2025年度割雙眼皮術(shù)前全面評估及知情同意協(xié)議書

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度割雙眼皮術(shù)前全面評估及知情同意協(xié)議書甲方（患者）：甲方名稱：______甲方地址：______甲方聯(lián)系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方名稱：______乙方地址：______乙方聯(lián)系方式：______法定代表人（如有）：______一、術(shù)前全面評估1.評估內(nèi)容1.1詢問病史，了解甲方的健康狀況和手術(shù)史。1.2進(jìn)行體格檢查，評估甲方的眼部結(jié)構(gòu)和功能。1.3進(jìn)行必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查。2.評估結(jié)果乙方將根據(jù)評估結(jié)果，向甲方提供是否適合進(jìn)行割雙眼皮手術(shù)的專業(yè)意見。二、知情同意1.知情內(nèi)容乙方將向甲方詳細(xì)說明割雙眼皮手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方法、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險和并發(fā)癥等。2.簽署協(xié)議甲方在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，應(yīng)在乙方提供的知情同意書上簽字，表示同意進(jìn)行手術(shù)。三、手術(shù)安排1.手術(shù)時間乙方將在評估完成后，根據(jù)甲方的具體情況和醫(yī)院安排，確定手術(shù)時間。2.手術(shù)地點手術(shù)將在乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。四、術(shù)后護(hù)理1.護(hù)理措施乙方將為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括術(shù)后休息、用藥、飲食、活動等。2.隨訪乙方將在術(shù)后一定時間內(nèi)對甲方進(jìn)行隨訪，了解手術(shù)效果和恢復(fù)情況。五、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評估，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不符合要求，有權(quán)要求乙方改正或提供相應(yīng)服務(wù)。有權(quán)根據(jù)自身健康狀況和手術(shù)效果，向乙方提出合理的意見和建議。義務(wù)：按照協(xié)議約定參加術(shù)前評估，并按照醫(yī)生的建議進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。按照約定的時間參加手術(shù)，并遵守術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：在按照協(xié)議約定提供服務(wù)后，有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。如因甲方原因?qū)е率中g(shù)推遲或其他損失，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。義務(wù)：按照協(xié)議約定提供全面、專業(yè)的術(shù)前評估和手術(shù)服務(wù)。對甲方的個人信息和健康狀況保密，不得泄露給第三方。六、術(shù)前評估1.評估內(nèi)容1.1詢問病史，了解甲方的健康狀況和手術(shù)史。1.2進(jìn)行體格檢查，評估甲方的眼部結(jié)構(gòu)和功能。1.3進(jìn)行必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查。2.評估結(jié)果乙方將根據(jù)評估結(jié)果，向甲方提供是否適合進(jìn)行割雙眼皮手術(shù)的專業(yè)意見。七、手術(shù)安排與執(zhí)行1.手術(shù)時間乙方將在評估完成后，根據(jù)甲方的具體情況和醫(yī)院安排，確定手術(shù)時間。2.手術(shù)執(zhí)行手術(shù)將在乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行。八、術(shù)后護(hù)理與隨訪1.護(hù)理措施乙方將為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括術(shù)后休息、用藥、飲食、活動等。2.隨訪乙方將在術(shù)后一定時間內(nèi)對甲方進(jìn)行隨訪，了解手術(shù)效果和恢復(fù)情況。九、術(shù)前評估的變更與解除1.變更本協(xié)議的任何變更需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，具有與本協(xié)議同等的法律效力。2.解除除本協(xié)議約定的解除條件外，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若一方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十、不可抗力1.定義本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水等）、戰(zhàn)爭、政府行為（如政策調(diào)整、禁令等）等。2.責(zé)任免除在不可抗力事件發(fā)生期間，雙方應(yīng)互相通知，并提供相關(guān)證明文件。因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議義務(wù)的一方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)盡力采取措施減少損失。如果不可抗力事件持續(xù)超過______天（具體時長），雙方應(yīng)協(xié)商解決協(xié)議的履行問題，如變更協(xié)議內(nèi)容或解除協(xié)議等。十一、爭議解決1.協(xié)商本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.訴訟若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交協(xié)議簽訂地的人民法院進(jìn)行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方個人信息、健康狀況以及其他機(jī)密信息（包括但不限于手術(shù)方案、術(shù)后恢復(fù)情況等）予以保密。2.保密期限保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議履行完畢后______年（具體時長）止。十三、協(xié)議生效與有效期1.生效本協(xié)議自雙方代表簽字（或蓋章）之日起生效。2.有效期本協(xié)議有效期自生效之日起至雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。甲方代表（簽字）：______簽署日期：______