腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治課件

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011版）腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治主要內(nèi)容臨床分期重癥早期識(shí)別臨床不同時(shí)期治療要點(diǎn)治療措施臨床處置流程圖腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治臨床分期（共分為五期）第一期（手足口出疹期）發(fā)熱皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）上感樣癥狀：可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，皰疹性咽峽炎個(gè)別病例可無皮疹腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治臨床分期（共五期）第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)（腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征），屬于重型意識(shí)改變：煩躁、精神差、嗜睡顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等特征性表現(xiàn)：易驚、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力；CSF檢查為無菌性腦膜炎影像學(xué)檢查：頭顱CT無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI可發(fā)現(xiàn)異常。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治臨床分期（共五期）第三期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，屬于危重型心率、呼吸增快休克表現(xiàn)（高排高阻型休克）：出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，輔助檢查：外周血白細(xì)胞（WBC）升高，血糖升高，UCG檢查心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治第四期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主，屬于危重型，病死率高神經(jīng)源性肺水腫，循環(huán)功能衰竭表現(xiàn)：心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。嚴(yán)重腦功能衰竭：出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等

臨床分期（共五期）腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治第五期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。臨床分期（共五期）腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治重癥早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）>39℃，常規(guī)退熱效不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。重癥早期識(shí)別腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治觀察關(guān)鍵：精神狀態(tài)有無肢體抖動(dòng)、易驚皮膚溫度呼吸、心率、血壓等重癥早期識(shí)別腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療要點(diǎn)臨床分期治療要點(diǎn)第一期重癥早期識(shí)別，對(duì)癥治療第二期降低顱內(nèi)高壓：甘露醇，控制入量：酌情應(yīng)用丙種球蛋白（高熱、脊髓受累表現(xiàn)等病例）；密切觀察第三期應(yīng)用血管活性藥物；氧療和呼吸支持；酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第四期及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣；休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等第五期支持療法；康復(fù)治療；機(jī)械通氣等腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（一）一般治療。注意隔離；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；退熱：藥物及物理降溫；抗驚厥：驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（二）液體療法：第二期及第三期：適當(dāng)控制液體入量：給予生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第四期：在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液。仍不能糾正者可采用膠體液；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h；2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施；3.人血白蛋白：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。治療措施（三）脫水藥物應(yīng)用腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治

第3期：高排高阻，一般以使用擴(kuò)血管藥物為主米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般不超過72小時(shí)；酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），逐漸調(diào)整至合適劑量。

治療措施（四）血管活性藥物使用腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（四）血管活性藥物使用第4期：治療同第3期，當(dāng)血壓下降時(shí)，停用血管擴(kuò)張劑，使用正性肌力及升壓藥物多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等；左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。第二期不主張使用，第三期應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）；第四期使用IVIG的療效有限

按照1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用

。

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（七）抗病毒藥物應(yīng)用利巴韋林:10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天;

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施：（八）機(jī)械通氣應(yīng)用

機(jī)械通氣時(shí)機(jī)：機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。機(jī)械通氣模式：壓力控制通氣/高頻振蕩通氣

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié):目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血;呼吸機(jī)參數(shù)：有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：FiO2：60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O；僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。

治療措施：（八）機(jī)械通氣應(yīng)用

腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施:（八）機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷；腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施：呼吸機(jī)治療撤機(jī)指征。（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；（3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治治療措施（九）體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）應(yīng)用腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治EV71感染臨床處置流程圖腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治1.發(fā)熱2.手、足、口、臀等部位出疹

3.皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累期門診治療1．觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2．對(duì)癥治療（物理或藥物降溫等）3．告知家長(zhǎng)觀察要點(diǎn)4．病情變化隨診住院治療主要輔助檢查：1.血常規(guī)、血糖2.腦脊液檢查3.胸部X線檢查4.超聲心動(dòng)圖（有條件）5.腦脊髓CT或MRI檢查（有條件）主要治療：1.對(duì)癥支持治療2.脫水降顱壓3.必要時(shí)吸氧4．部分患兒需丙種球蛋白治療監(jiān)護(hù)：生命體征手足口出疹期1.精神差、嗜睡、易驚、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.腦脊液為無菌性腦膜炎改變恢復(fù)期腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期ICU治療主要輔助檢查：1.血常規(guī)、血糖、血生化2.腦脊液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.超聲心動(dòng)圖（有條件）6.腦脊髓CT或核MRI（有條件）主要治療：1.氧療/呼吸支持2.適量補(bǔ)液3.脫水降顱壓4.應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴酚丁胺等5.酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素監(jiān)護(hù)：1.密切注意生命體征2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）心動(dòng)過速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋