校正后R二統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著獨(dú)立因素OR[九五%CI]P值基礎(chǔ)模型零.一二年齡ASDAS當(dāng)前吸煙零.九五[零.九二-零.九八]零.六五[零.四七-零.九零]零.三三[零.一四-零.八零]<零.零零零一零.零零九零.零一四基礎(chǔ)模型+治療后CRP<六零.一七年齡當(dāng)前吸煙治療后CRP<六零.九五[零.九二-零.九八]零.三二[零.一三-零.八一]一零.三零[一.二八-八二.六二]零.零零一零.零一六零.零一八基礎(chǔ)模型+SIJSSS侵蝕≥二零.三八ASDASSIJ侵蝕≥二零.三四[零.一四-零.八四]八.八六[一.五七-五零.零]零.零一九零.零一三基礎(chǔ)模型+SIJSSS強(qiáng)直零.三九ASDASSIJ強(qiáng)直零.三四[零.一三-零.九二]零.八六[零.七六-零.九八]零.零三三零.零一九脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展基礎(chǔ)模型:年齡、性別、ASDAS、隨訪時(shí)間、當(dāng)前吸煙當(dāng)前吸煙是阻止達(dá)到持續(xù)緩解de主要因素治療后早期CRP正?；痙e患者更可能達(dá)到持續(xù)緩解MRI下存在侵蝕或不存在強(qiáng)直de患者更可能達(dá)到持續(xù)緩解51通過個(gè)體化減藥方案,是否能有效維持低疾病活動(dòng)狀態(tài)?背景:多項(xiàng)研究顯示抗TNF治療AS停藥后復(fù)發(fā)率高,但減藥方案de有效性及安全性尚未明確目de:比較患者達(dá)到低疾病活動(dòng)后個(gè)體化減量與標(biāo)準(zhǔn)劑量抗TNF治療ASde有效性、安全性和費(fèi)用脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展一項(xiàng)單中心、前瞻性、觀察性研究五三例抗TNF治療達(dá)到穩(wěn)定低疾病活動(dòng)度deAS患者八三例年齡、性別、疾病活動(dòng)度匹配deAS患者由醫(yī)師選擇個(gè)體化減藥*方案持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量抗TNF治療隨訪二年比較臨床結(jié)果和費(fèi)用情況*減藥包括降低每次給藥劑量和延長用藥間隔52兩組患者治療至二年時(shí)無復(fù)發(fā)情況相當(dāng),標(biāo)準(zhǔn)劑量組趨向更優(yōu)脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展無復(fù)發(fā)生存期（BASDAI>四或ΔBASDAI≥一.五）減量組（n=五三）標(biāo)準(zhǔn)劑量組（n=八三）自基線時(shí)間（月）比例（%）減量/標(biāo)準(zhǔn)劑量組de風(fēng)險(xiǎn)比（HR）HR(九五%CI)=一.二五(零.四八;二.二八)P值=零.四七八53兩組患者治療至二年時(shí)無不良事件情況相當(dāng),減量組趨向更優(yōu)脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展無不良事件生存期（任何不良事件）減量組（n=五三）標(biāo)準(zhǔn)劑量組（n=八三）自基線時(shí)間（月）比例（%）減量/標(biāo)準(zhǔn)劑量組de風(fēng)險(xiǎn)比（HR）HR(九五%CI)=零.六一(零.三一;一.一九)P值=零.一四八54兩組患者治療二年期間de臨床情況相當(dāng),但減量組費(fèi)用顯著降低脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量組（n=八三）減量組（n=五三）P值二年期間deBASDAIAUC一.八二一.六六零.四一三二年期間deCRPAUC六.五九五.一六零.三三八二年時(shí)deBASFI改變零.二一零.一八零.六九零EuroQoLAUC零.七七零.七七零.四九一抗TNF治療每年費(fèi)用,€一二零零零七八零五<零.零零一AUC,曲線下面積EuroQoL,EQ-五D(歐洲五維度量表)來源于BASDAI和BASFI55AS患者de睡眠、心理、生活質(zhì)量與疾病負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)BASDAIBASFIPSQIr=零.六九七,p<零.零零一r=零.五八二,p<零.零零一抑郁r=零.三三六,p=零.零零九r=零.三六三,p=零.零零四焦慮r=零.四一三,p<零.零零一r=零.三七五,p=零.零零三疲乏r=零.五九二,p<零.零零一r=零.五零六,p<零.零零一ASQoLr=零.六五四,p<零.零零一r=零.六六五,p<零.零零一脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）56AS對(duì)患者de經(jīng)濟(jì)影響,不應(yīng)僅著眼于支出背景:AS顯著影響受雇患者de工作表現(xiàn),導(dǎo)致雇主和社會(huì)de經(jīng)濟(jì)損失目de:評(píng)估接受或未接受抗TNF治療AS患者de薪金增長情況脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展美國商業(yè)理賠數(shù)據(jù)庫（覆蓋八二家財(cái)富五零零強(qiáng)員工）確診AS患者研究期間年齡為一八-六四歲研究期間受雇工作并有薪金信息TNFi治療組（n=二二三）非TNFi治療組（n=四一九）評(píng)估五年期間de薪金增長率57接受抗TNF治療患者de每年薪金增長率顯著更高兩組de每年薪金增長率存在顯著差異（p=零.零零四七）五年隨訪結(jié)束時(shí),接受抗TNF治療患者de累積薪金增長顯著高于未接受TNF治療患者（二七.八%vs.一七.九%）脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展時(shí)間（年）預(yù)測薪金增長比例%TNFi治療非TNFi治療58合并抑郁或焦慮,顯著影響ASde長期抗TNF治療脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展至三年de抗TNF治療持續(xù)時(shí)間未發(fā)生抑郁/焦慮發(fā)生抑郁/焦慮時(shí)間（年）生存率59合并抑郁/焦慮是抗TNF治療AS無效導(dǎo)致停藥de首要原因HRP值抑郁/焦慮vs.無抑郁/焦慮二.三九（一.四一-四.零五）零.零零一年齡（每一零歲）一.二二（一.零一-一.四七）零.零四零性別vs.女零.七零（零.四四-一.一三）零.一四六葡萄膜炎vs.無葡萄膜炎零.五三（零.二九-零.九五）零.零三四已婚/固定伴侶vs.無伴侶一.七六（一.零五-二.九四）零.零三三教育程度零.零二七一零-一二年vs.≤九年零.四八（零.二八-零.八一）零.零零六

≥一二年vs.≤九年零.四五（零.二四-零.八三）零.零一一脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展60ASAS/EULAR關(guān)于ASde治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis二零零六;六五:四四二-四五二.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺、MTX、來氟米特61脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展新指南提升關(guān)節(jié)外表現(xiàn)de診療價(jià)值,并明確對(duì)單抗類和融合蛋白類TNFi做出區(qū)分脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展62治療方案de選擇早診斷、早治療聯(lián)合治療個(gè)體化隨診調(diào)整方案63脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展謝謝大家64脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展講述要點(diǎn)脊柱關(guān)節(jié)炎de概念脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎de關(guān)系診斷標(biāo)準(zhǔn)de進(jìn)展治療指南de詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)66脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)炎de概念

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)病（SpAs）,二零零五年改稱脊柱關(guān)節(jié)炎,是一組互有關(guān)聯(lián)de多系統(tǒng)炎癥性疾病,它們可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu),并且各自具有特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn):胃腸炎或泌尿生殖道炎癥、眼前房炎癥、銀屑病樣皮損和指甲改變、以及少見de主動(dòng)脈根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖損害等67脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展TNF誘導(dǎo)de炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動(dòng)物模型人體病理學(xué)炎癥破壞重塑臨床研究概念驗(yàn)證試驗(yàn)脊柱關(guān)節(jié)病:細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)病理機(jī)制68脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展AS診斷標(biāo)準(zhǔn)(一九八四,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)三個(gè)月,活動(dòng)后減輕,休息后不緩解腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎二~四級(jí),單側(cè)三~四級(jí)肯定AS:骶髂關(guān)節(jié)炎加上三項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)中de一項(xiàng)69脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展70脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病de分類標(biāo)準(zhǔn)(ESSG)主要標(biāo)準(zhǔn):一.炎性下腰痛或非對(duì)稱性二.下肢de滑膜炎次要標(biāo)準(zhǔn):一.陽性家族史二.銀屑病三.炎性腸病四.交替性臀部疼痛五.肌腱端病六.急性腹瀉七.尿道炎八.骶髂關(guān)節(jié)炎主要標(biāo)準(zhǔn)+任何一條次要標(biāo)準(zhǔn),敏感性八七%,特異性八七%71脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病deAmor分類標(biāo)準(zhǔn)（一）(一)夜間腰背痛或晨僵(一分)(二)非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎(二分)(三)臀區(qū)痛(單側(cè)一分,雙側(cè)二分)(四)臘腸樣指(趾)(二分)(五)足跟痛或肯定肌腱端炎(二分)(六)虹膜炎(二分)

(七)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前急性腹瀉(一分)72脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病deAmor分類標(biāo)準(zhǔn)（二）(八)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(一分)(九)有銀屑病或龜頭炎或炎性腸病(二分)(一零)骶髂關(guān)節(jié)炎X線:單側(cè)Ⅲ級(jí)以上,雙側(cè)Ⅱ級(jí)以上(三分)(一一)HLA-B二七陽性或有強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、虹膜炎或賴特綜合征家族史(二分)(一二)對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)好(二分)

以上積分滿六分則可診斷SpAs73脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展確診延遲五~七年目前關(guān)于中軸SpAde定義X線前期或非X線期X線期74脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS診斷中軸SpAde新標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛三個(gè)月以上,起病年齡<四五歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥一條SpA特征或HLA-B二七+≥二條其他SpA特征

炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B二七+CRP水平增高*MR示活動(dòng)性(急性)炎癥,高度提示與

SpA相關(guān)de骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義de肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=八二.九%,特異性=八四.四%,研究病例數(shù)=六四九

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身de敏感性

=六六.二%,特異性=九七.三%AnnRheumDis,二零零九,六八(六):七七七-七八三75脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS診斷外周SpAde新標(biāo)準(zhǔn)

起病年齡<四五歲76脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展MRI陽性de定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫急性（雙側(cè)）骶髂關(guān)節(jié)炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis二零零九Mai一八[Epubaheadofprint](withpermission)77脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)de潛在局限性ASAS標(biāo)準(zhǔn)de建立基于已確診deaxSpA患者

基于HLA-B二七進(jìn)行分類個(gè)體疾病特征de冗余:葡萄膜炎和HLA-B二七銀屑病和指（趾）炎過度診斷de風(fēng)險(xiǎn)較修訂de紐約標(biāo)準(zhǔn)更為寬泛脊柱炎性病變患者群體de異質(zhì)性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology二零一三;五二:一四九二-九78脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展改變對(duì)axSpA概念de理解SPARTANAnnualMeeting,August二零一三:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中軸脊柱關(guān)節(jié)炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂關(guān)節(jié)炎一級(jí)或二級(jí)

?MRI顯示“損傷”

?MRI陽性結(jié)果

和/或

高CRP

?性別可能永遠(yuǎn)不會(huì)進(jìn)展到AS放射學(xué)陰性axSpAAS79脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS-SPARTAN對(duì)axSpA概念de聯(lián)合聲明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.二零一四;六六(一零):二六四九-五六.axSpA是一種疾病,其疾病譜包括nr-axSpA和AS.風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該使用axSpA作為唯一命名,根據(jù)需要,聯(lián)合或不聯(lián)合放射學(xué)異常；像RA一樣,可分為ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一樣常見且疾病de整體負(fù)擔(dān)較高,因此疾病負(fù)擔(dān)是首要考慮de方面.不應(yīng)該將RA抑制結(jié)構(gòu)破壞de目標(biāo)與axSpAde治療目標(biāo)混淆；目前,在axSpAde治療中,我們應(yīng)該轉(zhuǎn)為關(guān)注疾病負(fù)擔(dān).Nr-axSpA患者使用TNFi治療de前提是存在MRI骶髂關(guān)節(jié)炎和/或CRP升高.ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork80脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展需要考慮錯(cuò)綜復(fù)雜de疾病/健康狀況椎間盤退變性疾病腰部勞損/扭傷椎間盤突出脊椎骨折脊柱骨關(guān)節(jié)炎先天性畸形RA排除ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)中未考慮de其他疾病/狀況81脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在82脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在83脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展目前診斷axSpAde觀點(diǎn)*慢性腰背痛>三個(gè)月,發(fā)生<四五歲骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥四項(xiàng)SpA特征<四項(xiàng)

SpA特征存在SpA特征性表現(xiàn)確診試驗(yàn)HLA-B二七M(jìn)RInr-axSpA考慮其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis二零一三;七二:一六四六–一六五三*axSpA柏林診斷法則deASAS改良版本；SpA特征表現(xiàn):炎性背痛,附著點(diǎn)炎,指（趾）炎,葡萄膜炎,陽性家族史,炎性腸病,交替性臀部疼痛,銀屑病,非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎,NSAIDs反應(yīng)佳,ESR/CRP升高.中軸型SpAde診斷依賴于一系列基于臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)de綜合考慮它是一個(gè)由風(fēng)濕科醫(yī)生做出de復(fù)雜評(píng)估84脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展85脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展T一注射釓后

(減影)足底腱膜肌腱端炎deMRI圖像T一注射釓后

86脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展指炎*銀屑病斑塊***87脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展脊柱關(guān)節(jié)病de眼:急性前葡萄膜炎急性發(fā)病單側(cè)前葡萄膜炎可自行緩解易復(fù)發(fā)與HLA-B二七相關(guān)88脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展克羅恩病de典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸de深潰瘍和其間de再生粘膜小島89脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展90脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展91脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展92脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS推薦AS緩解評(píng)估指標(biāo)一緩解標(biāo)準(zhǔn):BASDAI五零%改善或絕對(duì)值改善二分(零-一零分)及專家建議評(píng)估時(shí)間:至少一二周AS疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)核磁共振(MRI)三C反應(yīng)蛋白(CRP)二BASDAI與專家建議一評(píng)估疾病活動(dòng)度:BASDAI≥四提示疾病活動(dòng)炎癥活動(dòng)指標(biāo):正常值＜一零mg/L評(píng)估活動(dòng)性炎癥損傷BASDAI:Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù):包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛,共有六個(gè)問題組成,讓患者回答過去一周de癥狀.前五個(gè)問題用一零cmVAS法完成,最高得一零分,最后一個(gè)問題根據(jù)晨僵時(shí)間長短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis二零一一;七零:九零五–九零八汪年松.強(qiáng)直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.二零零九:八九-九零I-HSong,etal.AnnRheumDis二零一一;七零:五九零–五九六疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)93脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS指出治療AS為了改善以下指標(biāo)癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動(dòng)度活力和參與社會(huì)活動(dòng)de能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端de骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休94脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展對(duì)所有類型SpAde推薦條目:專家意見推薦證據(jù)級(jí)別＊推薦力度※一SpAde主要治療目標(biāo)之一是達(dá)到肌肉骨骼病變（關(guān)節(jié)炎、趾/指炎、起止點(diǎn)炎、脊柱病變）de緩解或無疾病活動(dòng),同時(shí)兼顧關(guān)節(jié)外受累de改善五九.五±零.七七二根據(jù)目前患者de疾病表現(xiàn),應(yīng)制定個(gè)體化de治療目標(biāo)五九.三±一.零三三臨床緩解/無疾病活動(dòng)定義為無炎癥性疾病活動(dòng)de臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)五九.零±一.四一四低/最小疾病活動(dòng)度可作為替代治療目標(biāo)五九.四±零.九一五疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)應(yīng)包括臨床癥狀和體征、急性期反應(yīng)物水平五九.四±一.一四＊所有推薦de證據(jù)級(jí)別分為五個(gè)等級(jí):一代表對(duì)均質(zhì)性RCTde系統(tǒng)性綜述；五代表缺乏明確de關(guān)鍵評(píng)估基礎(chǔ)上de專家意見※推薦力度范圍以一-一零分計(jì):一分代表完全不同意,一零分代表完全同意一SmolenJS,etal.AnnRheumDis二零一四;七三:六–一六95脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展axSpAde目標(biāo)治療:原則推薦證據(jù)級(jí)別＊推薦力度※A治療目標(biāo)應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定五九.七±零.八BSpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累de全身性疾病,其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應(yīng)有風(fēng)濕科醫(yī)生以及其他?？漆t(yī)生（如皮膚科、消化科和眼科）協(xié)作進(jìn)行治療五九.五±零.九二CSpA和/或PsAde主要治療目標(biāo)是盡可能提高患者de長期de健康相關(guān)de生活質(zhì)量,可通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞、使恢復(fù)或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物de毒性以及盡可能減少合并疾病而實(shí)現(xiàn)五九.六±零.六七D消除炎癥是達(dá)成上述目標(biāo)de關(guān)鍵五九.一±一.零四E通過疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)及相應(yīng)de治療方案調(diào)整de目標(biāo)治療有助于優(yōu)化短期和/或長期de預(yù)后五九.二±一.一一＊所有推薦de證據(jù)級(jí)別分為五個(gè)等級(jí):一代表對(duì)均質(zhì)性RCTde系統(tǒng)性綜述；五代表缺乏明確de關(guān)鍵評(píng)估基礎(chǔ)上de專家意見※推薦力度范圍以一-一零分計(jì):一分代表完全不同意,一零分代表完全同意一SmolenJS,etal.AnnRheumDis二零一四;七三:六–一六96脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展ASAS/EULAR關(guān)于ASde治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis二零零六;六五:四四二-四五二.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺97脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol二零零六;三三;一八零五-一八一二98脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展NSAIDs對(duì)AS放射學(xué)進(jìn)展de作用-八-六-四-二零二四六八一零零.二五零.五零.七五一零mSASSS進(jìn)展概率圖正常CRP水平累積概率繼續(xù)進(jìn)行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSSde二年期進(jìn)展-八-六-四-二零二四六八一零零.二五零.五零.七五一零mSASSS進(jìn)展概率圖CRP水平升高累積概率繼續(xù)進(jìn)行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSSde二年期進(jìn)展持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)零.九(一.八)零.八(一.一)零.六二Nprog(%)五(二四%)七(二八%)零.九七持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)零.二(一.六)一.七(二.八)零.零零三Nprog(%)七(一三%)一七(三八%)零.零一一KroonFetal,ARD二零一二;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD二零一二99脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持續(xù)IFX

五mg/kgiv

every六weeks)(n=二二)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=三四)Cumulativeprobability(%)五二零二五一零mSASSSchangebetween

baselineandYear四零一零二零三零四零五零六零七零八零九零一零零一五零–五–一零Cumulativeprobability(%)五二零二五一零mSASSSchangebetween

Year四andYear八零一零二零三零四零五零六零七零八零九零一零零三零一五零–五–一零Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=零.零一BaraliakosX,etal.AnnRheumDis二零一四;七三;七一零–七一五.100脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進(jìn)展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum二零一三;六五:二六四五?二六五四101脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展MTX治療AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev二零零四;(三):CD零零四五二四)一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧對(duì)二個(gè)MTX治療ASdeRCT進(jìn)行研究五一例患者:MTX七.五mg/wk及萘普生一g/dvs僅服萘普生一g/d三零例患者:MTX一零mg/wkvs安慰劑結(jié)論:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另一項(xiàng)RCT研究報(bào)道MTX七.五mg/wvs安慰劑治療三五例AS患者(ScandJRheumatol,二零零一,三零:二五五-九)治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善但與安慰劑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異102脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展來氟米特治療AS*P零.零五,**P=零.零三六,***P=零.零一六二零例AS,治療六個(gè)月一零零mg/d三+二零mg/dAnnRheumDis,二零零五,六四:一二四-六103脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展反應(yīng)停治療難治性AS對(duì)約七零~八零%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)de疼痛、功能有改善,ESR,CRP下降用法:五零mg/晚,每二周增加五零mg104脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展AS癥狀長期持續(xù)

>六零%de患者需每日服藥一.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.一九九七(三六):七六六-七七一.AS長期慢性病程中>八零%de患者癥狀持續(xù),>六零%de患者需要每日服藥105脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展迄今為止仍無一種根治ASde特效藥這決定了ASde治療必然是一個(gè)長期de過程選用合適de有效藥物是保證AS患者獲得長期治療de關(guān)鍵黃烽等.強(qiáng)直性脊柱炎.二零一一:二一三.106脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展與柳氮磺吡啶相比,依那西普在第二周達(dá)到

ASAS二零緩解比例即有顯著提高******P<零.零零零一時(shí)間(周)患者比例(%)一.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.二零一一June;六(六三):一五四三-一五五一.ASCEND研究顯示:與柳氮磺胺吡啶相比,恩利?在第二周時(shí)緩解患者比例即有顯著提高,療效持續(xù)維持到第一六周且患者比例高達(dá)七五.九%一107脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展

A:抗TNF治療前:結(jié)腸炎和潰瘍

B:infliximab治療后:所見正常AB抗TNF-療法治療對(duì)慢性炎性腸病de療效

克羅恩病患者de回腸結(jié)腸鏡檢查108脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展PASI二二.七六.三(減少七二.二五%)三.八(減少八三.二六%)BSA二三一八.五四.五

零周

一二周

二四周類克?五mg/kg英夫利西治療前后皮損消退比較109脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展治療達(dá)標(biāo)后,停止治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患者顯著改善治療效果,達(dá)到理想de治療目標(biāo)一目前還沒有指南推薦何時(shí)停止使用TNF抑制劑治療或是減少劑量治療

研究表明,患者達(dá)到緩解目標(biāo)后短期停止TNF抑制劑治療,疾病復(fù)發(fā)率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol二零一零BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy二零零五;七:四三九-四四四110脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol二零一零研究結(jié)果111脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動(dòng)度、功能水平及脊柱活動(dòng)度脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展112真實(shí)世界中,ADA和ETN治療ASde持續(xù)時(shí)間長于IFX脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展IFX治療患者de治療持續(xù)時(shí)間（中位值五零個(gè)月）,顯著低于ADA和ETN（均為七八個(gè)月,p=零.零二五七）GOLADAETNIFX零一二二四三六四八六零七二一零零二零八零六零四零治療持續(xù)率（%）時(shí)間（月）113多變量回歸分析:MRI參數(shù)校正后R二統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著獨(dú)立因素OR[九五%CI]P值基礎(chǔ)模型零.一二年齡ASDAS當(dāng)前吸煙零.九五[零.九二-零.九八]零.六五[零.四七-零.九零]零.三三[零.一四-零.八零]<零.零零零一零.零零九零.零一四基礎(chǔ)模型+治療后CRP<六零.一七年齡當(dāng)前吸煙治療后CRP<六零.九五[零.九二-零.九八]零.三二[零.一三-零.八一]一零.三零[一.二八-八二.六二]零.零零一零.零一六零.零一八基礎(chǔ)模型+SIJSSS侵蝕≥二零.三八ASDASSIJ侵蝕≥二零.三四[零.一四-零.八四]八.八六[一.五七-五零.零]零.零一九零.零一三基礎(chǔ)模型+SIJSSS強(qiáng)直零.三九ASDASSIJ強(qiáng)直零.三四[零.一三-零.九二]零.八六[零.七六-零.九八]零.零三三零.零一九脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進(jìn)展基礎(chǔ)模型:年齡、性別、ASDAS、隨訪時(shí)間、當(dāng)前吸煙當(dāng)前吸煙是阻止達(dá)到持續(xù)緩解de主要因素治療后早期CRP正?；痙e患者更可能達(dá)到持續(xù)緩解MRI下存在侵蝕或不存在強(qiáng)直de患者更可能達(dá)到持續(xù)緩解115通過個(gè)體化減藥方案,是否能有效維持低疾病活動(dòng)狀態(tài)?背景:多項(xiàng)研究顯示抗TNF治療AS停藥后復(fù)發(fā)率高,但減藥方案de有效性及安全性尚未明確目de