支氣管鏡操作術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、急救器械和藥品、術(shù)中監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)、診療操作時(shí)注意事項(xiàng)及大出血搶救措施

臨床支氣管鏡操作術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、準(zhǔn)備急救用相關(guān)器械和藥品、術(shù)中監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)、診療操作時(shí)注意事項(xiàng)及大出血搶救措施由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100mL的急性大量出血，即稱(chēng)為支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，是支氣管鏡診療操作最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中，支氣管鏡下的常規(guī)活檢、經(jīng)支氣管肺活檢以及支氣管鏡下的熱燒灼治療是導(dǎo)致大出血最常見(jiàn)的操作。由于發(fā)生突然，并可迅速造成患者氣道阻塞，引發(fā)血氧飽和度迅速下降，嚴(yán)重者可致患者窒息或失血性休克死亡。下面結(jié)合指南總結(jié)支氣管鏡操作引起出血的救治要點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)對(duì)于所有擬接受支氣管鏡診療操作的患者，均應(yīng)在術(shù)前對(duì)其發(fā)生大出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，全面的體格檢查，心、肺功能測(cè)定，必要的實(shí)驗(yàn)室和胸部影像學(xué)檢查。對(duì)于擬行支氣管活檢或穿刺針吸活檢的患者，應(yīng)在術(shù)前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，以除外嚴(yán)重凝血功能異常。血小板計(jì)數(shù)

<

20x10^9/L

時(shí)不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)。血小板計(jì)數(shù)

<60x10^9/L

時(shí)不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢。在檢查前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物

(如阿托品等)。對(duì)于擬行活檢的患者，推薦至少提前5~7d

停用氯吡格雷，提前3~5d

停用替格瑞洛，小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用。對(duì)于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架未滿(mǎn)12個(gè)月或植入冠狀動(dòng)脈金屬裸支架未滿(mǎn)1個(gè)月，則應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)生溝通，

共同權(quán)衡抗血小板藥物使用的利弊；若抗血小板藥物治療方案為氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林，則改為單用小劑量阿司匹林；并于操作第2天晨起恢復(fù)氯吡格雷或替格瑞洛的使用。對(duì)于擬行活檢的患者，推薦提前5d

停用華法林。若術(shù)后無(wú)明顯活動(dòng)性出血，可在支氣管鏡檢查術(shù)后12~24h

恢復(fù)使用，即操作當(dāng)天夜里或第2天晨起恢復(fù)使用。對(duì)于需提前停用華法林的患者,可評(píng)估停藥期間血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(表1)。若為低風(fēng)險(xiǎn)，則停藥期間無(wú)需替換為低分子肝素；否則，應(yīng)替換為低分子肝素抗凝，并于支氣管鏡操作前24h停藥?；謴?fù)華法林使用后仍應(yīng)繼續(xù)同時(shí)使用低分子肝素直至INR達(dá)到治療范圍。

對(duì)于擬行活檢的患者，達(dá)比加群酯及利伐沙班需提前24h

停藥，不需用低分子肝素替換。對(duì)于有出血危險(xiǎn)的患者（如患有血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、肝功能不全等），即使僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間（PT）。對(duì)于擬行鏡下介入性治療操作的患者，均建議術(shù)前行增強(qiáng)胸部CT檢查，以明確病變的部位、性質(zhì)、范圍及其與周邊毗鄰器官（如血管等）的關(guān)系。準(zhǔn)備急救用的相關(guān)器械和藥品

需配置的器械：（1）供氧及吸引裝置；（2）血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)儀；（3）開(kāi)口器、喉鏡、牙墊；（4）不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管、引導(dǎo)鋼絲；（5）可進(jìn)行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應(yīng)的導(dǎo)引鋼絲；（6）可進(jìn)行心肺復(fù)蘇和患者搬運(yùn)的檢查床;（7）除顫器及人工呼吸器。

需配置的藥品：

（1）局部用藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、凝血酶、冰生理鹽水溶液；（2）靜脈用藥：垂體后葉素、蛇毒血凝酶、環(huán)甲氨酸、酚妥拉明；（3）其他搶救輔助藥品。術(shù)中監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)在支氣管鏡診療操作過(guò)程中，所有受檢者均應(yīng)進(jìn)行呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。通過(guò)鼻、口或人工氣道給予吸氧，并使其血氧飽和度能夠維持在

90%以上。預(yù)計(jì)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，如病情需要必須緊急行支氣管鏡診治，則建議在術(shù)前建立人工氣道，以利于發(fā)生出血時(shí)氣道積血的及時(shí)清除及人工通氣，可選用的方法包括氣管插管、喉罩、硬質(zhì)支氣管鏡等。支氣管鏡診療操作時(shí)注意事項(xiàng)1．病灶區(qū)域的血供及其與周?chē)苤g關(guān)系的判斷：術(shù)前可通過(guò)胸部增強(qiáng)CT對(duì)病灶的血供、病灶區(qū)域內(nèi)及病灶周?chē)难芊植记闆r進(jìn)行初步的判斷，同時(shí)在操作過(guò)程中還應(yīng)通過(guò)鏡下觀察判斷病灶的血供狀況。

通常血供豐富的病灶其色澤多呈暗紅色，質(zhì)地多松脆，部分病灶可有搏動(dòng)感，遇到此類(lèi)病灶時(shí)，有條件的單位可先采用支氣管腔內(nèi)超聲(EBUS)、窄譜、熒光支氣管鏡等技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行掃描，以進(jìn)一步了解病灶區(qū)域的血供及其血管的分布。

2.

對(duì)血供豐富病灶的活檢：對(duì)血供豐富的病灶實(shí)施活檢時(shí)，可采用細(xì)胞穿刺針對(duì)病灶先行針吸活檢，或超聲支氣管鏡引導(dǎo)下盡量避開(kāi)血管活檢，若穿刺部位出血明顯時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行常規(guī)活檢或更換其他部位再取活檢。

3.

惡性氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療：惡性氣道阻塞腔內(nèi)介入治療的方法有很多種，電刀、氬氣刀、激光及冷凍等常聯(lián)合使用。在采用上述方法（特別是冷凍）對(duì)病灶實(shí)施切除時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血，若出血量較多時(shí)，可考慮予以電凝、氬氣刀止血，或改用氣道內(nèi)金屬支架植入法撐開(kāi)氣道，解除阻塞的同時(shí)壓迫止血，以避免進(jìn)一步切除病灶時(shí)大出血的發(fā)生。

4.

支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療：支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療是相對(duì)比較安全的腔內(nèi)介入治療方法，有時(shí)也會(huì)造成狹窄段及其周?chē)鷼獾赖乃毫眩瑩p傷嚴(yán)重時(shí)可造成致命性大出血，操作時(shí)應(yīng)注意防范。發(fā)生支氣管鏡操作相關(guān)大出血搶救措施1、迅速提高吸入氧濃度，盡可能保證重要臟器的氧供；建立靜脈通道，以便止血藥及搶救藥物的使用；

2.

保持氣道的通暢及開(kāi)放：支氣管鏡盡量保持在氣道中，充分吸引血液，減少血液潴留。對(duì)于未建立人工氣道的患者，應(yīng)在保持氣道開(kāi)放的同時(shí)，及時(shí)評(píng)估氣道，如有需要，立即建立人工氣道（最簡(jiǎn)單迅速的方法是在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。所選氣管導(dǎo)管最好是

7.5號(hào)的加長(zhǎng)氣管導(dǎo)管，必要時(shí)可輔以人工通氣，以保證組織的供氧）。

3.

立即將體位調(diào)整至患側(cè)臥位：一旦發(fā)生大出血，患者氣道內(nèi)的積血常會(huì)溢入健側(cè)氣道和肺內(nèi)，嚴(yán)重影響肺的通換氣功能?；颊呷』紓?cè)臥位后，可有效防止患側(cè)肺內(nèi)的積血溢入健側(cè)肺，同時(shí)亦可使已經(jīng)殘留于健側(cè)肺內(nèi)的積血通過(guò)咳嗽排出體外，這對(duì)于改善患者的通換氣效率，有效提升血氧飽和度有極其重要的意義。

4.

緊急止血治療：

局部止血：包括局部止血藥物灌注和機(jī)械性壓迫止血。

（1）局部止血藥物灌注：對(duì)鏡下可見(jiàn)的出血區(qū)域用冰生理鹽水及1：10000的腎上腺素生理鹽水局部灌注，與此同時(shí)，還可采用200U的凝血酶溶液對(duì)出血區(qū)域進(jìn)行灌注。對(duì)于支氣管鏡操作相關(guān)大出血來(lái)說(shuō)，盡管局部止血藥物的灌注療效有限，但這一方法可在一定程度上減緩出血?jiǎng)蓊^，為其他止血方法的應(yīng)用提供可能。

（2）出血部位的機(jī)械性壓迫止血：常采用支氣管鏡插入部末端填塞止血葉段支氣管。凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫止血的方法主要適用于在硬質(zhì)支氣管鏡下的操作。而對(duì)于可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機(jī)械性壓迫止血方法是采用腔內(nèi)球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過(guò)高，一般為1~2個(gè)大氣壓。需要特別說(shuō)明的是，對(duì)于可視病損區(qū)域來(lái)說(shuō)是機(jī)械性壓迫止血，而對(duì)非可視的遠(yuǎn)端氣道出血而言，該方法實(shí)際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。

全身藥物止血：

（1）垂體后葉素：往往是最有效的止血藥物，一般靜脈注射后3~5min即可起效。

用法：垂體后葉素6~12U用5%的葡萄糖注射液20mL稀釋后緩慢靜脈注射，約15min注射完畢，之后以垂體后葉素12~18U加入5%葡萄糖溶液250~500mL稀釋后緩慢靜脈滴注維持。合并有冠心病、未控制的高血壓、肺心病、心力衰竭及孕婦等慎用。

（2）促凝劑：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的雙重作用，能縮短出血時(shí)間，減少出血量，靜脈和局部均可使用。

用法：1~2kU靜脈注射，5~10min起效，必要時(shí)可重復(fù)注射。其他促凝藥物包括環(huán)甲氨酸、酚磺乙胺等，因起效較慢且止血效果相對(duì)較弱，一般僅與其他藥物配合使用。

（3）其他藥物：酚妥拉明是短效的非選擇性α－受體阻滯劑，可直接舒張血管平滑肌，降低體循環(huán)及肺循環(huán)的壓力，可用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者。

用法：10~20mg加入5%葡萄糖溶液500mL中,緩慢靜脈滴注。

5.

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchialarteryembolization，BAE)：對(duì)于支氣管循環(huán)系統(tǒng)來(lái)源的大出血，BAE是最有效的非手術(shù)治療方法。以下情況中可以選擇BAE治療：

(1)其他治療方法無(wú)效或無(wú)法實(shí)施的大出血,可施行緊急BAE止血；(2)反復(fù)間斷咯血；(3)對(duì)于需要外科手術(shù)治療的大出血患者,在情況允許的條件下,可先行BAE暫時(shí)止血,為手術(shù)爭(zhēng)取寶貴的準(zhǔn)備時(shí)間，從而變急診手術(shù)為擇期手術(shù),以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

非支氣管動(dòng)脈來(lái)源的出血采用BAE治療往往無(wú)效。

6.

外科手術(shù)治療：對(duì)于支氣管鏡操作而引起的相關(guān)大出血，絕大多數(shù)情況下均存在有大小不等的支