放射治療技術40課件

放射治療技術第一章

總論一、總論腫瘤的定義腫瘤是一種常見病、多發(fā)病，惡性腫瘤是危害人類健康最嚴重的疾病。腫瘤是機體中成熟的或在發(fā)展中的正常細胞，在有關因素的作用下，呈現過度增生或異常分化而形成的新生物。我們應從以下幾點來認識腫瘤。1、腫瘤是由正常細胞在多種致瘤因素的長期作用下轉變而來的。

2、腫瘤是失去機體控制、過度生長的細胞群體。

3、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機體的免疫系統的功能密切相關。一、總論惡性腫瘤的現狀一、總論病理分期對惡性腫瘤的分期有助于合理制定治療方案，正確的評價療效和判斷治療預后。國際抗癌聯盟提出的TNM分期法是目前廣泛采用的分期方法。在TNM分期系統中，T指原發(fā)腫瘤，N為淋巴結，M為遠處轉移。檢查方法腫瘤標記物

基因檢測

影像學檢查

內鏡檢查病理學檢查一、總論治療方法手術治療：根治性手術、姑息性手術、診斷性手術、預防性手術、轉移灶的手術化學治療：用可以殺死癌細胞的藥物治療癌癥。

放射治療：使用輻射線殺死癌細胞，縮小腫瘤。

靶向治療：與化療一樣可以有效治療癌癥，但是副作用減少許多。

免疫療法：是利用人體內的免疫機制來對抗腫瘤細胞。PD-1、CAR-T。

中醫(yī)中藥治療：配合手術、放化療可以減輕放化療的毒副作用，促進患者恢復，增強對放化療的耐受力?；蛑委煛确置谥委?、高溫治療、激光治療、冷凍治療一、總論放射治療技術理論基礎是腫瘤學和放射學交叉結合而產生的一門臨床學科。以放射物理學和放射生物學知識為基礎。研究對象主要是惡性腫瘤（偶爾良性疾?。?。關注重點在于臨床的實踐和操作技巧。根本目的是最大限度地消滅腫瘤，同時最大限度地保護正常組織和器官的結構與功能，努力提高患者的長期生存率和改善其生存質量。一、總論學科的形成對射線性質認識不足、過量照射、缺乏防護，導致放射損傷。生物學家和醫(yī)學家對其深入研究，催生了放射生物學。如何使放療設備發(fā)揮更好的作用，如何提高治療增益比，直接催生了放射物理學。研究腫瘤的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，殺滅腫瘤的同時如何保護正常組織，催生了臨床放射腫瘤學。隨著技術的發(fā)展，分工不斷細化，在計劃的制定和實施過程都要放射治療師來參與，由此催生了放射治療技術學。一、總論放療科室由臨床醫(yī)生、物理師、生物學家、放射治療師組成的團隊既分工又合作完成患者的放射治療過程放療技師與放射腫瘤醫(yī)生、物理師一起對腫瘤患者設計合理的放射治療方案并實施精確的放射治療。一般包括對患者的體位固定、模擬定位、治療計劃的驗證和治療實施、以及對患者的宣傳教育及心理干預。一、總論放射治療流程治療方案的制定→體位固定→掃描定位→靶區(qū)和危及器官勾畫→計劃設計、評估、確認→劑量及體位驗證→治療實施→計劃修正→再次評估→再次驗證→治療實施→治療結束→療效評估→定期隨診復查。不同醫(yī)院的流程有微小的差異。整個放療過程主要由放射腫瘤醫(yī)生、放射物理師（劑量師）、放射治療師來完成，形成了一個既分工又合作的系統工程。醫(yī)生起主導作用，物理師起保證作用，治療師起落實執(zhí)行和質量把關作用。一、總論放射物理學的形成與發(fā)展1895年倫琴發(fā)現了X線1896年貝克勒爾發(fā)現了Becquerel射線1898年居里夫人又發(fā)現了放射性元素鐳并首次提出“放射性”的概念。隨后Coohdge（庫奇）規(guī)范了放射線劑量的測量方法，并制訂出了照射劑量的單位倫琴1920年研制出龐大的200kV級X射線治療機。1924年Failla首次倡導含有氡氣的金屬離子永久性置入腫瘤組織內，開始了正規(guī)的近距離治療一、總論放射物理學的形成與發(fā)展1934年JoliotCurie（喬里奧·居里）發(fā)明了人工放射性核素，并促成了遠距離鈷60治療機的大批問世。1951年世界上第一臺醫(yī)用電子感應加速器投入使用。20世紀60年代出現了醫(yī)用電子直線加速器，隨著計算機技術的發(fā)展，放射治療計劃進入三維放射治療計劃系統。20世紀50年代初期日本的Takahashi提出了適形（conformal）放射治療的概念，并在1965年提出了用多葉準直器的方法實現適行放射治療，即當時所謂的“原體照射”。三維適形放射治療技術逐漸發(fā)展完善。一、總論放射物理學的形成與發(fā)展20世紀90年代末到目前，在CT模擬定位的三維圖像和計算機計算能力極大提高的基礎上，實現調強適形放射治療技術和影像引導放射治療技術。1932年發(fā)現中子，1938年使用中子治療了第一例患者。1946年Wilson（威爾遜）提出了質子束的醫(yī)學應用，1954年進行了第一例用質子進行治療，1990年世界上第一臺安裝在醫(yī)院內的專為患者用的質子放射治療系統產生。放射物理學是隨著放射線和天然放射性元素的發(fā)現和應用而產生的，而以治療人類疾病為目的的臨床放射物理學則是放射物理學的一個重要分支。一、總論放射生物學的形成與發(fā)展1906年Tibndeau（提卜多）基于照射大鼠睪丸的效應實驗，提出了一條基本的放射生物學法則：有絲分裂旺盛，形態(tài)上分化級別越低越敏感。20世紀40年代后期系統的開展了放射生物學研究，1953年英國Gray發(fā)現了放射中氧效應的問題，闡明了乏氧環(huán)境的存在具有增加細胞放射抗拒能力的作用。不久之后，Adams（亞當斯）提出了著名的“親電子理論”，促進增敏劑跟防護劑的研究。1955年闡明了供血和供氧條件對腫瘤生物學行為的影響，實體瘤中存在乏氧細胞，可能是放療失敗的原因。一、總論放射生物學的形成與發(fā)展1956年發(fā)現了細胞殺滅比例與放射線劑量之間的函數關系——細胞生存曲線。20世紀70年代，Withers（威瑟斯）提出“4R”概念。放射損傷的再修復、腫瘤細胞的再增殖、乏氧細胞的再氧化、細胞周期的再分布。1974年Adams等報告甲硝唑和米索硝唑可以作為放射增敏劑，能提高臨床放射治療的療效。20世紀80年代，致力于研究細胞內存在放射敏感性，隨后進入了分子生物學時代，出現腫瘤基因靶向治療成為新的研究方向。一、總論臨床腫瘤放射治療學的形成與發(fā)展1896年1月29日是記載最早的放射治療。1899年第一例純采用放射治療治愈一名有鼻根部基底細胞癌的患者。1922年報告放射線治愈晚期喉癌的病例，肯定了放射治療惡性腫瘤的臨床療效1932年由Coutard奠定了每天照射一次，每周照射5天的分割放射基礎至今仍被認為是外照射劑量分割的經典模式。1951年加拿大生產了世界上第一臺遠距離鈷60治療機，開始了深部腫瘤的遠距離放療。一、總論臨床腫瘤放射治療學的形成與發(fā)展1968年Leksell和他的助手Larsson研制成功了世界首臺顱腦γ刀；1985年發(fā)明了顱腦X刀；1996年瑞典的Karolinska醫(yī)院研制成功了世界首臺體部X刀；創(chuàng)立了立體定向放射治療的新技術體系。隨后調強適形放射治療技術和影像引導放射治療技術不斷發(fā)展起來。腫瘤放射治療已經從二維時代進入到了三維時代，從粗糙的常規(guī)照射進入到了精準放療時代。腫瘤患者存在個體化差異，需要根據患者的具體情況采用合適的放療設備并制訂最佳的治療方案（例如腫瘤治療方案方面的研究，研究腫瘤的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律等）。一、總論放射治療在腫瘤治療中地位放射治療是一門涉及使用復雜放射治療設備進行腫瘤疾病治療的學科，其基礎涉及放射物理學、放射生物學、醫(yī)學影像學、臨床腫瘤學和醫(yī)學倫理學等基本知識，是臨床治療惡性腫瘤的三大主要手段之一（手術、化療和放射治療）。大約有50％～70％的惡性腫瘤病人需要接受放射治療。根據治療目的不同，放療可分為根治性治療、輔助性治療、姑息性治療。一、總論放射治療在局部治療中的重要性根治性治療，指腫瘤通過單純放射治療就可以治愈。輔助性或聯合治療，常需要與別的治療方法相結合，例如與外科治療或化療相結合提高腫瘤治療的療效。姑息性治療，治愈希望不大，僅通過放射治療有效地緩解由腫瘤引起的癥狀，改善患者生存質量。常見腫瘤放射治療的效果一、總論放射治療與手術治療的聯合應用

1.術前放射治療優(yōu)點是可以縮小腫瘤體積，提高手術切除率，降低腫瘤的分期，減少手術中腫瘤細胞播散的可能性。缺點是常常影響其組織病理學診斷，部分已經有遠處轉移的患者，不能從術前放療中得到受益。術前放療價值較為肯定的是局部晚期頭頸部腫瘤、直腸癌、食管癌、肺癌等。一、總論放射治療與手術治療的聯合應用

2.術中放射治療指手術切除腫瘤后，對瘤床或殘留病灶直接進行電子線的一次性照射。缺點：術中照射是單次大劑量，放射生物學效應對晚反應組織不利，常需要與術后外照射配合應用。術中放療在胃癌、胰腺癌等腫瘤的治療中開展較多。一、總論放射治療與手術治療的聯合應用

3.術后放射治療根據手術后組織學檢查的結果有選擇性地進行。優(yōu)點是可以降低其局部復發(fā)率。缺點是并不減少術中腫瘤的種植，而且手術打亂了正常組織的血液供應，導致照射區(qū)域內腫瘤組織的放射敏感性降低。在頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、直腸癌、軟組織肉瘤應用較多。一、總論放射治療與化學治療的聯合應用誘導化療：目的是使腫瘤縮小，從而使照射野縮小，更好地保護正常組織，提高局部的照射劑量，有利于局部控制。同步放化療：目的是提高療效，如局部晚期不能手術切除的非小細胞肺癌。但是同步放化療治療的副作用較大，應嚴格掌握其適應證。序貫放化療：即先放療后化療，或先化療后放療，而后再進行化療，目的是提高患者的耐受性，但總的治療時間可能會延長。一、總論放射治療與熱療的聯合應用其他聯合治療手段靶向治療、免疫治療一、總論放射治療技術發(fā)展的趨勢精確化：精確放射治療技術主要包括：立體定向放射治療技術（SRT）、三維適形放射治療技術（3DCRT）、調強適形放射治療技術（IMRT），圖像引導放療技術（IGRT）四個方面。三維適形放射治療技術（3DCRT）：利用多葉光柵或適形擋鉛技術、將照射野的形狀由普通放療的方形或矩形調整為腫瘤的形狀。使照射的高劑量區(qū)在人體內的三維立體空間上與腫瘤的實際形狀相一致。提高了腫瘤的照射劑量，保護了腫瘤周圍的正常組織，降低放射性并發(fā)癥，提高腫瘤的控制率。一、總論放射治療技術發(fā)展的趨勢調強適形放射治療技術（IMRT）：通過改變靶區(qū)內的射線強度，使靶區(qū)內的任何一點都能得到理想均勻的劑量同時將要害器官所受劑量限制在可耐受范圍內，使緊鄰靶區(qū)的正常組織受量降到最低。立體定向放射治療技術（SRT）：以精確的立體定位和聚焦方法對病變靶

區(qū)進行照射，于單次短時間或多次較長時間內給予腫瘤超常規(guī)的致死劑

量的照射，達到毀損瘤區(qū)細胞的目的。圖像引導放療技術（IGRT）：對腫瘤及正常器官進行實時監(jiān)控，并根據器官位置的變化調整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。一、總論放射治療技術發(fā)展的趨勢靶向化：高LET射線Bragg峰的應用（質子、中子），放射性核素靶向放射治療（硼中子捕獲治療），腫瘤靶區(qū)確定的優(yōu)化。個體化：不同病理類型的腫瘤具有不同的放射敏感性，遺傳學和基因組學的發(fā)展將改變臨床醫(yī)師用藥和放射治療的模式。掌握腫瘤的適應癥。聯合治療模式臨床化：手術、放療和化療作為單一手段治療腫瘤的時代已經一去不復返，腫瘤的多學科聯合治療成為臨床治療的一個常態(tài)。本章小結總論精確化3DCRTSBRTIMRTIGRT靶向化高LET射線Bragg峰的應用腫瘤靶區(qū)確定的優(yōu)化放射性核素靶向放射治療的應用個體化聯合治療模式臨床化形成發(fā)展形成發(fā)展形成發(fā)展放射治療在局部治療中的作用常見腫瘤放射治療的效果根治性治療姑息性治療輔助性或聯合治療與手術治療聯合應用與熱療聯合應用與化學治療聯合應用放射物理學放射生物學放射治療學放射治療技術的研究范疇放射治療在腫瘤綜合治療中的作用放射治療技術發(fā)展的趨勢放射治療在腫瘤治療中的地位本章小結放射治療技術的定義：放射治療技術是以放射物理學和放射生物學知識為基礎，借助于放射線的電離輻射作用進行研究和探討對惡性腫瘤（偶爾用于良性疾?。┻M行治療的一門學科，是腫瘤學與放射學交叉結合而產生的一門臨床學科，其關注的重點在于臨床的實踐和操作技巧。其根本目的就是最大限度地消滅腫瘤，同時最大限度地保護正常組織和器官的結構與功能，努力提高患者的長期生存率和改善其生存質量。放射治療技術研究的范疇包括：放射物理學，放射生物學，臨床腫瘤放射治療學。1895年倫琴發(fā)現了X線。本章小結腫瘤放射治療涉及到的基礎知識：放射物理學、放射生物學、醫(yī)學影像學、臨床腫瘤學和醫(yī)學倫理學等。放射生物學的“4R”概念是：放射損傷的再修復、腫瘤細胞的再增殖、乏氧細胞的再氧化和細胞周期的再分布。臨床治療惡性腫瘤的三大主要手段：手術、化療、放射治療。精確放療時代主要是指：放療設備的精確運轉、患者體位的精確固定、體內吸收劑量的精確計算，腫瘤靶區(qū)精確的勾畫。放射治療有三個方面的作用：根治性治療、輔助性治療、姑息性治療。本章小結精確放射治療技術主要包括：立體定向放射治療技術（SBRT）、三維適形放射治療技術（IMRT）、適形調強放射治療技術（3DCRT），圖像引導放療技術（IGRT）四個方面。放射治療與手術治療的聯合應用主要有：術前放射治療、術中放射治療、術后放射治療。放射治療與化學治療的聯合應用主要有：誘導化療、同步放化療、序貫放化療。放射治療技術發(fā)展的趨勢：精確化、靶向化、個體化、聯合治療模式臨床化。一、總論放射治療適應癥頭頸部腫瘤：鼻咽癌、鼻腔NK/T淋巴瘤以放射治療為主；早期喉癌首選放療；早期口腔癌手術和放療療效相似；上頜竇癌主要采用術前放療+手術模式。一、總論放射治療適應癥呼吸系統腫瘤：局部晚期不可手術切除非小細胞肺癌：放、化療綜合治療局限期小細胞肺癌：放、化療綜合治療晚期